王麗

以藥補(bǔ)醫(yī)終結(jié)倒計(jì)時(shí)，公立醫(yī)院進(jìn)入到拼實(shí)力的時(shí)代。

所謂公立醫(yī)院“拼實(shí)力”可以從兩個(gè)層面理解：第一技術(shù)領(lǐng)先，病人認(rèn)可。第二醫(yī)院內(nèi)部成本達(dá)到合理的水平，運(yùn)營(yíng)能力高效。

近日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合財(cái)政部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局，共同全面推進(jìn)三級(jí)醫(yī)院落實(shí)總會(huì)計(jì)師制度，時(shí)間表為2018年底。

“成本管理”作為一項(xiàng)提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)和運(yùn)營(yíng)管理的基本手段，已成為考量醫(yī)院總會(huì)計(jì)師打理“錢經(jīng)”的重要標(biāo)準(zhǔn)。

藥品零加成時(shí)代，公立醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀是什么？總會(huì)計(jì)師該從哪些方面助力公立醫(yī)院成本管理？

就上述問(wèn)題，《民生周刊》記者對(duì)河南省腫瘤醫(yī)院總會(huì)計(jì)師、河南省財(cái)政廳首席會(huì)計(jì)專家、全國(guó)會(huì)計(jì)領(lǐng)軍（后備）人才、30萬(wàn)字專著《醫(yī)院成本管理研究》作者韓斌斌進(jìn)行了專訪。

民生周刊：從經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)角度來(lái)看，公立醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀如何？

韓斌斌：整體上看，公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)一步提升的空間還很大。

按照國(guó)務(wù)院部署，2017年9月之前，全國(guó)所有公立醫(yī)院統(tǒng)一實(shí)行藥品零差價(jià)銷售。對(duì)于100%損失的藥品加成收入，各地一方面通過(guò)財(cái)政補(bǔ)助、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，另一方面要求醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部成本管控，提高運(yùn)營(yíng)效率來(lái)內(nèi)部消化。

然而，從試點(diǎn)公立醫(yī)院的“執(zhí)行實(shí)質(zhì)”來(lái)看，政府補(bǔ)償不到位、醫(yī)院內(nèi)部成本管控不理想，多數(shù)試點(diǎn)公立醫(yī)院遭遇“錢荒”困局。

民生周刊：如何看待醫(yī)院“錢荒”困局？

韓斌斌：隨著醫(yī)改政策的逐步推廣和深入實(shí)施，在分級(jí)診療，按病種付費(fèi)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，以及公立醫(yī)院收入增幅不能超過(guò)10%的硬性要求等多種因素作用下，公立醫(yī)院結(jié)束近20年的快速發(fā)展期，收入增長(zhǎng)空間逼近天花板。同時(shí)，醫(yī)院成本項(xiàng)目并不會(huì)減少。

在此背景下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是每個(gè)院長(zhǎng)必須考慮的問(wèn)題，一把手和管理層必須改變觀念，醫(yī)院發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，管理模式由粗放經(jīng)驗(yàn)型轉(zhuǎn)向科學(xué)精細(xì)型，關(guān)注重點(diǎn)由收入增長(zhǎng)變?yōu)槌杀竟芸亍?/p>

民生周刊：以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，哪些成本問(wèn)題嚴(yán)重阻礙公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理效率？

韓斌斌：醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的目標(biāo)是人盡其才、物盡其用、體系協(xié)同高效。而實(shí)際情況是，醫(yī)院擁有的各種資源，包括人、財(cái)、物、空間，它們配置的合理性，運(yùn)行的效率都有很大的改進(jìn)和提升空間。

例如，醫(yī)院存在部分設(shè)備閑置的情況；設(shè)備購(gòu)買的時(shí)候追求的是高端功能，使用時(shí)卻按低端功能操作；因缺乏管理意識(shí)，倉(cāng)儲(chǔ)水平不合理，部分物資長(zhǎng)期積壓，導(dǎo)致變質(zhì)、浪費(fèi)，同時(shí)也占用了資金；床位管理上，科室之間、病區(qū)之間、病區(qū)內(nèi)部由于床位分配不合理，影響了醫(yī)院運(yùn)行的效率；在人力資源管理方面，也存在吃大鍋飯的現(xiàn)象。

2016年，我們對(duì)醫(yī)院所有的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行了成本核算，結(jié)果顯示：同樣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，不同科室之間成本差別挺大，經(jīng)過(guò)成本追溯和進(jìn)一步的溝通調(diào)研，發(fā)現(xiàn)一部分原因就是對(duì)人員配置不合理，部分科室在有些崗位上高資低配，增加了項(xiàng)目成本。

另外，因?qū)T工的培訓(xùn)不到位、質(zhì)控不到位，不良事件經(jīng)常發(fā)生，不僅影響患者的體驗(yàn)和治療效果，而且一個(gè)崗位的錯(cuò)誤會(huì)導(dǎo)致整個(gè)流程無(wú)效，增加成本。

民生周刊：破解成本控制問(wèn)題，是否意味著應(yīng)該以降低成本為導(dǎo)向？

韓斌斌：成本管控不是節(jié)省技巧，而是花錢的藝術(shù)。有成本的地方就有浪費(fèi)，就需要控制成本。成本是相對(duì)值，是評(píng)價(jià)，是決策的維度。成本的類型、核算的范圍方式不是固定的，成本的管控一定要以病人為導(dǎo)向，要保持醫(yī)院的公益性，使患者權(quán)益得到保障，患者體驗(yàn)得到改善的前提下，優(yōu)化成本。

民生周刊：如何提升醫(yī)院成本管理水平？

韓斌斌：首先要正確理解成本。成本管理目標(biāo)是保證病人價(jià)值不變的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加病人價(jià)值，要改變的是投入產(chǎn)出的性價(jià)比。

其次，是戰(zhàn)略和目標(biāo)導(dǎo)向。要考慮這個(gè)成本的發(fā)生是否實(shí)現(xiàn)了預(yù)設(shè)的目標(biāo)，是否和戰(zhàn)略定位相吻合。只有實(shí)現(xiàn)預(yù)設(shè)目標(biāo)、符合醫(yī)院定位的前提下才有必要考慮成本高低的合理性。

另外，是客觀使用成本數(shù)據(jù)。成本的實(shí)質(zhì)是用貨幣這個(gè)標(biāo)尺來(lái)衡量各種資源（包括人、財(cái)、物及空間、時(shí)間等）投入產(chǎn)出狀況，優(yōu)點(diǎn)是量化、直觀、好衡量，缺點(diǎn)是在轉(zhuǎn)化的過(guò)程中各種資源的關(guān)鍵信息可能會(huì)被遺漏或者被扭曲。所以無(wú)論是決策場(chǎng)景還是評(píng)價(jià)場(chǎng)景，成本信息要和運(yùn)營(yíng)指標(biāo)、業(yè)務(wù)指標(biāo)、定性分析結(jié)合到一起去考慮。

同時(shí)，要明確責(zé)任人。成本是對(duì)象化的費(fèi)用，當(dāng)我們?cè)u(píng)價(jià)成本的時(shí)候，一定要弄清楚是醫(yī)院的成本、科室的成本、流程的成本還是項(xiàng)目的成本。明確對(duì)象是需要有人對(duì)成本結(jié)果來(lái)負(fù)責(zé)。所有的管理都是基于事來(lái)管人，通過(guò)措施來(lái)約束和引導(dǎo)人的行為，只有把成本責(zé)任明確地落實(shí)到特定的團(tuán)隊(duì)或者負(fù)責(zé)人身上，成本改進(jìn)才有基礎(chǔ)。

民生周刊：河南省腫瘤醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的創(chuàng)新得到業(yè)界肯定，那么，提升醫(yī)院成本管理水平，具體有哪些舉措可以借鑒？

韓斌斌：重構(gòu)醫(yī)院成本管理體系是大勢(shì)所趨，以河南省腫瘤醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面的實(shí)踐來(lái)看，可以從六個(gè)方面來(lái)落實(shí)。

第一預(yù)算約束控制。在戰(zhàn)略環(huán)節(jié)是溝通了年度計(jì)劃、資源匹配的關(guān)系。運(yùn)營(yíng)環(huán)節(jié)所有的投資都必須在算好賬之前才能花。做到按事算賬，按賬辦事，只有做到所有投入有規(guī)劃，事后評(píng)價(jià)才可靠，成本費(fèi)用有控制，才有標(biāo)準(zhǔn)，有規(guī)范。

第二事前可行性論證控制。大型設(shè)備購(gòu)置、大型項(xiàng)目上馬必須有可行性論證，避免盲目與浪費(fèi)。

第三繪制價(jià)值流程圖。以服務(wù)病人為主，優(yōu)化工作流程，削減、改進(jìn)低效環(huán)節(jié)，加強(qiáng)各部門間協(xié)同，提高工作效率，降低運(yùn)行成本。

第四加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督。改革之前內(nèi)部審計(jì)以做合規(guī)性審計(jì)為主，現(xiàn)在重點(diǎn)工作是對(duì)大型設(shè)備投入進(jìn)行事前論證，使成本在發(fā)生之前就得到管控。

第五加強(qiáng)技術(shù)革新。這個(gè)技術(shù)既包括臨床方面的新業(yè)務(wù)，也包括信息化本身給我們帶來(lái)信息共享效率的提高。

第六激勵(lì)引導(dǎo)。所有管理不能建立機(jī)制是難以落地、難以長(zhǎng)期發(fā)揮作用的，一定要把成本管控、績(jī)效考核掛鉤。

（實(shí)習(xí)生毛琳對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）