朱家軍, 劉金東

(1. 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院, 江蘇 灌云, 222200; 2. 徐州醫(yī)科大學(xué), 江蘇 徐州, 221002)

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靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥在急診氣管插管搶救中的應(yīng)用

朱家軍1, 劉金東2

(1. 江蘇省灌云縣人民醫(yī)院, 江蘇 灌云, 222200; 2. 徐州醫(yī)科大學(xué), 江蘇 徐州, 221002)

急救; 氣管插管; 丙泊酚

在臨床麻醉工作中，對(duì)呼吸、循環(huán)衰竭或需呼吸支持的患者經(jīng)常需要行緊急氣管插管。其中，有部分患者常因神志清醒不能忍受插管刺激或煩躁不安致插管困難。如何順利完成急診氣管插管并保證插管患者生命安全成為麻醉工作難點(diǎn)之一。從2014年至今，本院對(duì)90例需行緊急氣管插管病例應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)靜藥物，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2014年1月—2017年1月本院麻醉科參與全院大內(nèi)科、大外科、急診科、ICU科等行氣管插管搶救呼吸心跳驟?；颊呋蛐韬粑С只颊吖?03例。其中，有90例患者或因神志清醒不能忍受插管刺激，或是因煩躁不安致插管困難，該部分病例適合分別采用靜注地西泮、咪達(dá)唑侖、丙泊酚后行氣管插管的方法，待患者安靜入睡或進(jìn)入麻醉狀態(tài)后再行氣管插管。其中，男48例，女42例，年齡20～76歲。高血壓腦血管意外42例，顱腦外傷33例，呼吸衰竭10例，藥物中毒3例，其他2例。

在行氣管插管前，氣管插管急救箱中常規(guī)備有丙泊酚、地西泮、咪達(dá)唑侖等麻醉鎮(zhèn)靜藥物。麻醉醫(yī)師到達(dá)插管現(xiàn)場(chǎng)后，首先盡快觀(guān)察患者情況，判斷患者能否耐受插管刺激。如判斷結(jié)果患者不能耐受，立即面罩加壓給氧，同時(shí)囑護(hù)士靜注麻醉鎮(zhèn)靜藥物。將90例患者分為A、B、C 3組。A組(n=30)靜注丙泊酚2～3 mg/kg。B組(n=30): 靜注地西泮0.2～0.3 mg/kg; C組(n=30): 靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg, 待患者入睡后，立即行插管操作，如操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)麻醉深度不夠則囑分別追加上述藥物，對(duì)于未靜注上述藥物直接行插管的病例，如在插管過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者抵抗強(qiáng)烈，難以完成插管操作則按上述方法靜注麻醉鎮(zhèn)靜藥物。

觀(guān)察靜注麻醉鎮(zhèn)靜藥物后對(duì)呼吸循環(huán)的影響及氣管插管操作的難易情況。觀(guān)察插管前、插管后1、5 min呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)變化情況并進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié) 果

A組患者在靜注丙泊酚2～3 mg/kg后, 30例患者都能順利完成氣管插管操作。B組患者在靜注地西泮0.2 mg/kg后，仍有50%的患者不能耐受插管刺激，需追加0.1～0.2 mg/kg后完成插管，在插管時(shí)仍有嗆咳反射存在。C組患者在靜注咪達(dá)唑侖0.1～0.2 mg/kg后, 30例患者均出現(xiàn)較嚴(yán)重舌后墜，在插管時(shí)多有嗆咳反射存在。A組插管時(shí)間短于B組和C組(P<0.05), B組和C組嗆咳反應(yīng)、插管損傷的例數(shù)多于A組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者在插管鎮(zhèn)靜中各指標(biāo)比較

與A組比較, *P<0.05。

3組患者靜注麻醉鎮(zhèn)靜藥后均不同程度出現(xiàn)呼吸抑制情況，表現(xiàn)為減慢、幅度變淺至?xí)和?，?jīng)面罩加壓給氧后SpO2表現(xiàn)正常。3組患者循環(huán)的表現(xiàn)為心率減慢、血壓下降，靜注前后RR、HR、BP、SpO2變化情況見(jiàn)表2。

3 討 論

臨床工作中，對(duì)呼吸心跳驟停患者，昏迷呼吸道不暢需控制呼吸的患者，需接呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸治療的患者，需緊急氣管插管。在上述患者中，對(duì)于顱腦外傷、高血壓腦血管意外等患者，其正常吞咽、咳嗽反射常減弱或消失，呼吸道分泌物及胃內(nèi)嘔吐物、返流物難以排除，早期行氣管插管，保持呼吸道通暢可能有利于患者的預(yù)后[1]。但插管刺激易加重病情。有的患者對(duì)插管刺激抵抗強(qiáng)烈，很難一次插管成功。多次試插易至患者血壓及顱內(nèi)壓升高，甚至發(fā)生口咽損傷[2]、牙齒脫落等合并癥，有的還至插管操作失敗[3-4]。如何減輕插管刺激，提高插管成功率成為臨床工作的難點(diǎn)。

表2 3組患者RR、HR、BP、SpO2變化情況

與靜注前比較, *P<0.05, **P<0.01。

應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑地西泮[5-6], 常因用量限制導(dǎo)致麻醉深度不夠，下頜不松，插管時(shí)有較強(qiáng)的嗆咳反應(yīng)，一次插管操作成功率仍不夠滿(mǎn)意，而應(yīng)用咪達(dá)唑侖同樣麻醉深度不夠，插管時(shí)多有抵抗反應(yīng)。與丙泊酚相比地西泮、咪達(dá)唑侖血漿中分布半衰期、血藥濃度達(dá)峰值時(shí)間較長(zhǎng)、半衰期較長(zhǎng)等特點(diǎn)比較，在緊急插管時(shí)，丙泊酚有其優(yōu)越性[7]。丙泊酚是一種近年來(lái)在麻醉中廣泛使用的新型全身麻醉藥，具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒完全而迅速的優(yōu)點(diǎn)，是其他麻醉藥無(wú)法相比的[8]。丙泊酚對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用主要是鎮(zhèn)靜、催眠作用。丙泊酚能夠降低顱內(nèi)壓，對(duì)顱內(nèi)壓增高需插管的患者有其適應(yīng)癥。最新研究進(jìn)展[9-10]還認(rèn)為丙泊酚麻醉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用。丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)具有輕度抑制作用，使呼吸變慢、變淺，在不給氧的情況下易至SpO2下降[11-12], 這與觀(guān)察結(jié)果一致。所以，在應(yīng)用丙泊酚時(shí)，一定要在充分保證給氧條件下施行。丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)有一定的抑制作用，如注射過(guò)快血壓下降明顯，對(duì)老年患者抑制作用更為明顯，所以應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意調(diào)整注射劑量和注射速度，但由于丙泊酚作用時(shí)間短暫，這種抑制是一過(guò)性的，插管操作結(jié)束即恢復(fù)至插管前狀態(tài)。丙泊酚具有抗嘔吐作用，所以插管使用時(shí)未見(jiàn)嘔吐并發(fā)癥發(fā)生[13]。

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2017-02-20

江蘇省連云港市第五期“521工程”科研項(xiàng)目資助計(jì)劃(2014-62)

劉金東

R 614

A

1672-2353(2017)13-180-02

10.7619/jcmp.201713061