梁 浩，易 杰

1河北北方學(xué)院研究生部，河北張家口 0750002中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

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·論 著·

主動充氣保溫系統(tǒng)預(yù)防大手術(shù)患者術(shù)中低體溫的效果

梁 浩1，易 杰2

1河北北方學(xué)院研究生部，河北張家口 0750002中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730

目的 評估主動充氣保溫系統(tǒng)預(yù)防大手術(shù)患者圍手術(shù)期低體溫的效果。方法 2014年10月至2015年6月在北京協(xié)和醫(yī)院擇期行食管癌切除術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換的患者62例，采用隨機(jī)信封分組法隨機(jī)分為：(1)研究組(n=30)：患者入室后用主動充氣保暖系統(tǒng)進(jìn)行保溫；(2)對照組(n=32)：用棉毯覆蓋方式行傳統(tǒng)被動保暖?；颊呷胧液笸瑫r采用鼓膜耳溫計和SpotOnTM溫度感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測圍手術(shù)期核心體溫變化，直至患者返回病房。結(jié)果 對照組患者鼓膜溫度低體溫的發(fā)生率為71.87%，明顯高于研究組的0(P=0.00)；SpotOnTM監(jiān)測低體溫發(fā)生率為81.25%，也明顯高于研究組的13.33%(P=0.00)。結(jié)論 與傳統(tǒng)保溫措施相比，在以食管癌切除術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為代表的大型手術(shù)中，對患者采取主動充氣保溫措施可有效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生。

充氣保溫；低體溫；大手術(shù)

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：411-415

圍手術(shù)期意外低體溫，即核心體溫低于36.0℃[1]，是麻醉和手術(shù)過程中常見的一種并發(fā)癥，發(fā)生率為50%～90%[2]，可引發(fā)一系列不良影響和并發(fā)癥[3]，如：心血管不良事件發(fā)生、術(shù)中失血增加、術(shù)后恢復(fù)時間延長、感染風(fēng)險增加等。多項臨床指南及研究證據(jù)表明，即使是短小手術(shù)，也應(yīng)對低體溫及其并發(fā)癥進(jìn)行有效預(yù)防控制[1，4]。主動充氣保暖聯(lián)合液體保溫及室溫調(diào)控是指南和研究推薦的預(yù)防和治療圍手術(shù)期意外低體溫的全面策略[4- 5]，受該策略較為繁復(fù)的影響，其在臨床廣泛應(yīng)用受到限制。與此同時，圍手術(shù)期通過單獨應(yīng)用主動通氣保暖措施能否充分滿足預(yù)防低體溫的要求，尤其是針對長時間類型手術(shù)，尚未達(dá)成共識并需要相關(guān)臨床證據(jù)的支持。本研究以擇期大手術(shù)患者為研究對象，通過術(shù)中單純應(yīng)用身下型主動充氣保溫措施與傳統(tǒng)被動保暖措施做對比，評估了該系統(tǒng)預(yù)防低體溫發(fā)生的效果，以期為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

對象和方法

對象及分組 2014年10月至2015年6月在北京協(xié)和醫(yī)院采取全身麻醉、擇期行食管癌切除術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者64例(經(jīng)預(yù)試驗分析，根據(jù)兩樣本率之間顯著性檢驗計算，令α=0.05，計算樣本量為64例)，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)術(shù)前核心體溫36.0～37.5℃；(4)術(shù)前4周內(nèi)無感染性發(fā)熱；(5)無明確診斷的代謝性疾病病史。采用隨機(jī)信封分組法隨機(jī)分為研究組和對照組，分別給予入室后用主動充氣保暖系統(tǒng)進(jìn)行保溫和用棉毯覆蓋方式行傳統(tǒng)被動保暖。本研究獲北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

方法 患者入手術(shù)間后常規(guī)連續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏氧飽和度，經(jīng)Braun ThermoScan?Pro4000耳溫計(Welch Allyn，美國)測量基線期核心體溫并用SpotOnTM(3M，美國)體溫感應(yīng)器連續(xù)動態(tài)監(jiān)測術(shù)中核心體溫變化。外周靜脈輸注室溫條件的乳酸鈉林格氏液4～8 ml/min，手術(shù)間溫度控制在19～23℃，濕度40%～60%并經(jīng)室溫計進(jìn)行記錄。研究組患者采用Bair Hugger(3M，美國)暖風(fēng)機(jī)，配合一次性身下型充氣毯，調(diào)節(jié)充氣溫度43℃，風(fēng)速設(shè)置為高檔位；對照組患者采用常規(guī)棉毯被動保溫。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射2%利多卡因2 ml、咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、異丙酚1.5～2.5 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg后行氣管內(nèi)插管術(shù)。機(jī)械通氣呼吸參數(shù)設(shè)置：雙肺通氣潮氣量8～10 ml/kg，單肺通氣時潮氣量6～8 ml/kg，吸呼比1∶2，氧流量2.0 L/min，監(jiān)測二氧化碳分壓維持在 35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入七氟醚1%～2%、氧氣50%，間斷靜脈注射芬太尼、羅庫溴銨0.75～0.10 mg/kg。

術(shù)中研究組依據(jù)核心體溫監(jiān)測對充氣溫度及風(fēng)速進(jìn)行調(diào)節(jié)。記錄所有入組患者一般情況，包括術(shù)中用藥，液體入量(含血液制品)、出量。核心體溫分別經(jīng)耳溫計和SpotOnTM監(jiān)測患者核心體溫并記錄麻醉誘導(dǎo)前、后5 min及誘導(dǎo)后每隔15 min核心溫度。研究組依據(jù)核心體溫在36.0℃ 以上調(diào)節(jié)充氣溫度。術(shù)中靜脈液體及血液制品無特殊要求均不做特殊處理，輸注溫度即為室溫環(huán)境溫度。以手術(shù)過程中核心體溫低于36.0℃定義為發(fā)生低體溫。

手術(shù)結(jié)束后每隔15 min用耳溫計測量患者核心體溫直至患者返回病房，記錄患者拔管蘇醒時間。

統(tǒng)計學(xué)處理 采用SAS 9.3統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；基線期資料和圍手術(shù)期指標(biāo)如符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；不符合條件者，采用Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者一般情況的比較 64例患者中，研究組有2例篩選入組失敗，1例因術(shù)前核心體溫異常而排除，1例術(shù)中未能主動通氣保暖；實際納入62例，其中，食管癌切除術(shù)38例，全髖關(guān)節(jié)置換24例。研究組30例患者中，食管癌切除術(shù)18例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例；對照組32例患者中，食管癌切除術(shù)20例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例；兩組患者在年齡分布、性別、ASA分級分布，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

兩組患者圍手術(shù)期情況的比較 兩組患者在手術(shù)時長、手術(shù)室溫度、靜脈輸液總量、輸血總量、尿量、術(shù)畢蘇醒時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。對照組和研究組患者圍手術(shù)期術(shù)前-術(shù)中白細(xì)胞計數(shù)變化分別為(23.95±26.78)%和(28.04±23.24)%，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.52)(表2)。

兩組患者體溫變化情況的比較 在麻醉后30 min內(nèi)，研究組與對照組患者均出現(xiàn)體溫下降趨勢，但未出現(xiàn)明顯差異；隨著麻醉時間延長和手術(shù)過程進(jìn)展，對照組患者體溫下降較研究組患者更趨明顯且迅速。研究組患者核心體溫變化幅度平緩且均維持在36.0℃ 以上(圖1、2)。手術(shù)過程中，研究組鼓膜溫度達(dá)到低體溫的受試者比例為0，明顯低于對照組的71.87%(P=0.00)；前額溫度達(dá)到低體溫的的受試者比例為13.33%，也明顯低于對照組的81.25%(P=0.00)。

討 論

Pu等[6]為110例擇期腹腔鏡消化道腫瘤切除術(shù)患者應(yīng)用身下型保溫措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主動通氣保溫減少低體溫發(fā)生達(dá)94.5%，與本研究結(jié)果相近，本研究中圍手術(shù)期單獨應(yīng)用身下型主動通氣保溫措施對減少擇期大手術(shù)患者低體溫發(fā)生可達(dá)86.66%～100%。一項探討主動通氣保暖對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者核心體溫及術(shù)后疼痛影響的研究同樣證實了主動通氣保暖對減少圍手術(shù)期低體溫事件、提升患者舒適度的效用[7]。然而，Butwick等[8]對30名行剖宮產(chǎn)的健康孕婦隨機(jī)應(yīng)用主動保暖措施，未發(fā)現(xiàn)對圍手術(shù)期的低體溫及寒戰(zhàn)發(fā)生達(dá)到有效抑制。Galvao等[9]在對比若干種當(dāng)前應(yīng)用的體表保溫措施的系統(tǒng)回顧中也得出主動充氣保溫措施與普通棉毯相比保溫效用相當(dāng)。Sun等[10]進(jìn)行的大樣本回顧性研究也指出，單純術(shù)中保暖不能達(dá)到完全有效預(yù)防低體溫的目的。推測導(dǎo)致這種分歧的原因可能是主動保溫策略即保溫設(shè)備模式設(shè)置及保溫毯類型的選擇存在差異。Brauer等[11]認(rèn)為，保溫毯類型選擇以及溫毯內(nèi)部均一的熱量傳送可輔助更好地實現(xiàn)對體熱的保護(hù)。

表 1 兩組患者一般情況比較

BMI：體質(zhì)量指數(shù)；ASA：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

BMI：body mass index；ASA：American Society of Anesthesiologists

表 2 兩組患者圍手術(shù)期情況的比較

TemTMC：對照組鼓膜溫度；Tem TMT：研究組鼓膜溫度

TemTMC：tympanic membrane temperature of control group；Tem

TMT：tympanic membrane temperature of intervention group

圖 1 鼓膜溫度趨勢圖

Fig 1 Tympanic membrane temperature change at various time points

TemFHC：對照組前額溫度；TemFHT：研究組前額溫度

TemFHC：forehead temperature of control group；TemFHT：forehead temperature of intervention group

圖 2 SpotOnTM溫度趨勢圖

Fig 2 SpotOnTMsensor temperature change at various time points

Insler等[12]對60例心臟手術(shù)患者體外循環(huán)前、后階段應(yīng)用身下型主動充氣保暖系統(tǒng)，結(jié)果證實其可維持接近正常的體溫。Moola等[13]對19項不同手術(shù)類型的系統(tǒng)性研究結(jié)果顯示，運用主動通氣保溫是低體溫保護(hù)的有效策略之一。本研究采取單獨使用主動充氣保溫系統(tǒng)的方案，對靜脈液體輸注溫度、室溫、沖洗液等則依據(jù)當(dāng)前常規(guī)操作未進(jìn)行主動加溫干預(yù)，結(jié)果驗證了單獨應(yīng)用主動通氣保溫措施對有效預(yù)防低體溫的高效作用。推測其原因可能為，主動充氣保溫毯對患者身下除手術(shù)暴露范圍外形成溫度可控的熱環(huán)境包裹，抑制了體熱從核心向外周的“再分布”。同時，主動充氣保溫從患者進(jìn)入手術(shù)間后即開始，產(chǎn)生了一定意義的預(yù)保暖作用，對減少麻醉后體溫下降幅度同樣具有幫助。

圍手術(shù)期患者受麻醉和手術(shù)中一系列危險因素的影響[14]，使低體溫的發(fā)生幾乎難以避免。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期大手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用傳統(tǒng)被動保暖措施，在同時進(jìn)行鼓膜溫度監(jiān)測和前額溫度監(jiān)測的情況下，低體溫發(fā)生率分別可達(dá)71.87%和81.25%，與筆者以往研究結(jié)果類似，后者發(fā)現(xiàn)大手術(shù)胸外科患者低體溫發(fā)生率可達(dá)78.3%[15]。一項北京地區(qū)常規(guī)全身麻醉患者圍手術(shù)期低體溫流行病學(xué)的研究亦發(fā)現(xiàn)，低體溫發(fā)生率達(dá)39.9%[16]?？梢?，圍手術(shù)期大手術(shù)患者在普通手術(shù)患者低體溫風(fēng)險因素的基礎(chǔ)上不同程度加深，單純應(yīng)用常規(guī)被動保暖措施難以保證體溫的正常。

本研究缺乏體溫監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即經(jīng)肺動脈測溫，為提高低體溫發(fā)生監(jiān)測的準(zhǔn)確性，研究中同時應(yīng)用鼓膜溫度計及SpotOnTM溫度感應(yīng)器[17]同時連續(xù)進(jìn)行核心體溫監(jiān)測，該方式均滿足Sessler[18]推薦的體溫監(jiān)測要求，研究中一旦術(shù)中出現(xiàn)低于36.0℃即認(rèn)定低體溫發(fā)生。主動充氣保溫單獨應(yīng)用高效預(yù)防圍手術(shù)期低體溫產(chǎn)生的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價需要進(jìn)一步量化評估。此外，本研究包含的手術(shù)種類尚不夠全面，有關(guān)術(shù)中主動充氣保溫對改善患者預(yù)后的研究需要在更多手術(shù)種類及研究中心推廣開展，這也是我們今后的研究方向。

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Effectiveness of Underbody Forced-air Warming System in Preventing Hypothermia inPatients Undergoing Major Surgeries

LIANG Hao1，YI Jie2

1Graduate Division，Hebei North University，Zhangjiakou，Hebei 075000，China2Department of Anesthesiology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：YI Jie Tel：010- 69152001，E-mail：easyue@163.com

Objective To compare the effectiveness of the forced-air warming system and the conventional warming care practice in preventing hypothermia in patients undergoing major surgeries.Methods A total of 62 patients were enrolled in this study. Patients of both sexes，aged≥18 years，and with an ASA physical status Ⅰ-Ⅲ were included and allocated randomly into intervention group(n=30)or control group(n=32). Patients in the intervention group were provided forced-air warming，either prior to induction or during the surgery procedure depending on core temperature monitoring results. In the control group，patients were warmed with conventional warming care without any intervention. Core temperature was measured by Spot-On sensor and tympanic membrane thermometer，blood pressure，the electrocardiogram，heart rate，pulse oxygen staturation，and partial pressure of end-tidal CO2were also monitored continuously in the two groups.Crystalloid，colloid，and allogeneic blood were also recorded by strict protocol. Results Intraoperative hypothermia monitored with tympanic thermometer was observed in 23 patients(71.87%)in the control group，which was significantly higher than that (0) in the intervention group(P=0.00). In addition，the incidence of hypothermia monitored by Spot-On sensor was 81.25%(n=26)in control group and 13.33%(n=4)in intervention group(P=0.00). Conclusion Compared with the conventional warming care，forced-air warming system is more effective in preventing hypothermia during major surgeries.

forced-air warming；hypothermia；major surgery

易 杰 電話：010- 69152001，電子郵件：easyue@163.com

R612；R614

A

1000- 503X(2017)03- 0411- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.019

2016- 01- 15)