華 峰, 陳俊杰, 奚少東, 隋大立

(1. 江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 無(wú)錫, 214000;2. 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100050)

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微血管減壓術(shù)用于面肌痙攣的臨床價(jià)值

華 峰, 陳俊杰, 奚少東, 隋大立

(1. 江蘇省無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 無(wú)錫, 214000;2. 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科, 北京, 100050)

神經(jīng)內(nèi)鏡; 血管減壓術(shù); 面肌痙攣

面肌痙攣的機(jī)制是血管壓迫學(xué)說(shuō)，主要是搏動(dòng)性血管對(duì)面神經(jīng)根出腦干區(qū)產(chǎn)生壓迫癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致面神經(jīng)高度興奮，面部發(fā)生抽搐[1-2]。臨床上常表現(xiàn)為同側(cè)神經(jīng)支配范圍的肌肉陣攣發(fā)作或強(qiáng)直，具有間歇性發(fā)作、不自主、無(wú)規(guī)律、無(wú)疼痛等特點(diǎn)，可在情緒緊張、激動(dòng)時(shí)發(fā)生陣攣加劇，平靜、睡眠后陣攣發(fā)生的頻次減少，嚴(yán)重影響患者的日常生活及面部美觀。藥物、射頻等治療方式對(duì)于該病效果甚微，且并發(fā)癥多，治愈后易復(fù)發(fā)[3]。目前，微血管減壓術(shù)是治療面肌痙攣的有效方式，且術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率都顯著降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月—2013年2月本院住院治療的原發(fā)性面肌痙攣的患者80例。所有患者術(shù)前均行顱腦MRI檢查，排除顱內(nèi)腫瘤導(dǎo)致面肌痙攣。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均經(jīng)過(guò)苯妥英鈉、卡馬西平等藥物治療、針灸理療等保守治療后，面肌痙攣仍然存在或無(wú)法忍受其并發(fā)癥; ② 既往體健，無(wú)明顯肝腎功能不全; ③ 無(wú)頭痛，無(wú)聽力障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有自身免疫性疾病; 自身合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙; 合并有惡性腫瘤; 住院期間死亡等。所有患者均簽署知情同意書。將患者以60歲為界分為2組，2組患者均采取微血管減壓術(shù)治療。中青年組男15例，女25例，年齡33～59歲，平均年齡(45.5±7.8)歲，病程1～19年，平均病程(6.6±5.2)年; 癥狀位于左側(cè)21例，右側(cè)19例，無(wú)雙側(cè)面肌痙攣。老年組男16例，女24例，年齡60～73歲，平均年齡(65.9±8.1)歲，病程1～21年，平均病程(7.1±4.8)年; 癥狀位于左側(cè)22例，右側(cè)18例，無(wú)雙側(cè)面肌痙攣。2組患者在性別、病程等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均取健側(cè)向下側(cè)俯臥位，角度自行調(diào)整至合適位置，肩部用繃帶固定，并向后牽拉，使得頭頸肩充分展開，確?；紓?cè)顳骨乳突與手術(shù)臺(tái)平面保持平行，并保持患側(cè)乳突處于最高位。麻醉方式全部采用氣管全麻，保證術(shù)區(qū)4/5位于橫竇與乙狀竇連接部的下方, 1/5位于上方。取耳后4～5 cm長(zhǎng)弧形切口，顱骨鉆孔并修整，形成直徑約3 cm的骨窗，剪開硬腦膜并懸吊、固定，向外側(cè)牽拉。置入顯微鏡于術(shù)野，并調(diào)整焦距，剪開蛛網(wǎng)膜，使腦脊液緩慢釋出，使得小腦塌陷，進(jìn)而增加手術(shù)操作的空間。仔細(xì)辨認(rèn)組顱神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)，調(diào)整腦板，抬起絨球下緣，避免損傷前庭蝸神經(jīng)。在顯微鏡下觀察小腦腦橋角面神經(jīng)及前庭蝸神經(jīng)，從面神經(jīng)根入腦干處向內(nèi)聽道方向仔細(xì)探查，仔細(xì)分離、解剖面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜，尋找到壓迫或接觸面神經(jīng)出腦干處的血管袢，即為責(zé)任血管。仔細(xì)探查面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)之間的區(qū)域，避免責(zé)任血管的遺漏，避免損傷與腦干相連的穿支血管及周圍其他細(xì)小分支，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。面肌痙攣的責(zé)任血管壓迫部位常位于面神經(jīng)出腦干處后上面。明確責(zé)任血管后，分離責(zé)任血管袢和神經(jīng)壓迫或接觸區(qū)周圍的蛛網(wǎng)膜，血管袢上細(xì)小血管與穿支血管盡可能保留，使得責(zé)任血管與神經(jīng)處于完全隔離狀態(tài)。移除顯微鏡，將Teflon棉片置于合適的位置，探查神經(jīng)根松解是否完全，明確有無(wú)遺漏責(zé)任血管。去除腦壓板，逐層縫合，以鈦網(wǎng)覆蓋骨窗，并固定，皮下及皮膚分層縫合。

1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后基本療效情況(痙攣消失、痙攣減輕、無(wú)效)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(頭痛、耳鳴、聽力下降、面癱)，術(shù)后半年療效及復(fù)發(fā)情況。治療后無(wú)痙攣者視為痙攣消失，痙攣消失視為治愈; 治療后受外部刺激時(shí)瞬目增多，面肌輕微顫動(dòng)，但無(wú)功能障礙視為痙攣減輕，痙攣減輕視為好轉(zhuǎn); 治療后癥狀無(wú)明顯變化甚至加重，面肌明顯痙攣，伴嚴(yán)重功能障礙者視為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療后，中青年組面肌痙攣消失30例，占75.0%, 痙攣好轉(zhuǎn)9例，占22.5%, 無(wú)效1例，占2.5%; 老年組中痙攣消失28例，占70.0%, 痙攣好轉(zhuǎn)11例，占27.5%, 無(wú)效1例，占2.5%。2組療效比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組患者治療半年后隨訪發(fā)現(xiàn)，中青年組患者痙攣消失38例，治愈率達(dá)到95.0%, 痙攣減輕2例，占5.0%, 無(wú)效0例, 2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%; 老年組中痙攣消失34例，治愈率為85.0%, 痙攣減輕5例，占12.5%, 無(wú)效1例，占2.5%, 3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.5%。中青年組治愈率顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 2組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組患者經(jīng)治療后均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，但2組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討 論

原發(fā)性面肌痙攣又稱面肌抽搐，主要是面神經(jīng)入腦干處存在血管壓迫，長(zhǎng)時(shí)間被壓迫后，容易導(dǎo)致神經(jīng)軸索萎縮變性、髓鞘脫失，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)纖維髓鞘缺失而裸露，假突觸形造成軸突短路，腦干內(nèi)的面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核興奮性明顯升高，進(jìn)而導(dǎo)致面肌發(fā)生不受控制的運(yùn)動(dòng)，即面肌痙攣癥狀發(fā)作[4-5]。面肌痙攣發(fā)作的主要因素就是責(zé)任血管接觸、壓迫面神經(jīng)入腦干處。

臨床上將接觸或壓迫面神經(jīng)入腦干處，進(jìn)而導(dǎo)致面肌痙攣的血管稱為責(zé)任血管[6]。責(zé)任血管多呈襻狀，血管袢上常伴有多支細(xì)小血管與穿支血管。樊文[7-8]研究指出，導(dǎo)致面肌痙攣?zhàn)畛Ｒ姷呢?zé)任血管是小腦前下動(dòng)脈，該血管的內(nèi)聽道前段及后段均可壓迫面神經(jīng)入腦干處，其次是小腦后下動(dòng)脈，該血管較為迂曲，經(jīng)舌下神經(jīng)后方向上迂曲進(jìn)入面神經(jīng)出腦干處，也容易產(chǎn)生壓迫癥狀。故產(chǎn)生壓迫神經(jīng)的另一個(gè)重要原因就是血管的迂曲、擴(kuò)張。臨床關(guān)于責(zé)任血管的報(bào)道多以動(dòng)脈多見，靜脈壓迫較為少見，但也有責(zé)任血管是小腦中腳靜脈、橋腦延髓溝靜脈的報(bào)道[9-10]。根據(jù)責(zé)任血管的壓迫類型分為4型，即接觸型、壓迫型、黏連包裹型、貫穿壓迫型。

面肌痙攣雖然不會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但不自主、劇烈的痙攣抽搐，會(huì)給患者帶來(lái)巨大的痛苦，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作[11]。保守治療如針灸、口服苯妥英鈉片、卡馬西平、理療、肉毒桿菌毒素局部注射等，都無(wú)法根治，療效欠佳[12-13]。治療該病最理想的效果是解除面肌痙攣癥狀的同時(shí)能夠完整地保留面神經(jīng)的功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生。目前關(guān)于面肌痙攣的治療首選是顯微血管減壓術(shù)(MVD), 該手術(shù)通過(guò)對(duì)面神經(jīng)REZ區(qū)的責(zé)任血管進(jìn)行分離減壓，在幫助患者解除面肌痙攣發(fā)作的同時(shí)，還能完整地保留面神經(jīng)及責(zé)任血管的功能，療效滿意，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少[14]。目前關(guān)于老年患者使用微血管減壓術(shù)治療還具有一定的爭(zhēng)議，主要原因是老年患者抵抗力差，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[15-18]。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后面肌痙攣均有所好轉(zhuǎn)，治療半年后隨訪，中青年組治愈率顯著高于老年組(P<0.05), 2組復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異(P>0.05)。術(shù)后2組患者并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05)。

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2017-03-07

R 782

A

1672-2353(2017)13-118-03

10.7619/jcmp.201713034