莊永艿，周永紅

（河西學院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

180例回盲部病變的結(jié)腸鏡特點分析

莊永艿*，周永紅

（河西學院附屬張掖人民醫(yī)院，甘肅 張掖 734000）

目的 回顧性分析回盲部病變的結(jié)腸鏡特點，評價結(jié)腸鏡活檢對回盲部病變的診斷價值。方法 通過分析我院1995—2014年間用結(jié)腸鏡活檢的回盲部病變患者180人，了解回盲部病變的情況，并分析回盲部病變結(jié)腸鏡下的形態(tài)、結(jié)腸鏡活檢組織的病理結(jié)果及其對回盲部病變的診斷價值。結(jié)果 結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢后發(fā)現(xiàn)回盲部病變以慢性炎癥最常見，共48例，占26.7%；其次為克羅恩病，共26例，占14.4%，且其檢出率較結(jié)腸鏡結(jié)合病理活檢顯著增高；回盲部惡性腫瘤10例，占5.6%。結(jié)論 回盲部病變中，以慢性炎癥最常見，其中克羅恩病在結(jié)腸鏡檢查中的檢出率逐漸增高。

回盲部病變；結(jié)腸鏡特點；臨床分析

回盲部位于回腸和盲腸的交接處，其組成包括回腸末端（約10 cm）、盲腸、闌尾及相應(yīng)系膜[1]。由于該部位的解剖學和生理學特點，使得該部位受到消化系統(tǒng)及以外各種致病因素的影響，是多種疾病，如炎癥、息肉、腫瘤等的好發(fā)部位。但回盲部病變因其發(fā)生部位隱蔽，且患者以右下腹痛、右下腹包塊等癥狀為主[2]，往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，這給診療工作帶來較大困難。近年來，結(jié)腸鏡普遍應(yīng)用于臨床，使回盲部病變的檢出率和診斷率明顯提高。本文回顧性分析了我院消化科近年來收治的180例回盲部病變患者的結(jié)腸鏡特點及臨床特點，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院消化科1995—2014年經(jīng)結(jié)腸鏡確診病變位于回腸末端、盲腸、闌尾且資料完整的患者180例，其中男性122例（67.8%），女性58例（37.2%），男女比為2.1∶1；年齡9～80歲，平均（41.7±12.6）歲；患者均表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹瀉、發(fā)熱、血便、黑便、腸梗阻等。

1.2 結(jié)腸鏡檢查前的臨床診斷

在行結(jié)腸鏡檢查前，臨床初步診斷腸易激綜合征25例（13.9%）、慢性闌尾炎7例（3.9%）、腸結(jié)核3例（1.7%）、結(jié)腸腫瘤17例（9.4%）、克羅恩病4例（2.2%）、潰瘍性結(jié)腸炎6例（3.3%）、腹痛原因待查44例（24.4%）、痔瘡23例（12.8%）、腸梗阻7例（3.9%）、便秘29例（16.1%）、缺鐵性貧血15例（8.3%）。

2 結(jié)果

2.1 180例患者結(jié)腸鏡診斷結(jié)果（見圖1）

2.2 180例回盲部病變患者的結(jié)腸鏡特點

我們分析了結(jié)腸鏡檢查前和檢查后的診斷結(jié)果，臨床診斷為腸結(jié)核的患者占1.7%，結(jié)腸鏡結(jié)合病理學檢查后，確診為腸結(jié)核的患者占2.2%，鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血水腫、潰瘍形成，炎性息肉使腸腔變窄。臨床診斷為克羅恩病的患者占2.2%，結(jié)腸鏡結(jié)合病理學確診為克羅恩病的患者占14.4%，漏診率和誤診率較高?？肆_恩病呈節(jié)段性非對稱性分布，結(jié)腸鏡下可見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍，有鵝卵石樣改變，腸腔狹窄且腸壁僵硬。潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡下可見黏膜血管紋理模糊、紊亂甚至消失，黏膜充血水腫。然而單靠普通結(jié)腸鏡鑒別腸結(jié)核、克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎是很困難的，必須依靠病理學檢查才能鑒別。腸結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎的典型結(jié)腸鏡下表現(xiàn)見圖2～4。

圖1 180例患者結(jié)腸鏡診斷結(jié)果

圖2 腸結(jié)核結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

圖3 克羅恩病結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

圖4 潰瘍性結(jié)腸炎結(jié)腸鏡下表現(xiàn)

3 討論

3.1 回盲部疾病概述

回盲部由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)，常是多種疾病的好發(fā)部位，易發(fā)生誤診。誤診原因[1]主要有以下幾點：（1）解剖特點：回盲部的支配神經(jīng)為腸系膜上動脈周圍的交感神經(jīng)，疾病早期僅累及黏膜時可以無癥狀或僅為輕度腹部不適；（2）病理特點：該部位疾病種類繁多，病理狀況錯綜復雜；（3）臨床特點：同一疾病可以出現(xiàn)不同的臨床癥狀，而相同的臨床表現(xiàn)可以是不同的疾?。唬?）臨床醫(yī)生對此部位疾病的認知水平和處理經(jīng)驗不足。本次調(diào)查中，結(jié)腸鏡結(jié)合病理學檢查后，克羅恩病的確診率較以往顯著升高，可能與操作技能的提高、結(jié)腸鏡下認識全面，同時結(jié)合臨床和病理學檢查，從而提高確診率有關(guān)。

3.2 回盲部病變的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)及病理學檢查分析（以克羅恩病的診斷與鑒別診斷為例）

本研究表明，臨床上對于克羅恩病的漏診率和誤診率較高，最主要的原因為本病臨床表現(xiàn)復雜多變?？肆_恩病是一種原因不明的腸道非特異性慢性炎性病變，其臨床表現(xiàn)取決于病變的部位和范圍，發(fā)病部位多位于回腸和盲腸，以回盲部最為多見[3]。影像學檢查、結(jié)腸鏡檢查和病理學檢查是診斷克羅恩病的必要手段，病理學檢查可以發(fā)現(xiàn)裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜層及固有層淋巴細胞聚集。鏡下特點包括[4]：（1）節(jié)段性病變，全腸壁炎性改變；（2）裂隙狀潰瘍；（3）黏膜下層的高度增加（水腫、淋巴管血管擴張、纖維組織增生導致）；（4）淋巴樣聚集；（5）結(jié)節(jié)病樣肉芽腫。就克羅恩病診斷而言，我們體會到如下幾點：（1）回盲部克羅恩病誤診率高。由于腸結(jié)核也多見于回盲部，故其與克羅恩病的鑒別要點為“腸結(jié)核常伴有腸外結(jié)核灶，結(jié)腸鏡下可見腸腔狹窄和大小不一的多發(fā)潰瘍，潰瘍邊緣參差不齊呈鼠咬狀或放射狀；病理學檢查可見干酪樣壞死性肉芽腫”。（2）克羅恩病無典型表現(xiàn)時易與潰瘍性結(jié)腸炎混淆?；伎肆_恩病時，對通過結(jié)腸鏡獲得的組織進行病理學檢查，常表現(xiàn)為黏膜慢性非特異性炎癥改變，故病理學活檢在鑒別克羅恩病與潰瘍性結(jié)腸炎方面的價值有限，與國外研究結(jié)論一致[5]。（3）由于手術(shù)既不能治愈克羅恩病，也不能防止其復發(fā)，故今后通過手術(shù)確診此病的機會漸少。鑒于結(jié)腸鏡下獲取病變組織的局限性，因此結(jié)腸鏡下肉眼所見已成為確診克羅恩病的主要依據(jù)。Semdh等[6]通過對克羅恩病的結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、病理學活檢及手術(shù)病檢結(jié)論的對比，認為結(jié)腸鏡下肉眼所見可以更好、更準確地反映全腸壁的病理組織學改變及腸壁炎癥的程度和范圍，我們的結(jié)論與此一致。

腸結(jié)核是結(jié)核桿菌侵犯腸道而引起的慢性炎癥，多數(shù)繼發(fā)于腸外結(jié)核。腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，該病與克羅恩病的鑒別極為困難，有時二者的病理改變、臨床表現(xiàn)和X線檢查極其相似，診斷困難，誤診率高[4]?？肆_恩病診斷的關(guān)鍵在于臨床醫(yī)師對該病臨床表現(xiàn)及實驗室檢查的全面認識，臨床上主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、大便習慣改變、腹瀉與便秘交替，若同時伴有結(jié)核中毒癥狀和（或）肺部結(jié)核病變，則提示腸結(jié)核，并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，可有發(fā)熱、腹部壓痛、血沉快、滲出性腹水[7]。鑒別診斷主要依賴于病理學檢查，有干酪樣壞死的肉芽腫是結(jié)核所致；而有非干酪樣壞死的肉芽腫則是克羅恩病。

原發(fā)性腸淋巴瘤的發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易誤診為其他胃腸道疾病，特別是與克羅恩病的鑒別診斷較困難。結(jié)腸鏡下原發(fā)性腸淋巴瘤以回盲部受累多見（41.7%），克羅恩病以小腸和結(jié)腸均受累多見（48.8%）；原發(fā)性腸淋巴瘤以腫塊型多見（41.7%），克羅恩病則主要表現(xiàn)為潰瘍和鵝卵石樣改變。鑒別兩者需要綜合各種檢查手段，特別是結(jié)腸鏡檢查和結(jié)腸鏡下對病變部位多點取活組織進行病理學檢查，以提高診斷率。

4 結(jié)語

綜上所述，回盲部病變臨床常見，為避免發(fā)生誤診、漏診，臨床醫(yī)生應(yīng)特別注意以下問題：（1）熟悉回盲部疾病的病理特點；（2）詳細詢問病史和進行細致體檢；（3）結(jié)合臨床表現(xiàn)采用恰當?shù)妮o助檢查；（4）對50歲以上的患者，警惕惡性腫瘤；（5）回盲部病變以慢性炎癥最為常見，克羅恩病的發(fā)現(xiàn)率顯著增高，回盲部潰瘍型病變較為多見；（6）克羅恩病與腸結(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎是回盲部出現(xiàn)潰瘍時難以鑒別的主要疾病，結(jié)腸鏡下取的活檢組織應(yīng)行抗酸染色、免疫組化等相關(guān)檢查；（7）結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理學活檢對克羅恩病診斷意義重大，在臨床上懷疑克羅恩病者，均應(yīng)行此檢查。

[1]賈佳.251例回盲部病變的腸鏡檢查及臨床分析[D].蕪湖：皖南醫(yī)學院，2014.

[2]孔文霞，高青.回盲部病變診斷的研究進展[J].世界華人消化雜志，2012（25）：2382-2387.

[3]程潔，張曉微，周瑛，等.94例腸結(jié)核診斷和治療的臨床分析[J].臨床肺科雜志，2012（3）：463-465.

[4]張東偉，楊長青.腸結(jié)核與克羅恩病的鑒別診斷分析[J].國際消化病雜志，2014（6）：412-413.

[5]Maconi G，Tonolini M，Monteleone M，et al.Transperineal perineal ultrasound versus magnetic resonance imaging in the assessment of perianal Crohn's disease[J].Inflamm Bowel Dis，2013，19（13）：2737-2743.

[6]Semdh K，Olaison G，F(xiàn)ranzen L，et al.The endoscopic picture reflects transmural inflammation better than endoscopic biopsy in Crohn＇s disease [J].Eur J Gastroenterol Hepatol，1996，8（12）：1189-1193.

[7]張曉嵐，郭金波，尹鳳榮.2014年消化系統(tǒng)疾病臨床進展[J].臨床薈萃，2015（2）：142-149，156.

[8]Ye BD，Jang BI，Jeen YT，et al.Diagnostic guideline of Crohn's disease [J].Korean J Gastroenterol，2009，53（3）：161-176.

（*通訊作者：莊永艿）

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