梁君昭 董秋芬 馬麗君 蘇 建 姜 浩 高 琪 劉 暢

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院科教科，陜西 西安 710021)

420例原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性分析與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究※

梁君昭 董秋芬1馬麗君2蘇 建3姜 浩2高 琪4劉 暢4

(陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院科教科，陜西 西安 710021)

目的 探討原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性與中醫(yī)病性證素實性因素的相關(guān)性。方法 按照流行病學(xué)調(diào)查研究的要求，制訂原發(fā)性高血壓臨床調(diào)查表，收集420例原發(fā)性高血壓患者的一般資料、監(jiān)測并記錄24 h動態(tài)血壓，探討各類型血壓晝夜節(jié)律性與中醫(yī)病性證素實性因素的相關(guān)性。結(jié)果 本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型頻數(shù)分S布為非杓型>杓型>超杓型>反杓型，血壓晝夜節(jié)律性異常者占大多數(shù)，以非杓型最多見，與其他類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型與患者年齡之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性與年齡無關(guān)。本組420例患者病性證素實性因素分布：陽亢>痰濕>血瘀>氣滯>其他，以陽亢證素、痰濕證素最多見，二者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分別與其他各實性證素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。痰濕證素與非杓型和反杓型血壓晝夜節(jié)律因素呈正相關(guān)；陽亢證素與非杓型血壓晝夜節(jié)律性呈負(fù)相關(guān)，與超杓型血壓晝夜節(jié)律性呈正相關(guān)。結(jié)論 原發(fā)性高血壓患者所涉及的主要病性證素實性因素為陽亢、痰濕；原發(fā)性高血壓患者中血壓晝夜節(jié)律性異常者以非杓型血壓晝夜節(jié)律性類型為主；原發(fā)性高血壓陽亢、痰濕證素與血壓晝夜節(jié)律性存在確切相關(guān)性。

高血壓；血壓；晝夜節(jié)律；證候

心血管疾病不僅是發(fā)達(dá)國家人群的的主要死因[1]，而且現(xiàn)已成為中國等發(fā)展中國家人群的主要死因之一[2]。血壓是機(jī)體重要的生理參數(shù)，綜合反映了心血管結(jié)構(gòu)與功能，以及神經(jīng)、激素等調(diào)節(jié)狀態(tài)。血壓升高是心腦血管疾病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素，與我國人群心腦血管發(fā)病的關(guān)系尤為密切。長期較高的血壓水平容易引起心、腦、腎和血管系統(tǒng)損傷，明顯增加原發(fā)性高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。有研究表明，每年全球因心腦血管疾病死亡者占30%，由高血壓直接引起的卒中與心血管事件的死亡率分別占其中的62%與49%[3]。原發(fā)性高血壓臨床可見頭痛、頭暈、心悸癥狀，或伴失眠、健忘、注意力不集中、耳鳴、易怒等，部分患者可無明顯癥狀。相關(guān)研究證實了現(xiàn)代中國原發(fā)性高血壓流行病學(xué)有發(fā)病率高，知曉率、控制率低，并發(fā)癥多及死亡率高等特點[4-6]。因此，原發(fā)性高血壓的防治是我國面臨的重大挑戰(zhàn)之一。

原發(fā)性高血壓據(jù)其臨床癥狀，屬中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛、中風(fēng)等范疇，以眩暈多見。對于原發(fā)性高血壓的研究早在《內(nèi)經(jīng)》中就有“眩冒”之稱。證素是組成證候的最小單元，是構(gòu)成證候的主要元素[7],是對疾病某一階段病變本質(zhì)的概括，不同組合能反映疾病證候的動態(tài)演變，用作辨證的基本單元，以證素為核心的辨證新體系日益受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，并用于原發(fā)性高血壓的研究。從病性證素實性因素論治原發(fā)性高血壓的主要病理因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛。臨床流行病學(xué)通過提取公因子的方法，發(fā)現(xiàn)瘀、虛、火(陽亢)、痰是原發(fā)性高血壓主要的病性證素[8-9]。2015-01—2016-12，我們選取420例原發(fā)性高血壓患者，監(jiān)測記錄其24 h血壓動態(tài)變化，分析其血壓晝夜節(jié)律的變化特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省西安地區(qū)三級以上醫(yī)院患者420例，男219例，女201例；年齡18～80歲，平均(67.56±9.24)歲；18～39歲46例，40～59歲204例，>60歲170例；病程5～59個月，平均(53.7±4.7)個月。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國高血壓防治指南2010》[10]中原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合原發(fā)性高血壓的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②1周內(nèi)不同日安靜時3次測血壓，血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)或24 h動態(tài)血壓監(jiān)測達(dá)到診斷水平；③年齡>18歲；④自愿參加此次研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①繼發(fā)性高血壓；②合并其他疾病并伴隨嚴(yán)重臨床癥狀，如腦血管疾病、心臟疾病、腎臟疾病、2型糖尿病、外周血管疾病及視網(wǎng)膜病變等；③合并嚴(yán)重感染者；④妊娠及哺乳期女性；⑤精神病患者或依從性差者。

1.3 治療方法 采用動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀(日本愛安德株式會社，型號：TM-2430)，統(tǒng)一監(jiān)測患者右側(cè)上肢血壓，監(jiān)測期間囑其不要服用除正規(guī)降壓藥之外對血壓水平有影響的藥物和食物，不要做劇烈運動，盡量保持日常生活習(xí)慣，在監(jiān)測血壓時停止活動。設(shè)置動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀為連續(xù)記錄24 h血壓，每1 h記錄1次。血壓晝夜節(jié)律性情況：包括24 h動態(tài)血壓[日間收縮壓(dSBP)、日間舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP]、經(jīng)計算后得出的血壓晝夜節(jié)律比值和血壓晝夜節(jié)律類型。監(jiān)測24 h后導(dǎo)出動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)，將晝夜平均血壓(包括收縮壓和舒張壓)水平如實記錄在調(diào)查表上。有效讀數(shù)范圍：收縮壓(SBP)61～280 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓(DBP)40～150 mmHg，心率(HR)35～200 次/min，動態(tài)血壓監(jiān)護(hù)儀自動刪除無效測量數(shù)值。血壓晝夜節(jié)律性類型參照《2013版歐洲高血壓學(xué)會與歐洲心臟病學(xué)會高血壓指南介紹》[11]，杓型：10%<△SBP%或△DBP%<20%，非杓型：△SBP%或△DBP%<10%，超杓型：△SBP%或△DBP%>20%，反杓型：△SBP%或△DBP%<0，△表示血壓下降率。

1.4 觀察指標(biāo) 對原發(fā)性高血壓中醫(yī)證素診斷和量化積分[12]進(jìn)行記錄。通過統(tǒng)計分析，結(jié)合中醫(yī)證素頻數(shù)分布情況和各癥狀積分結(jié)果，明確原發(fā)性高血壓患者中醫(yī)證素分布情況，并探討各證素積分與各類型血壓晝夜節(jié)律性的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1 本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型分布情況 見表1。

表1 本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型分布情況

與非杓型比較，*P<0.01

由表1可見，本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型頻數(shù)分布為非杓型>杓型>超杓型>反杓型,原發(fā)性高血壓患者中血壓晝夜節(jié)律性異常者占大多數(shù)，以非杓型最多見，與其他類型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型頻數(shù)與年齡構(gòu)成情況 見表2。

表2 本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型頻數(shù)

由表2可見，本組420例患者血壓晝夜節(jié)律性類型與患者年齡之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性與年齡無關(guān)。

2.3 本組420例患者病性證素實性因素分布特點 見表3。

表3 本組420例患者病性證素實性因素分布特點

與陽亢比較，*P<0.05；與痰濕比較，△P<0.05

由表3可見，本組420例患者病性證素實性因素分布：陽亢>痰濕>血瘀>氣滯>其他，以陽亢證素、痰濕證素最多見，二者之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，分別與其他各實性因素比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 本組420例患者病性證素實性因素積分與血壓晝夜節(jié)律性相關(guān)性 見表4。

表4 本組420例患者病性證素實性因素積分與血壓晝夜節(jié)律性相關(guān)性 例(%)

*P<0.05，**P<0.01

由表4可見，本組420例患者病性證素實性因素中，痰濕證候積分與反杓型收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(SSD)晝夜節(jié)律呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，與非杓型SSD晝夜節(jié)律性呈正相關(guān)(P<0.05)；陽亢證素積分與超杓型SSD晝夜節(jié)律性相關(guān)(P<0.05)，與非杓型SSD晝夜節(jié)律性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。痰濕證候積分與非杓型舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(DSD)晝夜節(jié)律呈正相關(guān)(P<0.01)，與反杓型DSD晝夜節(jié)律性正相關(guān)(P<0.05)。說明痰濕證素與非杓型和反杓型血壓晝夜節(jié)律性呈正相關(guān)；陽亢證素與非杓型血壓晝夜節(jié)律性呈負(fù)相關(guān)，與超杓型血壓晝夜節(jié)律呈正相關(guān)。

3 討 論

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于人體生理一日之內(nèi)隨晝夜晨昏變化而變化的記載。中醫(yī)陰陽學(xué)說中，將一日分陰陽，白日屬陽，夜間屬陰，二者具有陰陽相互轉(zhuǎn)化的屬性，正常情況下處于動態(tài)平衡狀態(tài)?！端貑枴そ饏T真言論》曰“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之”，即人體與自然界具有統(tǒng)一性，人體陰陽，隨外界自然氣候的陰陽氣候而變動，早上自然界陽氣開始生發(fā)，人體內(nèi)陽氣也隨之漸盛，中午時達(dá)到最強(qiáng)，下午隨日落自然陽氣逐漸變?nèi)?，至夜間潛于體內(nèi)，說明人體陰陽的運動變化亦隨外界晝夜陰陽之氣的不同而不同?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血壓是由血管內(nèi)的血液對血管壁產(chǎn)生的壓力，血液從中醫(yī)角度本身具有陰陽屬性，血壓水平可理解為人體內(nèi)陰陽變動的表現(xiàn)。早上自然界陽氣漸盛，體內(nèi)陰氣未衰；下午自然界陰氣漸盛，體內(nèi)陽氣未衰，使體內(nèi)陰陽斗爭激烈，血壓偏高，反之夜間陽氣潛于內(nèi)，陰氣起主導(dǎo)作用，陰主靜，故血壓偏低。從中醫(yī)角度人體內(nèi)陰陽相爭的結(jié)果導(dǎo)致血壓動態(tài)變化的這種表現(xiàn)或許與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血壓晝夜節(jié)律關(guān)系密切。故陰陽平衡關(guān)系對于原發(fā)性高血壓患者血壓的影響不僅在于保證血量、血液運行及脈道通利，而且也維持了正常的血壓晝夜節(jié)律。

正常人血壓有晝夜變化節(jié)律波動，動態(tài)血壓曲線呈雙峰一谷，呈杓型；在原發(fā)性高血壓等疾病影響下出現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律性變化，根據(jù)患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果將其分為杓型、超杓型、非杓型、反杓型。原發(fā)性高血壓患者診室血壓較動態(tài)血壓稍高，現(xiàn)階段24 h動態(tài)血壓監(jiān)測已成為臨床原發(fā)性高血壓診斷和指導(dǎo)、評價藥物治療的重要方法[13]?！?013歐洲高血壓管理指南介紹》[14]中也指出24 h動態(tài)血壓監(jiān)測的意義不僅是測量平均血壓值，還能反映24 h內(nèi)血壓晝夜變化的節(jié)律性，評估患者心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)風(fēng)險。

本課題研究表明,原發(fā)性高血壓病性證素實性因素中主要為陽亢、痰濕。其中陽亢出現(xiàn)次數(shù)最多，癥狀積分最高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓的發(fā)病與氣血失調(diào)、陰陽失衡關(guān)系密切?！端貑栃C(jī)原病式》曰“風(fēng)火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)”。陽氣亢盛，使氣血逆亂，趨上擾亂心、腦而發(fā)眩暈。肝臟“體陰而用陽”，若肝陰不足，失其柔和涼潤之能，則表現(xiàn)為肝氣升動太過致肝陽上亢，故有“肝氣肝陽常有余”之說，此為陽亢是原發(fā)性高血壓的主要發(fā)病機(jī)制。另外痰濕、血瘀日久可郁而化火，化燥傷陰，火為陽邪，陰傷不制陽可致陽亢，上擾清竅，則發(fā)眩暈。痰濕是本研究證實的原發(fā)性高血壓另一重要實性因素。痰濕的形成可為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，津液停積，可為脾失健運，水濕內(nèi)生而成；腎陽虛，主水功能失常，亦可導(dǎo)致水濕內(nèi)盛形成痰濕之邪，影響津液代謝的因素均可致痰濕形成，而原發(fā)性高血壓患者多累及肝、脾、腎，這三臟功能失調(diào)是內(nèi)生痰濕的根本所在。痰濕為濕邪，由氣推動，沿三焦、經(jīng)脈在全身流動，亦可停于臟腑、經(jīng)脈，影響臟腑功能，阻滯全身氣血運行，使清竅失養(yǎng)，或郁而化火，直接上犯清竅，引發(fā)眩暈。《諸病源候論》曰“痰水積聚,在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，結(jié)實不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”。證實了痰濕停于胸阻滯氣機(jī)而致眩暈的一種機(jī)制。因此，痰濕是眩暈發(fā)病的重要因素，在眩暈的防治上應(yīng)當(dāng)重視對痰濕病理因素的干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，非杓型血壓晝夜節(jié)律性與病性證素實性因素痰濕呈正相關(guān)，與陽亢呈負(fù)相關(guān)。其形成機(jī)制可能為：人體內(nèi)水濕不化，內(nèi)積成痰飲，痰濕為陰邪，易損傷體內(nèi)陽氣；氣能生血、行血和攝血，對血的運行起主導(dǎo)作用。氣屬陽，氣虛則陽虛，氣血鼓動乏力，波動減小。白日體內(nèi)陽氣虛弱，與陰氣斗爭無力，故血壓晝夜波動減小，使得夜間與白日的血壓比值減小，整體血壓波動呈非杓型變化；陽亢時，鼓動氣血運行太過，可致全天血壓波動較大，故與非杓型血壓呈負(fù)相關(guān)；原發(fā)性高血壓患者超杓型血壓晝夜性節(jié)律與陽亢和陰虛證素呈正相關(guān)。可能是人體內(nèi)陽氣相對亢盛，上午與自然界陽氣相合時則可致陽亢無度，血壓異常升高。實性因素中，痰濕與非杓型和反杓型血壓節(jié)律呈正相關(guān)，陽亢與非杓型血壓節(jié)律呈負(fù)相關(guān)，與超杓型血壓節(jié)律呈正相關(guān)。

近年中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)公布的2010年中國成人原發(fā)性高血壓的患病情況，顯示我國成人原發(fā)性高血壓患病率為33.5%，估計患病人數(shù)達(dá)3.3億，較2002年的1.6億明顯升高，已有45萬人死于原發(fā)性高血壓[14]。經(jīng)過多年研究，對原發(fā)性高血壓的病因病機(jī)的認(rèn)識仍不確切，公認(rèn)的幾大病機(jī)為腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)對血壓的影響、血管內(nèi)皮功能的作用、交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)等異常引起血壓持續(xù)升高，根據(jù)24 h動態(tài)血壓水平及變化曲線指導(dǎo)原發(fā)性高血壓個體化用藥，對原發(fā)性高血壓防治有使用價值。

通過近幾年關(guān)于原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性的研究，血壓晝夜節(jié)律性可預(yù)測原發(fā)性高血壓患者靶器官損害重點的理論已得到認(rèn)可。歐洲收縮期高血壓試驗(Systolic Hypertension in Europe,Syst-Eur)的一項關(guān)于原發(fā)性高血壓的分支研究中進(jìn)一步表明血壓晝夜節(jié)律性可準(zhǔn)確預(yù)測心臟因素猝死的風(fēng)險，且夜間/白晝收縮壓比值與患者發(fā)生心血管事件的風(fēng)險呈正比[15]。也有學(xué)者根據(jù)血壓晝夜節(jié)律性類型的不同，對患者后期心、腦血管事件的發(fā)生率做了相關(guān)研究，證實了非杓型血壓的原發(fā)性高血壓患者有較高的卒中和心肌梗死風(fēng)險[16]。說明原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律性已受到重視，不同的血壓節(jié)律情況對于原發(fā)性高血壓患者的預(yù)后也有了較清晰的認(rèn)識。本研究結(jié)果顯示，420例原發(fā)性高血壓患者中，血壓晝夜節(jié)律性以非杓型頻數(shù)最大，占53.3%。這一結(jié)果表明目前患者中存在大量非杓型血壓節(jié)律類型的患者，為降低原發(fā)性高血壓患者CVD風(fēng)險，歐洲心臟病學(xué)會等制訂的治療指南(2007年)[17]提出，原發(fā)性高血壓治療目標(biāo)為主要對血壓水平進(jìn)行控制外，還要采取有效措施對其他危險因素進(jìn)行積極有效處理。因此，準(zhǔn)確判斷證素便抓住了疾病當(dāng)前的病理本質(zhì)，并可把握靈活、復(fù)雜、動態(tài)的證，從而有益于中醫(yī)臨床辨證用藥,提高臨床療效。另外，原發(fā)性高血壓血壓晝夜節(jié)律性的意義及影響因素尚需進(jìn)一步研究證實。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Correlation between blood pressure circadian rhythms and TCM syndrome elements in 420 patients with essential hypertension

LIANG Junzhao*, DONG Qiufen, MA Lijun, et al.

*Department of Science and Education, Xi 'an City Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shanxi Province, Shanxi, Xi 'an 710021

Objective To explore the correlation between blood pressure circadian rhythms and traditional Chinese medicine (TCM) syndrome elements in 420 patients with essential hypertension. Methods According to the requirements of epidemiological investigation, a clinical questionnaire of essential hypertension was formulated for collecting the general data of 420 patients with essential hypertension, and 24 hours ambulatory blood pressure were monitored and recorded to explore the correlation between all kinds of blood pressure circadian rhythms and TCM syndrome elements. Results The frequency distribution of blood pressure circadian rhythm type in 420 cases from more to less, followed by non-dipper type, dipper type, anti-dipper type, over-dipper type. Abnormal blood pressure circadian rhythm accounted for the majority, and most of which are non-dipper type with statistical differences in comparison with other types (P<0.05).There was no statistical difference between blood pressure circadian rhythm and age (P>0.05), which showed blood pressure circadian rhythm had nothing to do with age. The solid syndrome elements of TCM in 420 patients with essential hypertension from more to less, followed by yang-hyperactivity, phlegm-dampness, blood-stasis, qi-stagnation and the others, among them, the syndrome elements of yang-hyperactivity and phlegm-dampness were the most common, there was no statistical difference between them yang-hyperactivity and phlegm-dampness (P>0.05), but there were statistical differences between the yang-hyperactivity and the solid syndrome elements, and as well as the phlegm-dampness (P<0.05). The phlegm-dampness had positive correlation with non-dipper type and anti-dipper type. The yang-hyperactivity had negative correlation with non-dipper type, and had positive correlation with over-dipper type. Conclusion The main solid syndrome elements involved in essential hypertension patients are yang-hyperactivity and phlegm-dampness. The blood pressure circadian rhythm in essential hypertension patients give priority to non-dipper type. The yang-hyperactivity and phlegm-dampness have an exact correlation with blood pressure circadian rhythm.

Hypertension; Blood pressure; Circadian rhythm; Syndrome

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.06.006

※ 項目來源：陜西省社會發(fā)展科技攻關(guān)項目(2015年度)(編號：2015SF233)

梁君昭(1962—)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，學(xué)士。從事中醫(yī)藥治療心血管疾病的臨床與藥效學(xué)研究工作。

R544.1；R2-03；R241

A

1002-2619(2017)06-0825-05

2017-04-12)

1 湖北省中醫(yī)醫(yī)院ICU科，湖北 武漢 710021

2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046

3 陜西中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，陜西 咸陽 712046

4 陜西中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，陜西 咸陽 712046