胡志成

【中圖分類號(hào)】R541.7+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2016.36..01

Atrial fibrillation， oral Shaaban， causes INR abnormalities in 1 patients

HU Zhi-cheng

（Department of Cardiology， Fuwai Hospital， National Center for cardiovascular diseases，Beijing 100037，China）

病例：患者男性，45歲，主因“發(fā)作性心悸2個(gè)月，動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性房顫”就診。患者2月來(lái)，反復(fù)發(fā)作性心悸，自覺(jué)心跳快，心跳不齊，癥狀持續(xù)時(shí)間數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，最長(zhǎng)1日，癥狀均可自行緩解。既往：高血壓病史8年，糖尿病2年，陳舊腔隙性腦梗死 1年。入院檢查體溫：36.2℃，脈搏：102次/分，房顫心律，呼吸：12次/分，血壓：120/65 mmHg，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語(yǔ)顫正常。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率75次/分，律齊，第一心音減弱。二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及吹風(fēng)樣雜音，2/6級(jí)。未聞及心包摩擦音。脾臟未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。心電圖：竇性心律 余未見(jiàn)異常。超聲：左房42 mm，左室51 mm，EF 61%，二尖瓣少量返流。運(yùn)動(dòng)心肌核素顯像：未見(jiàn)明顯心肌缺血。經(jīng)食道超聲：心腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成。給予降壓，降糖，抗心律失常（普羅帕酮 150 mg 每日3次），抗凝（利伐沙班20 mg每日1次）等治療。后患者無(wú)不適癥狀，規(guī)律服藥，常規(guī)門診隨診。2月后患者行常規(guī)體檢時(shí)INR回報(bào)7.8，急診返院就診。追問(wèn)患者病史，患者抽血時(shí)間約為晨起口服利伐沙班2小時(shí)后，考慮INR升高與口服利伐沙班相關(guān)。當(dāng)日下午4點(diǎn)復(fù)查凝血，INR回報(bào)1.8，囑患者繼續(xù)利伐沙班每日1次口服，規(guī)律復(fù)查。

討論：房顫抗凝已經(jīng)成為目前臨床工作中的共識(shí)，臨床中常見(jiàn)的口服抗凝藥物主要為維生素K拮抗劑（華法林）和新型口服抗凝藥物。新型口服抗凝藥物按照作用靶點(diǎn)又分為以達(dá)比加群為代表的IIa因子抑制劑以及以利伐沙班為代表的Xa因子抑制劑。新型口服抗凝藥物相對(duì)于華法林優(yōu)勢(shì)主要在于以下幾個(gè)方面：（1）不需常規(guī)行血行檢查，監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度；（2）一般治療人群不需調(diào)整藥物劑量；（3）口服后吸收迅速，血藥濃度短時(shí)間內(nèi)達(dá)峰并發(fā)揮抗凝作用；（4）藥物半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快；（5）與食物基本無(wú)相互影響。近年來(lái)以RE-LY研究、ROCKET AF研究、ARISTOTLE研究為代表的一系列臨床研究均得出一致結(jié)果：新型口服抗凝藥物較華法林顯著降低卒中或全身性栓塞事件的同時(shí)，并沒(méi)有增加出血事件的發(fā)生。部分研究結(jié)果甚至提示新型口服抗凝藥物降低血栓事件的同時(shí)還減少了出血事件的發(fā)生。正是基于上述臨床研究令人振奮的結(jié)果，2016年ESC對(duì)于房顫管理指南進(jìn)行了更新[1]。其中房顫抗凝治療部分指出：女性CHA2DS2-VASc評(píng)分≥3分，男性患者CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分為卒中風(fēng)險(xiǎn)高?；颊?，需啟動(dòng)抗凝藥物治療。指南指出在符合適應(yīng)癥的房顫患者中，新型口服抗凝藥物要優(yōu)于維生素K拮抗劑，為IA類推薦。華法林僅在機(jī)械瓣置換術(shù)后及中重度二尖瓣狹窄的患者中仍為首選藥物。

該患者CHA2DS2-VASc評(píng)分3分，為卒中高?；颊?，有房顫抗凝治療的指征。我們給予利伐沙班20mg 每日1次口服抗凝是合適的。但利伐沙班的藥物機(jī)制與華法林完全不同。相對(duì)于起效和失效均十分緩慢的華法林，利伐沙班血藥濃度與給藥時(shí)間密切相關(guān)，給藥后約2～4 h該藥血藥濃度達(dá)峰，持續(xù)約16～24 h后基本回到基線水平[2]。與此同時(shí)利伐沙班延長(zhǎng)PT的作用是濃度依賴性的，故口服利伐沙班后數(shù)小時(shí)查INR會(huì)出現(xiàn)“異常”升高[3]。而事實(shí)上這是由于利伐沙班的藥物特性所決定的，只需數(shù)小時(shí)后復(fù)查凝血，INR結(jié)果就會(huì)較前有明顯改變，該情況與華法林口服過(guò)量導(dǎo)致INR異常升高的原理完全不同。有鑒于此，指南也并不推薦通過(guò)INR對(duì)于新型口服抗凝藥物進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如患者確需行凝血檢查，建議在晨起口服新型口服抗凝藥物之前抽血，避免出現(xiàn)因?yàn)榭诜滦涂诜鼓幬飳?dǎo)致干擾檢查結(jié)果的情況發(fā)生。

新型口服抗凝藥物因其安全，有效，簡(jiǎn)單的特點(diǎn)在臨床上已成為房顫患者抗凝的首選方案，臨床工作者需對(duì)該類藥物的藥理特點(diǎn)充分了解，才能對(duì)相應(yīng)的檢查結(jié)果進(jìn)行正確的解讀。

參考文獻(xiàn)

[1] Kirchhof P， Benussi S， Kotecha D， et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J].Eur Heart J.2016， 7；37（38）：2893-2962.

[2] Siegmund HU，Burghaus R，Kubitza D，et al.Contribution of rivaroxaban to the international normalized ratio when switching to warfarin for anticoagulation as determined by simulation studies[J].Br J Clin Pharmacol 2015，79 （6）： 959-966.

[3] Moore KT，Byra W，Vaidyanathan S，et al.Switching from rivaroxaban to warfarin：an open label pharmacodynamic study in healthy subjects[J].Br J Clin Pharmacol.2015，79（6）：907-917.

本文編輯：李 豆