唐利娟

(廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，廣西 防城港 538021)

缺血性卒中氣虛血瘀證中醫(yī)臨床路徑實施歷史對照研究

唐利娟

(廣西壯族自治區(qū)防城港市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，廣西 防城港 538021)

目的 觀察中醫(yī)臨床路徑治療缺血性卒中氣虛血瘀證的療效。方法 采用歷史對照方法，將104例缺血性卒中氣虛血瘀證患者分為路徑組、對照組，對照組41例予西醫(yī)基礎(chǔ)治療，路徑組63例按中醫(yī)臨床路徑治療+基礎(chǔ)治療。2組均觀察2周，治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度、修訂Barthel指數(shù)(MBI)評價日常生活活動能力，同時進(jìn)行成本-效果分析觀察，并統(tǒng)計臨床療效。結(jié)果 路徑組總有效率95.23%，對照組80.49%，路徑組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后NIHSS評分均降低，MBI評分均升高(P<0.01)。路徑組治療后NIHSS評分低于對照組(P<0.01)，MBI評分高于對照組(P<0.05)。路徑組治療時間及住院費用均低于對照組(P<0.01)。結(jié)論 中醫(yī)臨床路徑治療缺血性卒中氣虛血瘀證療效滿意，值得推廣。

卒中；氣虛血瘀；臨床路徑

臨床路徑是由醫(yī)生、護(hù)士等各科專業(yè)人員共同協(xié)作，針對某一疾病在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實踐基礎(chǔ)上建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式及診療程序[1]，具有減少醫(yī)療措施的隨意性，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。本研究采用歷史對照研究方法，觀察缺血性卒中氣虛血瘀證中醫(yī)臨床路徑實施的臨床療效、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、日常生活活動能力修訂Barthel指數(shù)(MBI)、成本-效果分析等，并與常規(guī)西醫(yī)治療方法進(jìn)行比較，旨在探討優(yōu)化臨床路徑，為構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療模式及診療程序積累經(jīng)驗，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部104例均為我院腦病科住院患者，納入2016-01—2016-06(路徑實施后)入住的缺血性卒中急性期氣虛血瘀證患者63例為路徑組；2015-07—2015-12(路徑實施前)入住的缺血性卒中急性期氣虛血瘀證患者41例為對照組。2組一般資料及基礎(chǔ)病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》對急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合缺血性卒中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)中風(fēng)病及分期、證候標(biāo)準(zhǔn)；③年齡<80歲，性別不限，病程在14 d以內(nèi)；④同意治療并簽署知情同意書者。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①出血性卒中、缺血性卒中恢復(fù)期及后遺癥期患者；②經(jīng)檢查證實由外傷、腫瘤等其他疾病引起腦栓塞者；③合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對藥物成分過敏及過敏體質(zhì)。

1.2.5 剔除及退出標(biāo)準(zhǔn) ①最終診斷不符合本方案納入標(biāo)準(zhǔn)者；②患者采用其他治療方法或服用其它藥物，無法判定療效者；③因患者及家屬意愿而影響路徑實施者；④合并其他疾病或病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療方案，主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療，血壓、血糖的調(diào)整，顱內(nèi)高壓、腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理等。康復(fù)訓(xùn)練方案參照《康復(fù)醫(yī)學(xué)》[4]，主要包括降低肌張力訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、坐站轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、立位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練及上肢控制能力訓(xùn)練。

1.3.2 路徑組 在對照組基礎(chǔ)上予中醫(yī)臨床路徑，流程實施如下。成立路徑執(zhí)行小組，小組成員由通過培訓(xùn)考核的醫(yī)師、護(hù)理人員組成。制訂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單，內(nèi)容包括患者的一般情況、標(biāo)準(zhǔn)住院日、主要的診療及護(hù)理工作項目、長期及臨時醫(yī)囑、病情變異記錄等，具體項目有一般治療、護(hù)理、檢查和化驗、飲食管理、康復(fù)鍛煉、健康教育、出院計劃、形成二級預(yù)防方案，進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評估、日常生活能力評估。以上項目均采用表單路線圖表示，并以嚴(yán)格的時間來執(zhí)行。醫(yī)師、護(hù)理人員、患者三方共同遵循路徑表，進(jìn)入路徑患者在入院第1 d完成信息采集、輔助檢查、證候判斷、病情評估、擬訂診療方案，入院后按已制訂的中醫(yī)臨床路徑表實施每日的診療、護(hù)理及康復(fù)活動。辨證選擇中藥口服治療，方選補陽還五湯，藥物組成：黃芪30 g，桃仁10 g，紅花6 g，川芎10 g，當(dāng)歸尾10 g，赤芍10 g，地龍10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。針刺療法，生命體征穩(wěn)定時開始。取內(nèi)關(guān)(雙)、水溝，以及患側(cè)三陰交、極泉、尺澤、委中、風(fēng)府、氣舍等。先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，雙手同時施手法1 min；繼刺水溝，向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法；再刺三陰交，進(jìn)針1～1.5寸，用提插補法；極泉取原穴沿經(jīng)下移1寸，直刺1～1.5寸，用提插瀉法；尺澤直刺1寸，用提插瀉法；委中直刺0.5～1寸，用提插瀉法；風(fēng)府直刺0.5～1寸，用提插瀉法；氣舍直刺0.3～0.5寸，用提插瀉法。每次留針30 min，每日1次。標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤21 d。

1.4 觀察指標(biāo) ①治療前及治療14 d后，采用NIHSS評分[5]評價神經(jīng)功能缺損程度，根據(jù)治療前后患者功能改善及病殘程度進(jìn)行臨床療效評定，包括意識、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力、步行能力等8個方面，輕型0～15分，中型16～30分，重型31～45分；采用MBI[6]評價日常生活活動能力，包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、平地行走、上下樓梯等，按其依賴程度分為：獨立100分，輕度75～95分，中度50～70分，重度25～45分，完全0～20分。②成本-效果分析：記錄2組患者住院時間、住院費用。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]。痊愈：療程結(jié)束后，病類評分6分以下，病類評分改善率≥81%；顯效：療程結(jié)束后，病類評分改善率≥56%，<81%；有效：療程結(jié)束后，病類評分改善率≥11%，<56%；無效：療程結(jié)束后，病類評分改善率<11%或死亡。病類評分改善率=[(治療前評分-治療后評分)/治療前評分]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后NIHSS評分、MBI評分比較 見表2。

表2 2組治療前后NIHSS評分、MBI評分比較 分，

與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01，△△P<0.05

由表2可見，2組治療后NIHSS評分均降低，MBI評分均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。路徑組治療后NIHSS評分低于對照組，MBI評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，P<0.05)。

2.2 2組療效比較 見表3。

表3 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，路徑組療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組住院時間及住院費用比較 見表4。

表4 2組治療時間及住院費用比較 ±s

與對照組比較，*P<0.01

由表4可見，路徑組治療時間及住院費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

缺血性卒中發(fā)病急，發(fā)生率高，病情進(jìn)展迅速，致殘率高，復(fù)發(fā)率高，而痊愈率低，給患者及家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。在我國逐漸進(jìn)入老齡化社會的背景下，發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢[7-8]。所以有關(guān)缺血性卒中的病因、病機及防治，如何降低發(fā)生率、致殘率及病死率、提高患者生活質(zhì)量等研究越來越成為當(dāng)下臨床醫(yī)生的關(guān)注熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，針對動脈粥樣硬化、腦部血液供應(yīng)障礙，以及血液黏度高等缺血性卒中的主要病因病機基礎(chǔ)的特異性治療在臨床中廣泛開展，包括改善腦部血液循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)、抗血小板凝集，以及血管內(nèi)介入、動靜脈溶栓等[7]。亦有研究證實，藥物溶栓聯(lián)合血管內(nèi)介入，可使急性缺血性卒中閉塞血管再通，恢復(fù)缺血半暗帶腦組織的血流灌注，較單純藥物治療效果顯著(P<0.05)[9-10]。隨著蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)逐漸應(yīng)用于疾病的研究當(dāng)中，韋葉生等[11]使用表面增強激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(SELDI-TOF-MS)技術(shù)和弱陽離子交換芯片(CM10)對缺血性卒中患者血清蛋白質(zhì)進(jìn)行篩查，研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者蛋白表達(dá)與正常人存在明顯差異；周成林[12]應(yīng)用雙向凝膠電泳(2-DE)結(jié)合基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)進(jìn)行比較研究大鼠缺血性卒中的相關(guān)蛋白，從蛋白質(zhì)整體水平探討腦缺血再灌注的保護(hù)作用機制，證實了茅莓總皂苷對局灶性腦缺血大鼠腦有保護(hù)作用，尼莫地平對腦缺血有一定的保護(hù)作用。邱文娟[13]通過對腦梗死組和對照組比較發(fā)現(xiàn)，2組患者年齡、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)無明顯差異(P>0.05)，證明了同型半胱氨酸水平升高與缺血性卒中有著密切的關(guān)系，是缺血性卒中的獨立危險因素。郭淼[14]通過測定臨床急性腦梗死患者與同期正常查體者血清雌二醇(E2)、瘦素(LEP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)表達(dá)水平，發(fā)現(xiàn)E2為腦梗死患者的保護(hù)性因素，LEP、IL-6為腦梗死患者的危險性因素。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性卒中是由于陰陽失調(diào)，氣血逆亂產(chǎn)生的風(fēng)、火、痰、氣、瘀等病理因素導(dǎo)致腦脈痹阻，失于濡養(yǎng)而致神明失用。馬麗虹等[15]依據(jù)Meta分析顯示，缺血性卒中急性期、恢復(fù)期及后遺癥期氣虛血瘀生風(fēng)病機假說的臨床療效證據(jù)相對充分，氣虛血瘀證是缺血性卒中的基本證候類型，氣虛血瘀生風(fēng)作為缺血性卒中基本病機認(rèn)識具有較強的可靠性。李祥等[16]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血法對相關(guān)因子具有調(diào)節(jié)作用，證實其可綜合作用于多個病理環(huán)節(jié)，達(dá)到改善腦缺血損傷和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的目的。目前補陽還五湯為治療卒中急性期中經(jīng)絡(luò)氣虛血瘀證型的主要方劑之一。方中黃芪為君藥，李東垣視其為“益元氣而補三焦”，“氣中之血藥”，氣旺則血行；赤芍、當(dāng)歸尾、川芎為臣藥，辛散溫通，養(yǎng)血行血；桃仁、紅花為佐藥，有活血化瘀之功效；地龍為使藥，藥性走竄，可通經(jīng)活絡(luò)，有破結(jié)散瘀之功效。羅銀河等[17]總結(jié)近幾年實驗研究進(jìn)展，多角度分析了補陽還五湯治療缺血性卒中的作用機制，其不僅能防止神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載，抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞遷移，并能降低興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用，還能抗氧化，抑制自由基的產(chǎn)生。在本研究中選穴采用的是石學(xué)敏院士的“醒腦開竅”針法[18]，其主穴是內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中。石學(xué)敏院士醒腦開竅針法理論認(rèn)為，針刺內(nèi)關(guān)可以醒神開竅，調(diào)理心神；水溝具有通督調(diào)神、振奮陽氣之功效；三陰交刺之可補益肝腎、治療根本；委中調(diào)理經(jīng)筋功能，從而促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[19]。

研究進(jìn)一步認(rèn)識到在中醫(yī)、西醫(yī)以及中西醫(yī)結(jié)合方面治療缺血性卒中都有很大的發(fā)展[7，20]，但臨床路徑的實施可以最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少醫(yī)療措施使用的隨意性，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用[21]。本研究采用國際臨床路徑常用指標(biāo)作為評價指標(biāo)，包括療效評定(NIHSS、MBI評分)、成本-效果分析(住院時間、住院費用)。本研究發(fā)現(xiàn)路徑組平均住院時間較對照組縮短，治療費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明實施臨床路徑可以縮短住院時間，降低住院費用。路徑組有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組NIHSS評分、MBI評分組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，以“益氣活血通絡(luò)”為法的缺血性卒中急性期氣虛血瘀證治療方案是優(yōu)勢方案，其構(gòu)建的中醫(yī)臨床路徑對缺血性卒中急性期氣虛血瘀證的治療具有重要意義，有助于提高臨床療效，縮短平均住院日，降低醫(yī)療費用，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，值得在臨床中推廣。但由于研究時間有限，缺乏生理生化指標(biāo)的驗證及長期隨訪觀察，有待進(jìn)一步探討及對方案的優(yōu)化。

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(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.012

唐利娟(1982—)，女，主治醫(yī)師，學(xué)士。研究方向：腦病學(xué)研究。

R743.305.31

A

1002-2619(2017)06-0851-04

2017-03-18)