明立功,明立德,明新文,明立山,明朝戈
(1.河南省滑縣新區(qū)醫(yī)院 骨傷科,河南 滑縣 456000;2.河南省滑縣骨科醫(yī)院,河南 滑縣 456485)
目前單純股骨干骨折或髕骨骨折均為常見骨折,其治療也比較規(guī)范。但股骨干骨折合并同側(cè)髕骨骨折臨床上的處理措施多種多樣[1-4]。1998年12月-2015年1月,筆者采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折28例,取得良好治療效果,現(xiàn)報道如下。
本組28例,男26例,女2例;年齡20~56歲,平均34歲。左側(cè)10例,右側(cè)18例。受傷機制:摩托車禍傷25例(其中駕駛員8例,乘坐員17例),墜落傷3例。股骨干骨折按照AO分型:A1型5例,A2型4例,A3型5例;B1型7例,B2型5例,B3型2例。髕骨骨折均為粉碎性骨折。開放性損傷3例,閉合性損傷25例。合并傷:同側(cè)脛骨上段骨折1例,對側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折3例,同側(cè)尺橈骨骨折2例,同側(cè)掌骨骨折2例,腦震蕩4例。其中4例髕骨骨折入院時漏診,延遲診斷時間2~7 d,3例在攝X線片時未包括膝關(guān)節(jié),另1例在攝X線片時因體位關(guān)系,醫(yī)生閱片時只看到膝關(guān)節(jié)正位。傷后24 h內(nèi)手術(shù)4例,1周內(nèi)手術(shù)21例,2周內(nèi)手術(shù)3例。
硬膜外或全身麻醉,取仰臥位,膝下墊長枕維持屈膝45°~55°位。通過髕前正中標準的切口長約10 cm,將皮膚及皮下組織向兩側(cè)剝開,顯露髕骨前面的全貌、股四頭肌和髕腱。根據(jù)髕骨移位情況采用不同的入路,髕骨骨折移位嚴重(術(shù)前評估術(shù)中能準確復(fù)位)者采用經(jīng)髕骨入路,本組15例。術(shù)中將髕骨上極和下極牽開,盡可能保留相連的骨折塊,以免加重髕骨的粉碎程度,直視下清晰暴露股骨髁間窩及后交叉韌帶起點,于后交叉韌帶起點前方5 mm為進針點,骨錐開孔、擴髓,選用比擴髓器小1 mm的髓內(nèi)釘連接手柄逆行插入,在C型臂X線機透視下將骨折復(fù)位滿意后,使髓內(nèi)釘進入骨折近端,并超過骨折線8 cm以上。用瞄準器分別鎖定遠、近端鎖釘各2枚螺釘。釘尾埋入關(guān)節(jié)軟骨下1~5 mm。對于髕骨骨折的處理,用大的巾鉗或髕骨鉗將骨折塊解剖復(fù)位,然后常規(guī)采用傳統(tǒng)的鋼絲或克氏針張力帶內(nèi)固定,仔細地用間斷縫合的方法修復(fù)關(guān)節(jié)囊、髕前筋膜及伸膝裝置。髕骨骨折移位不嚴重(術(shù)前評估術(shù)中不能準確復(fù)位)者則采用髕腱旁入路,本組13例。術(shù)中不打開髕骨,首先給予髕骨張力帶固定,股骨干采用髁上釘于髕韌帶旁進入,在C型臂X線機透視下進行復(fù)位固定。
術(shù)后常規(guī)留置負壓引流管,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染治療3~5 d;拔引流管后取引流液常規(guī)行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗,以指導(dǎo)抗生素應(yīng)用。術(shù)后即開始行肌肉收縮練習,2~3 d后開始在CPM機輔助下每日行30 min的被動活動。根據(jù)X線片復(fù)查骨折愈合情況,于術(shù)后4~6周可適當負重,術(shù)后12~16周開始部分或完全負重。并定期指導(dǎo)患者行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉,防止關(guān)節(jié)僵直。
本組病例均得到隨訪,隨訪時間10~64個月,平均16個月。骨折愈合時間3~7個月,平均4.5個月。28例全部愈合,無感染、畸形愈合和斷釘?shù)炔l(fā)癥。其中6例由于術(shù)后未進行行之有效的功能鍛煉,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲<90°,術(shù)后兩年骨性愈合后取出內(nèi)固定物,進行膝關(guān)節(jié)松解術(shù),術(shù)后加強膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,隨訪3個月后膝關(guān)節(jié)屈曲達110°。療效評價采用Kolment評定標準,其中優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>120°,無疼痛,無畸形,下肢短縮<1 cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直,屈曲>90°,無或偶有輕微疼痛,無畸形,下肢短縮<2 cm;可:膝關(guān)節(jié)活動范圍伸<90°,屈曲>60°,常有輕痛,畸形<10°,下肢縮短<3 cm;差:膝關(guān)節(jié)伸>10°,屈曲<60°,有持續(xù)重度痛,畸形>10°,下肢縮短>3 cm。本組優(yōu)15例,良9例,可4例,優(yōu)良率85.7%。
典型病例:患者 男,32歲,左股骨干中下段粉碎性骨折合并左髕骨嚴重粉碎性骨折入院。術(shù)后骨折均愈合,傷口無感染,無神經(jīng)損傷。左膝關(guān)節(jié)可完全伸直,屈曲130°,患者已恢復(fù)原來工作(圖1-4)。
圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片
圖2 術(shù)后骨折愈合X線片
圖3,4 術(shù)后隨訪左膝關(guān)節(jié)功能及外觀
本組病例均為車禍傷,患者多為膝部著地,力的傳導(dǎo)自膝部向上。正常的股骨本身有一個向前彎的弧度[5]。由于高速高能量損傷加之膝部著地必然導(dǎo)致股骨中段及其上、下骨折,且多為粉碎性,因損傷能量大易發(fā)生移位、成角。由于膝關(guān)節(jié)前方直接著地且能量大,髕骨骨折大多為粉碎性。本組臨床資料顯示,本病均為青壯年,以男性為主,占93%;均為高能量傷,以摩托車損傷居多,占89%;其中摩托車駕駛員酗酒20例,占80%,且駕乘摩托車致傷較其他傷更嚴重,合并傷亦多,與王靜成等[1]報道一致。
對于股骨干骨折,由于其臨床表現(xiàn)明顯,一般均能及時作出診斷。本組病例中無一例誤診、漏診。但對髕骨骨折因患者主訴及癥狀多集中在股骨干,同時髕骨骨折多為閉合性,故極易漏診,本組漏診4例,占14%。結(jié)合文獻及本組病例分析漏診原因主要有以下幾個方面:⑴患者為多發(fā)傷,醫(yī)生可能因著重搶救患者生命而降低對四肢損傷的注意力;⑵股骨干骨折癥狀嚴重、體征明顯,使臨床醫(yī)生忽略檢查膝關(guān)節(jié);⑶髕骨骨折的癥狀體征易被股骨干骨折癥狀體征掩蓋;⑷臨床醫(yī)生對該損傷認識不足,臨床檢查不全面、不仔細;⑸初診時股骨X線片未常規(guī)包括膝關(guān)節(jié),或患者股骨干骨折后畸形明顯難以配合擺體位,未能攝取膝關(guān)節(jié)側(cè)位或不能攝取軸位X線片,正位片又被股骨掩蓋。因此,為避免膝關(guān)節(jié)損傷漏診,應(yīng)注意:⑴重視受傷過程,全面查體。對每一個高能量損傷的患者,若發(fā)現(xiàn)有股骨干骨折,應(yīng)警惕是否有髖、膝關(guān)節(jié)的損傷。并進行相應(yīng)的輔助檢查,而不是滿足于已有的X線片提供的股骨干骨折的診斷;⑵高度重視膝關(guān)節(jié)積液,血性積液和積血表明合并有膝關(guān)節(jié)損傷;⑶股骨干骨折攝X線片時應(yīng)包括股骨全長并常規(guī)包括同側(cè)膝、髖關(guān)節(jié),閱片時應(yīng)仔細;⑷若懷疑有髕骨骨折而X線片又難以顯示時,應(yīng)從多角度投照,必要時行CT檢查;⑸對股骨干骨折已行內(nèi)固定的患者病情平穩(wěn)后仍訴有膝部癥狀的應(yīng)積極作相應(yīng)的輔助檢查,發(fā)現(xiàn)問題并及早處理。
由于髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,需要解剖復(fù)位和早期膝關(guān)節(jié)活動,而股骨干骨折目前多需手術(shù)治療。從生物力學方面為骨折部位提供更堅固的固定,為膝關(guān)節(jié)早期功能活動提供保證與可能。與其他內(nèi)固定相比,采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折具有獨特優(yōu)勢:⑴對股骨中下段骨折,尤其是粉碎性骨折,其穩(wěn)定性較順行交鎖髓內(nèi)釘及鋼板更好,更能減少骨不連的發(fā)生。本組28例屬此種情況;⑵同側(cè)股骨和髕骨骨折可于同一麻醉、同一切口、同一體位下進行治療,減少創(chuàng)傷、簡化操作、固定牢固,可作為股骨干中下段骨折合并髕骨骨折的首選治療。本組1例合并有同側(cè)脛骨骨折的患者,在同一切口內(nèi)進行脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定,同樣取得滿意的療效。另外骨折愈合后內(nèi)固定物取出時只需于進針、鎖釘位置行小切口,利用相關(guān)器械微創(chuàng)條件下可順利取出內(nèi)固定物,對膝關(guān)節(jié)伸屈裝置幾乎無影響;⑶對伴有膝關(guān)節(jié)其他損傷的患者,可同時處理;⑷該方法更符合股骨的生物力學特點,且不破壞骨折端附近的血運,被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)[7]??捎行У乜刂乒钦圻h端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位,有助于股骨軸線的恢復(fù)和維持,為膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了可靠的保證。同時逆行交鎖髓內(nèi)釘固定不影響骨折局部軟組織,可減少股四頭肌粘連,有利于骨折的愈合及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。本組患者合并髕骨骨折的類型均為粉碎性,對于嚴重的髕骨粉碎性骨折,我們不再對髕骨進行打開,只是修復(fù)髕前筋膜,采用鋼絲環(huán)形結(jié)合“8”字或克氏針張力帶固定,這樣更有利于髕骨的復(fù)位,避免進一步創(chuàng)傷。對于較輕的髕骨骨折則采用經(jīng)髕骨入路,術(shù)中無疑有增加髕骨粉碎的程度,也影響了復(fù)位及固定效果,破壞了可能殘留的骨折塊與周圍軟組織的聯(lián)系,因此術(shù)中應(yīng)慎重,盡可能地保留髕骨上下極各自的連續(xù)性,以及盡可能地避免剝離骨折塊和取出游離骨折塊,對已游離的髕骨上極或下極,可暫用絲線或鋼絲給予固定,使其相當于橫行骨折。髓內(nèi)釘固定完畢后,再給予髕骨固定。
總之,采用單一膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路髁上釘結(jié)合張力帶治療股骨干中下段骨折合并髕骨骨折,是利用髕骨骨折的手術(shù)切口,治療同側(cè)股骨中下段骨折,減少了手術(shù)的再創(chuàng)傷。即通過同一手術(shù)體位,同一切口,同時處理兩處骨折。可減少術(shù)中出血量,縮短手術(shù)時間,簡化操作,固定牢固,可作為合并髕骨骨折的股骨干中下段骨折的首選方法,對多發(fā)創(chuàng)傷患者的恢復(fù)有利。
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