陶軍秀 郭明星 李曉東 高小蓮 吳輝坤 周 瓊

(湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

臨 床 研 究

研究型門診慢性乙型病毒性肝炎健康管理模式的探索與實踐※

陶軍秀 郭明星1李曉東△高小蓮2吳輝坤 周 瓊

(湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

介紹研究型門診慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)健康管理系統(tǒng)的基本構成和實踐，將中醫(yī)“治未病”思想引入慢性乙肝健康管理之中，用于慢性乙肝的防治，可起到“未病先防，既病防變，病后防復”的作用。研究顯示基于研究型門診的慢性乙肝健康管理服務模式具有減輕疾病經(jīng)濟負擔的作用，取得了一定的社會效益和經(jīng)濟效益，值得推廣應用。

肝炎，乙型；病例管理；未病

我國是慢性乙型病毒性肝炎(以下簡稱乙肝)高發(fā)區(qū)，其流行性廣，易防難治，是我國目前面臨的最嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，也是衛(wèi)生管理領域的重要課題之一。2014年中國疾病預防控制中心(CDC)對全國1～29歲人群乙型肝炎血清流行病學調查結果顯示，1～4歲、5～14歲和15～29歲人群乙肝表面抗原(HBsAg)檢出率分別為0.32%、0.94%和4.38%[1]。因此，傳染病專家強調，慢性肝病需要長期管理，其醫(yī)療模式應從單純的治療向社區(qū)、醫(yī)療、患者、社會相關組織等共同參與的慢性病管理轉變，這有助于利用目前有限的衛(wèi)生經(jīng)濟學資源，最大程度降低其風險，提高患者生活質量[2]。中醫(yī)學對于肝病的認識有著系統(tǒng)的理論，長期的臨床實踐證實了其對慢性乙肝治療的巨大優(yōu)勢，而且中醫(yī)的“治未病”思想對肝病的防治有著極其重要的影響。因此，建立乙肝中西醫(yī)結合的健康管理模式不失為乙肝防治領域的一種有益探索與創(chuàng)新。為貫徹落實《重點中醫(yī)醫(yī)院建設與發(fā)展規(guī)劃》及《中醫(yī)臨床研究基地建設指導意見》提出的要求，湖北省中醫(yī)院作為國家重點研究肝病的基地，2013年建立了全國首個肝病研究型門診與病房[3]，致力于慢性肝病健康管理的臨床醫(yī)療服務，并創(chuàng)建了慢性肝病健康管理中心，從2013-05至今有1 896名患者接受了該中心的健康管理，取得了一定的社會效益和經(jīng)濟效益。

1 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的基本構成

1.1 指導思想 我們建立慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的指導思想有如下3點：能夠為慢性乙肝患者提供病情監(jiān)控、健康宣教，幫助患者學會自我管理，提升自我效能，提高生活質量；為醫(yī)護人員動態(tài)掌握患者病情提供支持；為專科科研積累較為完整、動態(tài)的數(shù)據(jù)，協(xié)助完成?？葡嚓P臨床科研活動。

1.2 基本組成 在上述指導思想下，我們與國內優(yōu)秀的軟件公司合作，搭建了與醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)系統(tǒng)連接的、功能強大的信息化健康管理平臺，研究型門診健康管理服務中心共建5個信息管理系統(tǒng)、11個子系統(tǒng)。見圖1。

2 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的實踐

2.1 成立健康管理中心服務團隊 慢性乙肝健康管理系統(tǒng)的運作需要醫(yī)生、護士、患者的協(xié)調統(tǒng)一，從門診初次就診到復診、評估是一個統(tǒng)一的整體，要有專門的團隊保證系統(tǒng)的正常運轉，我們成立了健康管理中心服務團隊，抽調肝病科臨床經(jīng)驗豐富、學歷層次至少是?？频尼t(yī)護人員，組成了由主治醫(yī)師1名、副主任護師1名、主管護師2名、護士3名的專業(yè)團隊，其中醫(yī)生由研究型病房輪流派遣，護理人員固定不輪替，受研究型門診和護理部雙重領導，編制在護理部，成員待遇由醫(yī)院專款給予。從2013年慢性肝病健康管理中心成立至今，在肝病研究所所長和研究型門診護士長領導下，共同制訂健康管理中心管理制度22個、崗位職責14個、標準操作規(guī)程20個，以規(guī)范管理，全面落實健康管理中心服務功能。

圖1 健康服務及隨訪信息管理系統(tǒng)

2.2 服務對象 慢性肝病研究型門診是集臨床與科研一體化的現(xiàn)代化的中醫(yī)門診，與大型醫(yī)院和商業(yè)化的健康管理服務機構不同，我們的服務對象是肝病研究型門診所有患者、研究型病房出院患者、醫(yī)院轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄的肝病患者?；颊弑患{入慢性肝病健康管理前需簽署知情同意書。

2.3 服務內容

2.3.1 患者資料信息化 通過健康服務及隨訪信息管理系統(tǒng)的5個信息系統(tǒng)(接待信息管理系統(tǒng)、健康檔案管理系統(tǒng)、健康服務管理系統(tǒng)、隨訪管理系統(tǒng)、網(wǎng)站服務管理系統(tǒng))，將患者的基本情況、就診經(jīng)過、檢查結果、中醫(yī)狀態(tài)信息、藥物及心理治療、中醫(yī)特色治療、量表評估、隨訪內容等信息化。

對于門診患者初次就診時，接診處護士將患者基本情況錄入并保存在接待信息管理系統(tǒng)，包括人口學資料、社會經(jīng)濟學資料、社會保障資料、就診卡號、常用郵箱、QQ號碼、是否預約等基本信息。候診室護士進行中醫(yī)量表信息、中醫(yī)功能檢查信息采集，并將其與接待信息管理系統(tǒng)資料一并轉入門診專家電子病歷系統(tǒng)。在患者就診結束后，健康管理中心護士將以上信息轉入健康管理中心系統(tǒng)并保存。對于出院患者，健康管理中心護士通過HIS系統(tǒng)將出院患者的基本資料及主治醫(yī)生制訂的隨訪計劃和隨訪內容轉入管理中心系統(tǒng)并保存。被納入科研的乙肝患者則在完成患者的信息保存過程后，由臨床研究護士完成更詳細的信息錄入，入組信息同時另保存于科研項目管理系統(tǒng)。

2.3.2 制訂健康管理計劃及分工 門診患者由健康管理中心醫(yī)生根據(jù)患者信息為患者書寫結構化的健康病歷，并評估分析健康危險因素后，與中心人員共同制訂適合患者的隨訪計劃和健康指導內容；出院患者的健康病歷、隨訪計劃和健康指導內容由主治醫(yī)生書寫后從HIS系統(tǒng)轉入；科研患者的健康病歷、隨訪計劃、健康指導內容及時間由研究員制訂。健康管理中心人員完成門診和出院患者隨訪和健康指導，臨床研究護士和研究員共同完成科研患者隨訪和健康指導。隨訪內容包括結果反饋、病情變化、用藥指導、復診時間、養(yǎng)生保健、家庭護理、意見處置結果；健康指導有飲食、運動、情志、休息指導。隨訪中發(fā)現(xiàn)病情變化及時通知中心醫(yī)生或聯(lián)系主治醫(yī)生，并將醫(yī)生建議反饋給患者，必要時請患者來院復診；護理疑難問題由中心人員匯報門診護士長，或與病區(qū)責任護士溝通，共同回復及指導患者，解決患者的需求；發(fā)現(xiàn)心理變化，出現(xiàn)負性情緒及時進行心理干預；患者提出的意見處置結果及時反饋給患者，患者提出的合理化建議上報相關職能部門；患者對服務的滿意度保存于系統(tǒng)并向相關職能部門匯報。每次隨訪及健康指導的內容均保存在相關系統(tǒng)，方便中心人員追蹤、制訂下次隨訪計劃和健康指導內容。社區(qū)患者由社區(qū)衛(wèi)生服務中心保存患者基本檔案信息。

2.3.3 結局評估 為動態(tài)評估慢性乙肝患者的生物、心理、社會變化，每位患者都要定期進行結局評估，評估指標有終點指標、替代指標、癥狀體征、生存質量、患者滿意度5項。見圖2。

圖2 研究型門診健康管理中心流程圖

3 討 論

3.1 健康管理是社會醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢 現(xiàn)代健康管理的理念和實踐最初出現(xiàn)在美國，目的是控制醫(yī)療開支上升和應對健康對后工業(yè)化時代生產(chǎn)力的影響[4]。健康管理在發(fā)達國家健康保險中應用較多，主要是通過健康管理減少投保人的患病風險，減少賠付費用。另外，發(fā)達國家企業(yè)也通過健康管理減少醫(yī)藥費用。健康管理理念被引入中國大陸的時間不到10年，其理論和實踐均處于起步階段。健康管理是對個體或群體的健康進行全面監(jiān)測、分析、評估，提供健康咨詢和指導，以及對健康危險因素進行干預的全過程[5]。健康管理的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，有效利用有限的資源來達到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個體和群體(包括政府)提供有針對性的科學健康信息，并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康。健康是指一個人的生理、心理及社會適應能力3個方面都處于良好的狀態(tài)，而健康管理就是要為這種狀態(tài)提供持續(xù)支持和保障。國內外健康管理的成功經(jīng)驗表明，在疾病發(fā)生之前對其健康危險因素進行控制和在疾病發(fā)生之后的進行科學系統(tǒng)的管理，可阻斷甚至逆轉疾病的發(fā)生、發(fā)展，減輕疾病經(jīng)濟負擔，故健康管理是社會醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢。

3.2 慢性乙肝健康管理具有社會學和經(jīng)濟學雙重意義 在我國法定報告的傳染病中，病毒性肝炎發(fā)病率一直居于首位，而乙肝發(fā)病率占總發(fā)病率的50%以上[6]。由于乙肝傳染的特殊性和廣泛性，加上人們對乙肝病毒相關知識的匱乏，導致社會普通人群排斥甚至歧視乙肝患者及乙肝病毒攜帶者，使其在就業(yè)、婚友、教育、社會交往等過程中遭遇困難和不公，引發(fā)了一系列道德、法律等社會問題。從經(jīng)濟學來說，乙肝是一種高醫(yī)療消費疾病，我國每位乙肝患者年門診自付費約1萬元，給患者家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔[7]。隨著社會老齡化的發(fā)展，中老年人由于存在免疫衰老，對乙肝病毒易感性增加，且感染后易進展為臨床病例，疾病負擔加重，對經(jīng)濟和社會發(fā)展將構成威脅和挑戰(zhàn)。若將我國乙肝患者和乙肝病毒攜帶者納入健康管理體系之中，對于預防和控制乙肝，提高患者及其攜帶者生活質量、控制醫(yī)療費用等方面具有現(xiàn)實意義。

3.3 乙肝健康管理應引入中醫(yī)特色 現(xiàn)代健康管理是20世紀80年代才初成規(guī)模的新生事物[8]。而中國傳統(tǒng)醫(yī)學中早就有健康管理的相關內容，中醫(yī)學在幾千年的實踐過程中，逐漸形成了“治未病”的健康防病理論。近年來，許多學者開始對中醫(yī)“治未病”理論與慢性病健康管理工作進行研究[9]。有學者指出，中醫(yī)“治未病”理論可用于指導慢性病風險評估模型的建立，以有效降低慢性病發(fā)病率，提高生存質量，減輕疾病負擔[10]。慢性乙肝發(fā)展為肝纖維化和肝硬化，是一個緩慢進展的過程。大量研究證實，中醫(yī)藥在改善微循環(huán)、護肝、退黃、調節(jié)免疫等方面有較好作用，針對慢性乙肝諸如頑固性黃疸、病毒耐藥的問題具有相當多的有效方藥[11]，彌補了現(xiàn)代醫(yī)學手段的不足。此外，在具體疾病的防治方面，中醫(yī)非常重視建立健康的生活方式，重視養(yǎng)生方法的運用。綜上所述，將“治未病”的法則引入慢性乙肝的防治，做到“未病先防，既病防變，病后防復”，可以協(xié)同西醫(yī)達到控制乙肝的危險因素，減少發(fā)病機會，降低死亡率，提高生活質量的作用。

4 結 語

慢性乙肝是我國發(fā)病率和感染率居首位且預后性較差的慢性傳染性疾病，隨著社會老齡化的發(fā)展，我國慢性乙肝人群醫(yī)療衛(wèi)生需求將不斷增長，疾病負擔加重，對經(jīng)濟和社會發(fā)展構成威脅和挑戰(zhàn)，故要將慢性乙肝從重治療向重管理轉變。健康管理是社會醫(yī)療發(fā)展的必然趨勢，將乙肝的防治和健康管理結合起來，提高患者對疾病的認知程度及自我照護能力，有利于提升患者的生活質量，對預防控制乙肝的發(fā)生、發(fā)展，降低醫(yī)療總費用有重要意義[12]。中醫(yī)“治未病”法則也可以作為乙肝健康管理的組成部分，用于慢性乙肝的防治，起到“未病先防，既病防變，病后防復”的作用。

[1] 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)[J].中華肝臟病雜志，2015,23(12):888-905.

[2] 靖九江.慢性肝?。簭闹刂委熮D向重管理[N].中國醫(yī)藥報，2013-07-10(8).

[3] Wu H,Li X,Yang F,et al.Construction of a shared system-based real-world clinical research system[J].Front Med,2014,8(3):382-388.

[4] 黃建始.美國的健康管理:源自無法遏制的醫(yī)療費用增長[J].中華醫(yī)學信息導報,2006,86(12):5-6.

[5] 陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2007:11-12.

[6] 劉煒煒,胡躍華,馮國雙,等.1990—2010年中國病毒性肝炎的疾病負擔及變化趨勢[J].疾病監(jiān)測,2015,30(8):657-662.

[7] 張華,巢健茜,朱立國,等.乙型病毒性肝炎患者門診直接經(jīng)濟負擔及影響因素調查[J].中國全科醫(yī)學,2014,17(11):1293-1296.

[8] 黃建始，陳君石.健康管理的理論與實踐溯源[J].中華健康管理學雜志，2007,1(1)：8-12.

[9] 田琳，黑雪琴，王玉峰.新醫(yī)改形勢下中醫(yī)醫(yī)院實施健康管理的優(yōu)勢[J].河北中醫(yī)，2011,33(9):1439-1440.

[10] 牛潞芳,謝雁鳴,王永炎,等.中醫(yī)“治未病”理論對建立慢病風險評估模型的指導作用[J].時珍國醫(yī)國藥,2008,19(12):2976-2978.

[11] 郭明星，李曉東，盛國光，等.基于臨床科研信息共享系統(tǒng)的慢性乙型肝炎中醫(yī)證候規(guī)律研究[J].時珍國醫(yī)國藥，2016,27(7):1775-1777.

[12] 許玲.慢病管理對慢性乙型肝炎治療效果的評價[J].西部醫(yī)學,2012,24(6):1137-1138,1140.

(本文編輯：李珊珊)

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.010

※ 項目來源：國家中醫(yī)藥管理局2012年度國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務建設科研專項(編號:JDZX2012051)

陶軍秀(1969—)，女，副主任護師。研究方向：慢性肝病健康管理。

R512.62；R197.32

A

1002-2619(2017)06-0844-04

2017-03-03)

△ 通訊作者：湖北省中醫(yī)院肝病科，湖北 武漢 430061；湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074

1 湖北省武漢市中心醫(yī)院中醫(yī)科，湖北 武漢 430014

2 湖北中醫(yī)藥大學護理學院，湖北 武漢 430065