龍麗蕓，李郁蔥，謝林海，羅文躍

（1.贛州市人民醫(yī)院燒傷整形外科，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，江西贛州341000）

透明質(zhì)酸預(yù)防腹部手術(shù)后瘢痕的臨床效果觀察

龍麗蕓1，李郁蔥1，謝林海2，羅文躍1

（1.贛州市人民醫(yī)院燒傷整形外科，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科，江西贛州341000）

目的觀察透明質(zhì)酸在腹部手術(shù)后預(yù)防其瘢痕形成的臨床效果。方法前瞻性選取本院2013年2月～2017年2月經(jīng)腹部外科手術(shù)患者90例作為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組和對照組，各45例，觀察組在外科手術(shù)關(guān)腹后于切口周圍注射透明質(zhì)酸皮膚保濕因子，再進行皮膚縫合；而對照組則直接行常規(guī)皮膚縫合。記錄兩組患者術(shù)后2周、1月、3月、6月其瘢痕形成情況及患者自覺癢痛情況。結(jié)果兩組患者術(shù)后2周瘢痕寬度及高度、VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月、3個月、6個月其瘢痕寬度及高度均大于術(shù)后2周（P＜0.05）；但觀察組其瘢痕變化程度小于對照組，其差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪各時段VAS評分、ODI評分均呈下降趨勢且術(shù)后1個月、3個月、6個月與術(shù)后2周比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組各時段VAS評分、ODI評分改善程度均較對照組明顯，比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論將透明質(zhì)酸（HA）分期注射于患者腹部外科手術(shù)切口周圍，能夠有效減少瘢痕、抑制瘢痕進一步增生，同時也明顯減輕患者術(shù)后與瘢痕相關(guān)的不適自覺癥狀，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。值得臨床推廣運用。

透明質(zhì)酸；預(yù)防；腹部手術(shù)；瘢痕

隨著人們對手術(shù)美觀要求不斷提高，對腹部手術(shù)后瘢痕形成的寬度、高度等提出客觀要求[1]。因此，如何減少瘢痕、抑制瘢痕增生是臨床手術(shù)醫(yī)生急需解決的問題。在任曉軍等[2]研究中提出透明質(zhì)酸可促進手術(shù)切口皮膚無瘢痕愈合之理念，但在臨床實踐中的運用及其效果研究甚少。現(xiàn)為研究透明質(zhì)酸能否在腹部手術(shù)后瘢痕預(yù)防中起到較好效果，筆者選取90例經(jīng)腹部外科手術(shù)患者進行分組并予以不同手術(shù)切口處理方式，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料前瞻性選取本院2013年2月～2017年2月經(jīng)腹部外科手術(shù)患者90例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《外科學(xué)》(第8版)中的相關(guān)外科手術(shù)指征[3]；（2）所有患者均在有高年資外科醫(yī)生統(tǒng)一安排下進行手術(shù)；（3）年齡18～70歲，不限男女；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有糖尿病等慢性疾病，影響手術(shù)切口愈合者；（2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、心律失常、心力衰竭等患者；（3）合并有嚴(yán)重肝腎功能及肺功能不全等疾病不能耐受手術(shù)者；（4）合并有嚴(yán)重精神疾病及行為異?；颊?；（5）因?qū)λ幬镞^敏而不能接受治療者；（6）因酗酒、吸毒等眾多因素導(dǎo)致依從性差，不遵醫(yī)囑接受治療者；（7）因存在臨床資料不齊全等因素影響結(jié)果準(zhǔn)確性者。采用信封法隨機分為觀察組和對照組，各45例。兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間、體質(zhì)量、手術(shù)類型等臨床基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。所有患者簽署知情同意書自愿參加本次研究，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床基線資料比較Table 1 Comparison of general clinical baseline data between the two groups of patients

1.2 方法兩組患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查和準(zhǔn)備，并根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)的麻醉方式及手術(shù)方式，關(guān)閉腹腔前積極清除腹腔積血及滲液，并對腹腔各臟器組織進行徹底止血，為防止腹腔手術(shù)后并發(fā)腸粘連，根據(jù)手術(shù)創(chuàng)面大小情況，兩組患者均于腹腔內(nèi)注射入2～6 mL透明質(zhì)酸鈉凝膠[上海昊海生物科技股份有限公司,國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3640335號(更)，規(guī)格：2 mL/支，劑型：注射液]，尤其是腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面部位。然后對照組直接進行常規(guī)皮膚縫合，而觀察組同上述方法將透明質(zhì)酸鈉凝膠2mL注射于腹部手術(shù)切口周圍，再進行皮膚縫合。兩組患者術(shù)后常規(guī)予以抗感染、補液、營養(yǎng)補充等對癥治療，并依據(jù)手術(shù)切口滲血滲液情況進行無菌換藥。同時，觀察組于術(shù)后3 d、1周、2周、1月進行透明質(zhì)酸鈉凝膠2 mL注射。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后2周、1月、3月、6月VSS評定、VAS評分、ODI評分變化情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)采用溫哥華瘢痕評定量表（Vancouver scar scale，VSS）評估患者瘢痕嚴(yán)重程度，主要是對瘢痕寬度、高度進行評判，其測量值越大說明瘢痕病情越嚴(yán)重[4]。

采用視覺模擬量表（Visual analogue scale,VAS）評估患者自覺癥狀（癢痛、瘢痕攣縮等）[5]，無自覺癥狀（0分）、輕度（1～3分）、中度（4～7分）、重度（8～9分）、劇烈（10分），分值越高說明自覺癥狀越嚴(yán)重。

功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index， ODI）從腹部疼痛、日常生活自理能力、提物、行走、坐、戰(zhàn)立、睡眠、性生活、社會活動、旅游10個項目評估患者術(shù)后功能康復(fù)情況[6]，每個項目設(shè)置6個選項，分別計0～5分，各項得分之和越高，說明術(shù)后功能恢復(fù)情況越差，術(shù)后功能恢復(fù)情況分為四個等級，其中0～10分為優(yōu)、11～20分為良、21～30分為中、＞30分為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究將所得的數(shù)據(jù)均錄入SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用表示，若符合正態(tài)分布則采用t檢驗（組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若不符合正態(tài)分布則采用秩和檢驗，計數(shù)資料和等級資料采用構(gòu)成比（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均完成術(shù)后2周～6個月隨訪，兩組患者術(shù)后2周瘢痕寬度及高度、VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月、3個月、6個月其瘢痕寬度及高度均大于術(shù)后2周（P＜0.05）；但觀察組其瘢痕變化程度小于對照組，其差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪各時段VAS評分、ODI評分均呈下降趨勢且術(shù)后1個月、3個月、6個月與術(shù)后2周比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組各時段VAS評分、ODI評分改善程度均較對照組明顯，比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標(biāo)對比分析（x±s）Table 2 Comparison of the two groups of patients after surgery（x±s）

3 討論

透明質(zhì)酸（Hyaluronic Acid,HA），又依據(jù)其形態(tài)稱之為玻璃酸，是一種酸性粘多糖，其成分包括β(1-3)-N-乙?；?D-葡萄糖胺和β(1-4)-D-葡萄糖醛酸，分子質(zhì)量為1× 104～6×106Da，含有2 000～25 000的雙糖單位數(shù)。它是肌膚水嫩的重要基礎(chǔ)物質(zhì)，存在于皮膚真皮層，尤其是皮膚成纖維細(xì)胞間質(zhì)的主要成分，而且在部分細(xì)菌夾膜中也可提煉出透明質(zhì)酸成分[7-8]。由于HA具有特殊的流變性及生理性，有極強的保水作用，份量更高達其本身重量的100倍，是目前發(fā)現(xiàn)的自然界中保濕性最好的物質(zhì)，被稱為理想的天然保濕因子[9]。它可以改善皮膚營養(yǎng)代謝，使皮膚柔嫩、光滑、去皺、增加彈性、防止衰老，在保濕的同時又是良好的透皮吸收促進劑[10]。透明質(zhì)酸（HA）參與胎兒早期無疤痕愈合過程，高濃度、高分子量的透明質(zhì)酸能夠調(diào)控膠原的合成，并且降低炎性介質(zhì)的生成，同時抑制創(chuàng)面毛細(xì)血管的滲出和纖維蛋白原的沉積、抑制成纖維細(xì)胞合成膠原纖維，從而抑制瘢痕的形成。

目前，透明質(zhì)酸（HA）在瘢痕抑制作用方面的研究甚少，但在趙亮等[11]研究明確指出透明質(zhì)酸的注射為手術(shù)切口提供保濕、低氧，甚至無氧及微酸的環(huán)境，其自身成分與機體皮膚內(nèi)源性分子相互作用，促進創(chuàng)口皮膚愈合。而在Gu H等[12]研究中同時指出透明質(zhì)酸對表皮角質(zhì)形成細(xì)胞有一定作用，能夠調(diào)節(jié)角質(zhì)成纖維細(xì)胞合成，促進創(chuàng)傷愈合；能夠調(diào)節(jié)創(chuàng)口邊緣皮膚強制收縮，抑制瘢痕生成。劉付華等[13]通過大量的臨床觀察證實，透明質(zhì)酸具有良好的皮膚修復(fù)功能及保濕作用。本次研究中通過在患者腹部外科手術(shù)后進行注射透明質(zhì)酸鈉凝膠，并做臨床空白對照，對兩組患者進行術(shù)后2周～6個月隨訪，結(jié)果兩組患者術(shù)后2周瘢痕寬度及高度、VAS評分、ODI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后1個月、3個月、6個月其瘢痕寬度及高度均大于術(shù)后2周（P＜0.05）；但觀察組其瘢痕變化程度小于對照組，其差異比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故單純從本次研究結(jié)果來看，透明質(zhì)酸可抑制瘢痕寬度的擴大及高度的增加，這符合透明質(zhì)酸本身的生理特性。兩組患者隨訪各時段VAS評分、ODI評分均呈下降趨勢且術(shù)后1個月、3個月、6個月與術(shù)后2周比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而觀察組各時段VAS評分、ODI評分改善程度均較對照組明顯，比較其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。故認(rèn)為透明質(zhì)酸鈉凝膠注射于手術(shù)切口周圍在長期隨訪來看可明顯緩解患者不適的自覺癥狀，加快其腹部手術(shù)后功能恢復(fù)等。

綜上所述，將透明質(zhì)酸（HA）分期注射于患者腹部外科手術(shù)切口周圍，能夠有效減少瘢痕、抑制瘢痕進一步增生，同時也明顯減輕患者術(shù)后與瘢痕相關(guān)的不適自覺癥狀，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。值得臨床推廣運用。

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Clinical observation of hyaluronic acid in preventing scar after abdominal surgery

Long Li-yun1,Li Yu-cong1,Xie Lin-hai2,Luo Wen-yue1
(1.Department of Burns and Plastic Surgery,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi,341000，China,；2.Department of Plastic surgery,FirstAffiliated Hospital of Gannan Medical College,Ganzhou,Jiangxi,341000,China)

Objective To observe the clinical effect of hyaluronic acid in preventing scar formation after abdominal surgery.Methods 90 patients with abdominal surgery from February 2013 to 2017 were selected as the subjects.The enveloping method was randomLy divided into observation group and control group.There were 45 cases in each group.In the observation group,Abdomen after the incision around the injection of hyaluronic acid skin moisturizing factor,and then the skin suture;and the control group was routine routine skin suture.The scar formation and the spontaneous itching were observed in 2 weeks,1 month,3 months and 6 months after operation.ResultsThere was no significant difference in the width and height of the scar between the two groups.The width and height of the scar were significantly higher than those of the two groups.However,the degree of scarring in the observation group was lower than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). There was a significant difference between the two groups.The VAS and ODI scores of the two groups were significantly lower than those of the two groups(P＜0.05)The improvement of VAS score and ODI score was significantly higher than that of the control group(P＜0.05).Conclusion Hyaluronic acid(HA)is injected into the abdominal incision of the patients.It can effectively reduce the scar and inhibit the further proliferation of the scar.It also reduces the discomfortable symptoms associated with the scar after the operation and improves the quality of life The Worthy of clinical use.

Hyaluronic acid;Prevention;Abdominal surgery;Scar

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.014

江西省贛州市科技計劃項目（GZ2016ZSF137）