巫志國(guó),譚劍,黎嬌,彭洪
(1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科,江西萍鄉(xiāng)337055;2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科睡眠呼吸治療中心,江西萍鄉(xiāng)337055)
不同靜脈鎮(zhèn)痛方案對(duì)腹部腔鏡手術(shù)后呼吸的影響
巫志國(guó)1,譚劍1,黎嬌2,彭洪1
(1.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科,江西萍鄉(xiāng)337055;2.江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸科睡眠呼吸治療中心,江西萍鄉(xiāng)337055)
目的探討右美托咪定術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)腹部腔鏡手術(shù)后呼吸的影響。方法選取行腹部腔鏡手術(shù)患者60例。采用對(duì)照雙盲設(shè)計(jì),將患者隨機(jī)分為組1和組2,每組30例。組1給予舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛,組2給予舒芬太尼和右美托咪定靜脈鎮(zhèn)痛,晚間采用多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)以下指標(biāo):AHI(睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù))、呼吸暫停次數(shù)和時(shí)間、低通氣次數(shù)和時(shí)間、每小時(shí)氧減指數(shù)≥4%的次數(shù)、平均SaO2、最低SaO2、HR(心率)。結(jié)果術(shù)前患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1、第2天,兩組患者心率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其它指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論右美托咪定和舒芬太尼術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)呼吸影響輕微,可安全用于腹部腔鏡患者靜脈鎮(zhèn)痛。
右美托咪定;鎮(zhèn)痛;腔鏡手術(shù);呼吸;多導(dǎo)睡眠儀
研究提示術(shù)前無(wú)睡眠呼吸暫停的患者術(shù)后卻有可能出現(xiàn)睡眠呼吸紊亂,使得該類患者術(shù)后呼吸道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[1]。本研究旨在用多導(dǎo)睡眠儀評(píng)估右美托咪定術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛發(fā)生呼吸紊亂的風(fēng)險(xiǎn),具體情況報(bào)道如下。
1.1 臨床資料本研究為隨機(jī)對(duì)照雙盲設(shè)計(jì),經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并和患者簽署知情同意書(shū)。選擇2016年1月~2016年11月在本院行腹部腔鏡手術(shù)患者60例,隨機(jī)分為組1和組2,各30例。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)擇期腹部腔鏡手術(shù);(2)術(shù)中均采用全身麻醉;(3)ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡<18歲和≥60歲;(2)ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí);(3)體重指數(shù)>28;(4)上氣道解剖異常;(5)長(zhǎng)期吸煙未戒斷者;(6)患有慢性呼吸道疾?。唬?)已確診的OSAHS;(8)Epworth嗜睡評(píng)分≥6分者。
1.4 方法所有患者于術(shù)前日晚,術(shù)后第1日晚和術(shù)后第2日晚9點(diǎn),由睡眠呼吸治療師給患者佩戴康迪多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(STNTE,澳大利亞)進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè),并將獲得的數(shù)據(jù)納入ProFusion PSG3分析軟件進(jìn)行處理?;颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、五導(dǎo)聯(lián)心電圖,開(kāi)放上肢靜脈通路后全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持。術(shù)畢患者蘇醒前使用電子鎮(zhèn)痛泵術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛:背景劑量2 mL/h,追加劑量2 mL每次,鎖定時(shí)間20 min,藥液總量100 mL。組1經(jīng)PCIA給與0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;規(guī)格:1 mL:50 μg/支;批號(hào):1160510)。組2通過(guò)PCIA給予0.04 μg/(kg·h)右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司;規(guī)格:200 μg/支;批號(hào):16071132)和0.025 μg/(kg·h)舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛并維持48小時(shí)。疼痛管理小組術(shù)后常規(guī)日間巡視兩次,當(dāng)患者疼痛明顯時(shí)(VSA評(píng)分≥4),靜脈注射舒芬太尼5 μg并追加一次自控鎮(zhèn)痛。
1.5 觀察指標(biāo)術(shù)后第1、2天晚間的以下指標(biāo):(1)AHI(睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù));(2)呼吸暫停次數(shù)和時(shí)間;(3)低通氣次數(shù)和時(shí)間;(4)每小時(shí)氧減指數(shù)≥4%的次數(shù);(5)平均SaO2、最低SaO2;(6)HR(心率)。
1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用“x±s”表示,組間比較采用t檢驗(yàn);以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較
2.2 兩組患者術(shù)后呼吸相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。
表2 兩組患者呼吸相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)
睡眠呼吸紊亂(SDB)是指在睡眠期間發(fā)生的一系列呼吸紊亂事件,輕者可為呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒,重者可出現(xiàn)低通氣狀態(tài)伴有血氧飽和度下降甚至呼吸暫停。危險(xiǎn)因素包括:超重、年齡、性別、上氣道解剖異常、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征家族史、長(zhǎng)期大量飲酒、吸煙等。多導(dǎo)睡眠圖(PSG)可持續(xù)同步記錄腦電圖、心電圖、眼電圖、肌電圖、呼吸活動(dòng)、其它生理和軀體活動(dòng)(如體溫、血壓、鼾聲、體位等)。PSG無(wú)創(chuàng)傷,無(wú)任何副作用,不損害被檢查者的健康??赏椒治龌颊咚邥r(shí)發(fā)生的呼吸,心電紊亂,了解它們之間發(fā)生的因果關(guān)系。
最近研究表明,中重度的睡眠呼吸紊亂患者(AHI>15次/小時(shí))在50~70歲男性中達(dá)到17%,女性為9%[2]。手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例因手術(shù)類型而異。有研究提示,外科手術(shù)患者術(shù)前由PSG確診的睡眠呼吸紊亂的患者達(dá)7%~8%。在諸多超重和過(guò)度肥胖人群中,未經(jīng)診斷的SDB患者的比例可能被臨床醫(yī)生大大的低估了。SDB對(duì)麻醉醫(yī)生呼吸道管理提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。仰臥位時(shí)如果氣道完全阻塞,氣體不能進(jìn)出肺部,就會(huì)出現(xiàn)呼吸暫停,造成體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留,甚至有術(shù)后死亡的病例報(bào)道。此外,SDB患者術(shù)后監(jiān)測(cè)時(shí)間更長(zhǎng),接受呼吸支持治療,入住ICU的概率更高,進(jìn)而消耗更多的醫(yī)療資源,延長(zhǎng)住院時(shí)間[3]。
右美托咪定(Dex)是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,具有中樞性抗交感和抗焦慮作用,能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用,同時(shí)具有一定鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用,對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制。它的鎮(zhèn)靜催眠機(jī)制與其它鎮(zhèn)靜催眠藥不同,可產(chǎn)生自然非動(dòng)眼睡眠,在一定劑量范圍內(nèi),機(jī)體的喚醒功能仍然存在[4]。研究表明Dex鎮(zhèn)靜的同時(shí)對(duì)呼吸影響輕微[5]。臨床使用劑量下,該藥對(duì)pH、PaO2無(wú)明顯影響,PaCO2輕度增加,靜息通氣量輕度減少,表現(xiàn)為潮氣量降低而呼吸頻率幾無(wú)變化。只引起二氧化碳-呼吸反應(yīng)曲線的斜率輕微升高。在血漿濃度達(dá)到8 ng/mL時(shí)(臨床用量的5~10倍),仍能維持呼吸,這是其他的鎮(zhèn)靜藥物無(wú)法比擬的[6]。本研究中,兩種不同的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案,對(duì)呼吸抑制輕微(Dex組更優(yōu),雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義),晚間能提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,顯著節(jié)儉舒芬太尼的用量[組1為0.03 μg/(kg·h)舒芬太尼,組2為0.025 μg/(kg·h)]而減少惡心、嘔吐等副作用。
綜上所述,本研究認(rèn)為右美托咪定和舒芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛可安全用于腹部腔鏡手術(shù)后,值得在圍術(shù)期推廣。
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2016年江西省萍鄉(xiāng)市指導(dǎo)性科技計(jì)劃(2016N003)
巫志國(guó),E-mail:wypdlr@sina.com