董立科

（上饒縣第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西上饒334100）

連續(xù)性血液凈化治療ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預(yù)后分析

董立科

（上饒縣第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江西上饒334100）

目的探討連續(xù)性血液凈化治療ICU中多器官功能障礙綜合征患者的療效及預(yù)后分析。方法選取60例MODS患者，隨機分為觀察組與對照組，各30例。對照組采用常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化，對比分析兩組患者療效及預(yù)后。結(jié)果觀察組與對照組治療前CRP、BUN、pH、HCO3-、PaCO2、Pa02比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組CRP、BUN、pH、HCO3-、PaCO2、Pa02明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療前兩組患者TNF-a、IL-6、APACEHⅡ濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組TNF-a、IL-6、APACEHⅡ指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組衰竭器官數(shù)、好轉(zhuǎn)出ICU率、ICU內(nèi)死亡率均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用連續(xù)性血液凈化治療MODS能夠有效清除機體炎癥介質(zhì)，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境平衡，阻止臟器進(jìn)一步損傷，降低患者病死率具有重要意義。

血液凈化；ICU；多器官功能障礙綜合征

多功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指機體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷（燒傷、大手術(shù)、休克、重癥感染等）機體過度釋放炎癥介質(zhì)，出現(xiàn)2個以上功能器官損傷或衰竭以致機體無法維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，是重要創(chuàng)傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂特別是發(fā)生的酸中毒難以糾正，常常導(dǎo)致患者的死亡，連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification,CBD）是目前搶救治療臨床重癥的重要方法，CBD能夠模擬腎臟功能，能夠持續(xù)、大量清除機體炎癥因子、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、機體水電解質(zhì)及酸堿平衡具有重要作用。本研究主要探討CBD對MODS的療效以及預(yù)后影響，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2014年1月～2016年8月在本院ICU住院治療的60例住院患者，所有患者均符合多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷參照1995年全國危重急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會討論通過的關(guān)于MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機數(shù)字法分為觀察組與對照組，其中觀察組30例，年齡（43.4±5.4）歲，男17例，女13例，重癥胰腺炎7例，敗血癥5例，急性中毒5例，腦出血5例，大面積燒傷8例，衰竭器官（3.4±0.5）個，APACEHⅡ（25.4±3.2）分；對照組30例，年齡（47.1±6.1）歲，男16例，女14例，重癥胰腺炎6例，敗血癥6例，急性中毒6例，腦出血4例，大面積燒傷8例，衰竭器官（3.5±0.6）個，APACEHⅡ評分（25.9±3.0）分，兩組患者在性別、年齡、疾病種類、APACEHⅡ評分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法對照組：采用常規(guī)方法治療，主要采用對癥治療方法，糾正相應(yīng)器官衰竭、病因治療、維持內(nèi)環(huán)境平衡及營養(yǎng)支持治療。觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連續(xù)性血液凈化，采用中心靜脈置管的方法建立通道，主要有頸內(nèi)靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈，儀器使用BM-25 CRRT治療儀（百特公司），低分子肝素抗凝，2 000 IU，血流150～180 mL/min，透析液流速1 000～2 000 mL/L，每天持續(xù)12～16 h，并且根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前、治療周期滿后抽血檢測生化以及血氣指標(biāo)CRP、BUN、pH、HCO3-、PaCO2、PaO2還有炎癥指標(biāo)TNF-α、IL-6。觀察兩組患者預(yù)后情況包括：衰竭器官數(shù)、好轉(zhuǎn)出ICU率、ICU內(nèi)死亡率、APACEHⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法實驗所得數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，將檢驗標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后生化以及血氣指標(biāo)對比觀察組與對照組治療前CRP、BUN、pH、HCO3-、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組CRP、BUN、pH、HCO3-、PaCO2、PaO2明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生化以及血氣指標(biāo)對比（x±s）Table 1 Comparison of biochemical and blood gas indexes before and after treatment in the two groups（x±s）

2.2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、APACEHⅡ水平對比治療前兩組患者TNF-α、IL-6、APACEHⅡ濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組TNF-a、IL-6、APACEHⅡ指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6、APACEHⅡ的對比（x±s）Table 2 Comparison of TNF-α,IL-6 andAPACEHⅡbefore and after treatment in the two groups（x±s）

2.3 兩組患者預(yù)后情況對比觀察組衰竭器官數(shù)、好轉(zhuǎn)出ICU率、ICU內(nèi)死亡率均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況對比Table 3 Comparison of prognosis between the two groups

3 討論

多器官功能障礙綜合癥（MODS）具有病死率高、病情兇險、發(fā)病率高等特點，是ICU患者死亡的重要原因，引發(fā)MODS的主要病因有：膿毒癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重急腹癥（重癥胰腺炎）、大手術(shù)導(dǎo)致失血和缺水等，MODS主要機制機體是受到嚴(yán)重創(chuàng)傷以及感染引起的毒素釋放和組織損傷造成全身炎癥介質(zhì)循環(huán)持續(xù)釋放，使機體處于持續(xù)性全身性的炎癥狀態(tài)，全身性炎癥反應(yīng)和炎癥反應(yīng)失控是MODS的主要特點以及本質(zhì)，造成機體2個以上器官功能衰竭，肺部首先受累計，其他依次為腎、肝、心、中樞系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)和凝血等多系統(tǒng)功能障礙。發(fā)病具有進(jìn)行性、繼發(fā)性，炎癥反應(yīng)失控（“免疫失調(diào)”）是導(dǎo)致機體出現(xiàn)自身損傷的主要原因，參與MODS與多項細(xì)胞子相關(guān)，如TNF-a、IL-6等，單純采用炎癥介質(zhì)以及細(xì)胞因子的拮抗劑在臨床中并未取得良好的治療效果[1-4]。

連續(xù)性血液凈化技術(shù)對機體重建內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、清除炎癥因子、細(xì)胞因子等具有重要作用，在ICU搶救中具有重要作用，主要機制是模擬腎小球的功能原理，將機體溶質(zhì)以及水分緩慢持續(xù)清除，其對炎癥因子清除主要是通過濾膜孔徑濾過清除及濾過膜吸附，從而對機體炎癥失控重建機體免疫平衡具有重要作用，連續(xù)性血液凈化能精確控制容量負(fù)荷，對機體內(nèi)環(huán)境平衡調(diào)節(jié)具有重要意義，不僅能夠清楚體內(nèi)毒素、糾正酸中毒，還能降低體循環(huán)負(fù)荷、糾正肺間質(zhì)水腫，對MODS造成的器官損傷具有保護(hù)作用，通過穩(wěn)定調(diào)節(jié)可以調(diào)控機體氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)及酸堿平衡，為機體恢復(fù)營養(yǎng)代謝創(chuàng)造有利條件，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)對心、腦、肺等重要臟器功能恢復(fù)提高了基礎(chǔ)條件[5-7]。

TNF-α是機體炎癥反應(yīng)重要因子之一，也是MODS發(fā)病的重要細(xì)胞因子之一，其在炎癥反應(yīng)中最早釋放，同時刺激機體釋放其他炎癥因子如IL-6等，造成炎癥因子聯(lián)級放大效應(yīng)，最終造成機體炎癥反應(yīng)失調(diào)，IL-6還能協(xié)同TNF-α發(fā)揮炎癥反應(yīng)，增強細(xì)胞組織對TNF-α的敏感性，進(jìn)一步加重了組織的損傷，從本研究的結(jié)果可以觀察到：治療前兩組患者TNF-α、IL-6濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療后，觀察組TNF-α、IL-6指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明連續(xù)性血液凈化能夠明顯降低體內(nèi)TNF-α、IL-6炎癥介質(zhì)的濃度，其具體機制為：CBP主要過濾分子量在30～50 KD，而炎癥因子分子量大多在50 000，表明其半透膜對濾除和吸附炎癥介質(zhì)，能降低其血液濃度對細(xì)胞組織發(fā)揮保護(hù)作用[8-9]。

本研究結(jié)果中經(jīng)過連續(xù)性血液凈化的觀察組治療后血肌酐、尿素氮明顯降低，且優(yōu)于常規(guī)治療的對照組（P＜0.05），在糾正酸中毒的指標(biāo)中，經(jīng)過連續(xù)性血液凈化的觀察組pH維持較好在7.3～7.4之間，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明連續(xù)性血液凈對MODS患者為糾正酸中毒具有一定療效，優(yōu)于常規(guī)治療，其機制是連續(xù)性血液凈化能夠持續(xù)性給機體補充碳酸氫根，對糾正酸中毒具有重要意義，同時糾正酸中毒對改善機體微循環(huán)和提高細(xì)胞組織攝氧能力具有重要作用。在患者預(yù)后方面，從本組研究觀察到：觀察組衰竭器官數(shù)、好轉(zhuǎn)出ICU率以及死亡率均明顯低于對照組（P＜0.05），表明經(jīng)過連續(xù)性血液凈化治療效果明顯增強。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療MODS能夠有效清除機體炎癥介質(zhì)，維持體內(nèi)水電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境平衡，阻止臟器進(jìn)一步損傷，降低患者病死率具有重要意義。

[1]黃浩,汪薇,柳林偉.KDIGO標(biāo)準(zhǔn)在MODS合并AKI患者選擇血液凈化治療時機中的臨床意義[J].臨床輸血與檢驗,2016,18 (2):114-117.

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Efficacy and prognostic analysis of continuous blood purification in patients with multiple organ dysfunction syndrome in ICU

Dong Li-ke
（Department of Intensive Medicine,The Third People's Hospital of Shangrao,Shangrao,Jiangxi,334100,China）

Objective To investigate the efficacy and prognosis of patients with multiple organ dysfunction syndrome treated by continuous blood purification in ICU.MethodsSixty patients with MODS who were hospitalized in our hospital from January 2014 to August 2016 were randomly divided into observation group and control group(n=30).The control group used routine treatment,the observation group based on routine treatment with continuous blood purification,analysis of two groups of patients with curative effect and prognosis of contrast.Results The observation group compared with the control group before treatment CRP,BUN,pH,HCO3-,PaCO2,PaO2,the difference was not statistically significant,after treatment,the observation group CRP,BUN,pH,HCO3-,PaCO2,PaO2significantly better than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),two groups of patients with TNF-a and IL-6 and APACEH II concentration before treatment,the difference was not statistically significant,after treatment,the observation group TNF-a,IL-6,APACEH II index significantly better than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05),the observation group,the number of organs failure rate,mortality from ICU ICU were significantly better than the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion Continuous blood purification treatment of MODS can effectively remove the inflammation by maintaining the water and electrolyte homeostasis and prevent further organ damage,reduce the mortality of patients has important significance.

Blood purification;ICU;Multiple organ dysfunction syndrome

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.19.009