鄧永上，熊勝文，黎先祥

（惠州市第三人民醫(yī)院 骨四區(qū)，廣東 惠州 516002）

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是一種常見的跗骨骨折，因其局部解剖形態(tài)復(fù)雜，軟組織條件較為特殊，因此其治療方法一直是研究的熱點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)雖能使其充分顯露，復(fù)位簡單，但術(shù)后皮緣壞死、切口感染及傷口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。近年來，越來越多骨科醫(yī)師提倡采用側(cè)撐開技術(shù)輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)來治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，據(jù)相關(guān)研究表明[3]，該方法可充分復(fù)位跟骨力線和長度，提高復(fù)位效果，避免術(shù)后內(nèi)翻畸形，減少并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本研究回顧性分析2013年3月-2016年10月50例患者的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年3月-2016年10月我院收治的50例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，分為對照組和觀察組。其中對照組25例，男15例，女10例，年齡20～56歲，平均（47.14±6.36）歲。Sanders骨折分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例。觀察組25例，采用側(cè)撐開技術(shù)輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，男17例，女8例，年齡18～58歲，平均（44.14±6.45）歲。Sanders骨折分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型10例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均完全知情本研究，簽署知情同意書并自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前患者攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，冠狀面及水平面的CT掃描。石膏托固定，適當(dāng)抬高患肢并用20%甘露醇靜滴消腫，注射抗生素。待患處腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)治療。

觀察組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合側(cè)撐開技術(shù)?；颊呷?cè)臥位，用止血帶包扎。采用“L”形切口切開跟骨外側(cè)，暴露跟距關(guān)節(jié)和跟骨外板，切開皮膚與皮下組織，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，用手術(shù)刀貼緊跟骨外側(cè)，銳性剝離骨膜。分別在腓骨、骰骨及距骨打入克氏針，用萬向脛骨撐開器在內(nèi)側(cè)部位緩慢撐開，在透視下內(nèi)翻及糾正跟骨長軸。切開跟骨外側(cè)壁，在骨窗內(nèi)抬起距下關(guān)節(jié)骨塊，將外側(cè)壁復(fù)位，恢復(fù)跟骨寬度。C型臂X線機(jī)透視見復(fù)位滿意，使用跟骨鋼板螺釘固定跟骨外側(cè)壁。再次透視見固定良好及骨折復(fù)位，從內(nèi)側(cè)經(jīng)皮由距骨及跟骨結(jié)節(jié)處各打入一枚2.5 mm克氏針橫穿跟骨和距骨頭，用萬向脛骨撐開器逐漸撐開，糾正跟骨長軸及其內(nèi)翻狀態(tài)。再從外側(cè)跗骨竇切口，用克氏針固定復(fù)位塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)。最后清洗傷口，止血，下負(fù)壓引流，縫合皮下及皮膚，敷料外翻加壓包扎。

對照組行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，除不使用側(cè)撐開技術(shù)外操作與上述一致。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，注射抗生素，并給予消腫治療。術(shù)后第1天采用足趾被動屈伸鍛煉，第2天開始踝關(guān)節(jié)和足趾主動功能鍛煉，一周后在助行鞋或支具保護(hù)下開始漸進(jìn)性功能訓(xùn)練，直至X線片顯示骨愈合，移除助行鞋和支具，進(jìn)行半負(fù)重和全負(fù)重行走，出院前拍攝跟骨軸位及側(cè)位片。出院后，每隔一個月進(jìn)行回訪，詳細(xì)記錄恢復(fù)情況。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組療效，記錄患者手術(shù)前后Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角及VAS評分、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、愈合時間及訪時間等指標(biāo)，采用美國足踝外科協(xié)會(American Or.Thopaedic Foot&Ankle Society，AOFAS)的踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者后足功能[4]。并對患者術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定疼痛、切口皮緣壞死、傷口延遲愈合及跛行等并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果中各項(xiàng)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05時，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角及VAS評分無差異（P＞0.05）；術(shù)后，兩組Bohler角、Gissane角及VAS評分均得到改善，對比無差異（P＞0.05）；但觀察組跟骨內(nèi)翻角（4.6°±2.0°）明顯小于對照組（9.1°±3.7°）（P＜0.05）；同時，兩組組內(nèi)對比Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角及VAS評分等指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

Gissane角（°）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組 16.2±2.4 26.1±2.6 14.179 0.000 95.4±7.2 123.8±10.4 18.624 0.000觀察組 15.8±2.1 25.7±2.9 14.864 0.000 96.7±8.1 125.1±11.7 21.076 0.000 t值 0.647 1.014 - - 0.358 1.144 - -P值 0.651 0.359 - - 0.716 0.402 - -組別 Bohler角（°）組別 跟骨內(nèi)翻角（°） VAS評分（分）術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對照組 12.4±3.9 9.1±3.7 23.481 0.000 7.8±2.0 2.1±0.5 15.218 0.000觀察組 12.8±4.2 4.6±2.0 20.149 0.000 8.1±2.1 2.3±0.6 14.875 0.000 t值 0.701 4.259 - - 0.257 0.541 - -P值 0.602 0.000 - - 0.613 0.258 - -

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL） 住院時間（d） 愈合時間（月） 隨訪時間（月） AOFAS評分（分）對照組 83.5±18.6 26.7±6.4 15.9±5.3 11.5±2.4 16.7±3.1 84.7±12.7觀察組 73.4±16.7 24.8±5.8 15.2±4.9 10.9±2.6 15.4±2.5 86.1±10.9 t值 2.159 1.966 0.924 1.542 1.334 0.811 P值 0.041 0.072 0.428 0.105 0.176 0.519

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n，%）

2.2 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的比較

術(shù)中，觀察組的出血量、住院時間、愈合時間、隨訪時間及AOFAS評分與對照組對比，無明顯差別（P＞0.05）；但觀察組手術(shù)時間明顯少于對照組P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率12.0%（3/25），明顯低于對照組 28.0%（7/25）（P＜0.05）。所有并發(fā)癥經(jīng)治療后均恢復(fù)正常（表3）。

3 討論

跟骨骨折大多由交通肇事及高空墜落等損傷所致，因其內(nèi)部是網(wǎng)狀松質(zhì)骨，被壓縮后，后關(guān)節(jié)面中央塌陷，外側(cè)壁膨出，因此易造成跟骨內(nèi)翻畸形[5-7]。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是臨床上用于治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最為常見的方法，其目標(biāo)是解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨的高度、寬度、長度及力線，其中恢復(fù)軸線是該方法最為重要的指標(biāo)。若單獨(dú)使用復(fù)位鉗、克氏針等操作復(fù)位難度較大，時間較長，進(jìn)而引起軟組織感染、切割等并發(fā)癥，復(fù)位效果也不確切[8-10]。而采用側(cè)撐開技術(shù)輔助下的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者的治療效果受到廣大醫(yī)師們的好評。

側(cè)撐開技術(shù)的優(yōu)勢：⑴側(cè)撐開更為簡單有效地恢復(fù)跟骨內(nèi)翻、復(fù)力線及外膨畸形。將骨折撐開器置內(nèi)側(cè)，持續(xù)緩慢撐開復(fù)位上移的跟骨結(jié)節(jié)，利用機(jī)械的漸進(jìn)復(fù)位方式代替人力牽引復(fù)位方式，極大簡化手術(shù)操作，減少了術(shù)區(qū)操作內(nèi)的干擾，同時避免牽引復(fù)位的偏移；⑵撐開器比復(fù)位鉗或克氏針的牽引效果更有優(yōu)勢，為恢復(fù)力線，一般術(shù)中在跟骨結(jié)節(jié)處橫向釘入一枚克氏針，以達(dá)到充分顯露外側(cè)壁的目的，但通過人為牽引的復(fù)位一般難以長時間有效維持，出現(xiàn)反復(fù)復(fù)位，從而延長手術(shù)時間，增加風(fēng)險[11-13]；⑶在充分暴露的前提下不影響外側(cè)操作，縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。但該方法也有少許缺點(diǎn)：⑴鉆入克氏針而引起的距骨血供影響可能造成距骨血供障礙；⑵增加內(nèi)側(cè)創(chuàng)傷，撐開所致的釘孔可增加傷口并發(fā)癥的發(fā)生幾率[14，15]。

研究表明，術(shù)前，患者Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角及VAS評分無差異；術(shù)后，患者Bohler角、Gissane角及VAS評分均得到改善，對比無差異；但行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合側(cè)撐開技術(shù)的患者跟骨內(nèi)翻角（4.6°±2.0°）明顯小于行單一切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者（9.1°±3.7°）；同時，兩組患者組內(nèi)對比Bohler角、Gissane角、跟骨內(nèi)翻角及VAS評分等指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)中，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合側(cè)撐開技術(shù)組的出血量、住院時間、愈合時間、隨訪時間及AOFAS評分與行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組對比，無明顯差別；但行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合側(cè)撐開技術(shù)的手術(shù)時間（73.4±16.7）min明顯少于行單一切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)組（83.5±18.6）min。行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合側(cè)撐開技術(shù)的患者并發(fā)癥總發(fā)生率12.0%（3/25）明顯低于行單一切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的28.0%（7/25）。

綜上所述，采用側(cè)撐開技術(shù)結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能有效提高跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者的治療效果，減少并發(fā)癥，具有臨床參考價值。

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