張俊嶺，王雅，李全恩，肖建東

(1衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水 053000；2 衡水衛(wèi)生學校)

老年急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI并發(fā)對比劑腎病的危險因素

張俊嶺1，王雅1，李全恩2，肖建東1

(1衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水 053000；2 衡水衛(wèi)生學校)

目的 觀察老年急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者急診行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后發(fā)生對比劑腎病的影響因素。方法 206例急診行PCI的老年STEMI患者，術后發(fā)生對比劑腎病42例、未發(fā)生對比劑腎病164例，比較兩者的一般資料、血管病變情況、PCI術中對比劑使用情況及圍手術期β受體阻滯劑、利尿劑、他汀類藥物應用情況，對有可能影響對比劑腎病發(fā)生的指標進行多因素logistic回歸分析。結果 慢性腎功能不全(OR=5.059，95%CI：1.378～18.570，P=0.015)、對比劑劑量(OR=1.008，95%CI：1.002～1.014，P=0.008)是老年STEMI患者急診PCI術后并發(fā)對比劑腎病的危險因素。結論 老年STEMI患者急診PCI術前有慢性腎功能不全、術中使用對比劑劑量高會增加并發(fā)對比劑腎病的危險。

對比劑腎病;急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入術；老年人

早期、快速和完全的再灌注治療是改善急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的基石，目前經皮冠狀動脈介入治療(PCI)已作為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病治療的主要方法。由于術中對比劑的廣泛使用，對比劑腎病的發(fā)病率逐年遞增。然而，為盡快開通閉塞血管，大多數(shù)急診患者術前腎功能情況未知且水化治療不充分，其發(fā)生對比劑腎病的風險明顯增高，病死率升高，且住院時間延長及心臟并發(fā)癥增多[1～4]。老年STEMI患者常伴有不同合并癥，故其發(fā)生對比劑腎病概率明顯增加。然而對比劑腎病目前暫無有效的治療方法，因此早期防治至關重要。本研究觀察了老年STEMI患者急診PCI并發(fā)對比劑腎病的危險因素，為臨床對比劑腎病的預防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2014年12月在哈勵遜國際和平醫(yī)院心血管內科住院的STEMI且急診行PCI的患者206例。納入標準：年齡≥60歲；發(fā)病時間至就診時間<12 h；STEMI診斷明確；行急診冠狀動脈造影及PCI。排除標準：對比劑過敏；術前7 d內曾應用對比劑；病歷資料不完整；惡性腫瘤或預期壽命<1年；終末期腎衰或需要替代治療的慢性腎功能不全或有腎臟切除手術史；需行冠狀動脈搭橋術的急性冠脈綜合征患者。所有患者PCI術前常規(guī)口服負荷劑量阿司匹林(300 mg)和氯吡格雷(600 mg)，術后24 h內常規(guī)應用水化治療，術后口服氯吡格雷(75 mg，1次/d)12個月并長期口服阿司匹林(100 mg，1次/d)、他汀類調脂藥。其中發(fā)生對比劑腎病42例，未發(fā)生對比劑腎病164例。對比劑腎病診斷標準[5]：對比劑應用后72 h內發(fā)生的急性腎功能損害，血清肌酐值較基線絕對升高44.2 μmol/L或相對升高25%，同時排除其他腎臟損害因素。

2 結果

2.1 有無對比劑腎病患者一般資料比較 見表1。

表1 有無對比劑腎病患者一般資料比較

2.2 有無對比劑腎病患者血管病變情況、對比劑使用情況、圍術期用藥情況比較 見表2。

表2 有無對比劑腎病患者血管病變情況、對比劑使用情況、圍術期用藥情況比較

2.3 老年STEMI患者急診PCI并發(fā)對比劑腎病的多因素分析結果 見表3。

表3 老年STEMI患者急診PCI并發(fā)對比劑腎病的logistic回歸分析

3 討論

目前，隨著我國老年人比例逐漸增加，以及就診意識增加，急性心肌梗死急診行PCI再灌注治療的比例越來越高。然而急診PCI治療所引發(fā)的對比劑腎病風險亦不容忽視。急性心肌梗死患者常出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定及低血壓狀態(tài)，極易導致腎灌注不良，從而增加對比劑腎病的發(fā)病風險[7]。本研究結果顯示，老年STEMI患者急診行PCI治療術后對比劑腎病的發(fā)生率為20.4%，該項結果明顯高于既往研究[8～10]?？赡苁怯捎诒狙芯咳脒x人群為老年患者，老年人合并高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全等疾病較多，病變較為復雜。老年患者腎臟代謝緩慢，對比劑應用后更易引起腎臟血流動力學改變、腎髓質缺氧、腎小管中毒等情況[11]；并且，腎臟外髓區(qū)容易受到缺血損傷，對比劑的應用會增加血紅蛋白的氧結合力，導致氧氣不能輸送至外髓質，致外周組織受損，進而發(fā)生對比劑腎病[12]。

既往研究表明，對比劑腎病的發(fā)生與慢性腎病、高齡、對比劑應用劑量、糖尿病、心功能不全、急診PCI等因素相關[13]。本研究多因素回歸分析顯示，對比劑劑量及慢性腎功能不全是對比劑腎病發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究一致。所有類型的對比劑在體外實驗均表現(xiàn)出細胞毒性，對比劑的細胞毒性損傷內皮細胞，打破血管舒張因子和收縮因子之間的平衡引起腎直小動脈收縮，導致腎臟缺血缺氧；其次，對比劑對X線的吸收取決于碘濃度，對比劑溶液滲透壓與其濃度呈線性關系，而黏度與濃度呈指數(shù)關系，對比劑過高黏度可能會增加腎小管中的液體黏度，造成腎小管梗阻或增加血液黏度、降低直小動脈灌注壓[14]，因此,對比劑劑量增加直接增加腎臟毒性。而慢性腎功能不全的患者腎臟功能基礎差，對比劑的應用可能直接導致自身功能受損，從而導致對比劑腎病發(fā)生。因此，早期識別老年STEMI患者急診PCI并發(fā)對比劑腎病的危險因素及合理預防，對其治療效果及預后至關重要。本研究結果提示，臨床醫(yī)師應慎重對待行急診PCI術高齡STEMI患者，盡量術前充分評估患者腎功能，在術中盡量精準使用對比劑劑量，以期預防對比劑腎病的發(fā)生。

[1] James MT, Samuel SM, Manning MA, et al. Contrast-induced acute kidney injury and risk of adverse clinical outcomes after coronary angiography: a systematic review and meta-analysis[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2013,6(1):37-43.

[2] McDonald RJ, McDonald JS, Carter RE, et al. Intravenous contrast material exposure is not an independent risk factor for dialysis or mortality[J]. Radiology, 2014,273(3):714-725.

[3] Narula A, Mehran R, Weisz G, et al. Contrast-induced acute kidney injury after primary percutaneous coronary intervention: results from the HORIZONS-AMI substudy[J]. Eur Heart J, 2014,35(23):1533-1540.

[4] Kume K, Yasuoka Y, Adachi H, et al. Impact of contrast-induced acute kidney injury on outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J]. Cardiovasc Revasc Med, 2013,14(5):253-257.

[5] Thomsen HS, Morcos SK. Contrast media and the kidney: European Society of Urogenital Radiology (ESUR) guidelines[J]. Br J Radiol, 2003,76(908):513-518.

[6] Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions[J]. Circulation, 2007,115(17):2344-2351.

[7] Kowalczyk J, Lenarczyk R, Kowalski O, et al. Risk stratification according to the type of impaired renal function in patients with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention[J]. Kardiol Pol, 2007,65(6):635-643.

[8] Ivanes F, Isorni MA, Halimi JM, et al. Predictive factors of contrast-induced nephropathy in patients undergoing primary coronary angioplasty[J]. Arch Cardiovascular Dis, 2014,107(8):424-432.

[9] Han Y, Zhu G, Han L, et al. Short-term rosuvastatin therapy for prevention of contrast-induced acute kidney injury in patients with diabetes and chronic kidney disease[J]. J Am Cardiol, 2014,63(1):62-70.

[10] Jin B, Wu BW, Zhang JJ, et al. Preventive effect of reduced glutathione on contrast-induced nephropathy in elderly patients undergoing coronary angiography or intervention: a randomized, controlled trial[J]. Braz J Med Biol Res, 2015,48(9):839-842.

[11] Epstein M. Aging and the kidney[J]. J Am Soc Nephrol, 1996,7(8):1106-1122.

[12] Persson PB, Patzak A. Renal haemodynamic alterations in contrast medium-induced nephropathy and the benefit of hydration[J]. Nephrol Dial Transplant, 2005,20(Suppl 1):i2-i5.

[13] Silver SA, Shah PM, Chertow GM, et al. Risk prediction models for contrast induced nephropathy: systematic review[J]. BMJ, 2015,27(315):h4395.

[14] 陳韻岱,陳紀言,傅國勝,等.碘對比劑血管造影應用相關不良反應中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志,2014,22(6):341-348.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.22.018

R541.4

B

1002-266X(2017)22-0049-03

2016-12-29)