王韞宏　史曉蘭　郭娟

[摘要] 目的 驗(yàn)證北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）病理科制訂的細(xì)化甲狀腺乳頭狀癌細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的有效性。 方法 按照Nikiforov、Kini和我院3種甲狀腺乳頭狀癌細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧2015年3月～2016年12月我院組織學(xué)診斷為甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)病例，以組織學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算3種診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性。 結(jié)果 共回顧了339例有切除標(biāo)本作為對(duì)照的甲狀腺細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)涂片，其中，337例為甲狀腺乳頭狀癌。以確診作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，我院、Nikiforov和Kini的甲狀腺乳頭狀癌細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性分別為86.9%（219/337）、34.1%（115/337）及65.0%（219/337），特異性均為100%。我院診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性比Nikiforov標(biāo)準(zhǔn)增加了52.8%，比Kini標(biāo)準(zhǔn)增加了21.9%。 結(jié)論 我院甲狀腺乳頭狀癌的細(xì)胞學(xué)診斷具有高度特異性和敏感性，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌；細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)；診斷標(biāo)準(zhǔn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0183-04

[Abstract] Objective To validate the efficiency of the cytological diagnostic criterion of papillary thyroid carcinoma （PTC） defined by of Beijing Friendship Hospital （"BFH" for short）. Methods All thyroid fine needle aspiration （FNA） cases with histological results of PTC were reviewed from March 2015 to December 2016 by Nikiforov′s， Kini′s and BFH′s cytological diagnostic criterias of PTC. The sensitivities and specificities of 3 criterias were calculated with histological results as the gold standard. Results Total 339 thyroid FNA cases with histological results as control were reviewed， including 337 cases of PTC. With definite diagnosis as positive standard， the sensitivities of 3 kinds of PTC FNA cytological diagnostic criteria was 86.9% （219/337）， 34.1% （115/337） and 65.0% （219/337）， respectively. The specificities were all 100%. The sensitivity of BFH criterion increased 52.8% and 21.9% compared with Nikiforov and Kini criterion. Conclusion The BFH′s PTC cytologic diagnostic criterion has highly sensitive， specific and worthy of the recommendation.

[Key words] Papillary thyroid carcinoma； Fine needle aspiration cytology； Diagnostic criteria

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見(jiàn)的甲狀腺癌，占所有甲狀腺惡性腫瘤80%以上[1]。細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是術(shù)前診斷PTC的最重要的方法[2]。按照貝塞斯達(dá)甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告系統(tǒng)（bethesda system for reporting thyroid cytopathology，BSRTC），如果術(shù)前FNAC不能確診PTC，會(huì)導(dǎo)致相當(dāng)一部分PTC患者進(jìn)行二次手術(shù)或術(shù)中冰凍[3]。盡管輔助以分子檢測(cè)能增加PTC的確診率，但找到一個(gè)精確的同時(shí)具備高敏感性和特異性的PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)，將顯著減少分子檢測(cè)、二次手術(shù)和術(shù)中冰凍頻率，使患者受益良多。

國(guó)外有大量文獻(xiàn)對(duì)PTC的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)致探討，但絕大多數(shù)對(duì)PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)未做精確的界定[3-8]。僅Nikiforov和Niki分別精確描述了確診PTC標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。兩種標(biāo)準(zhǔn)均具有高度的特異性，Kini標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)具有較高的敏感性。因此，北京友誼醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）將Kini標(biāo)準(zhǔn)作為起始標(biāo)準(zhǔn)，改良后形成新的診斷標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“友誼標(biāo)準(zhǔn)”）。為了驗(yàn)證友誼標(biāo)準(zhǔn)的有效性，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年12月北京友誼醫(yī)院病理科中有切除活檢結(jié)果的甲狀腺FNA細(xì)胞學(xué)涂片共計(jì)339例，其中，PTC 337例，包括男80例，女257例，年齡21～82歲，平均46.1歲。

1.2 方法

甲狀腺FNA穿刺操作在B超引導(dǎo)下或直接觸摸下實(shí)施，采用23G注射針，直接涂片2～4張，濕片固定于95%乙醇30 min后完成HE染色。所有組織學(xué)標(biāo)本均充分取材，并按照病理科常規(guī)石蠟切片規(guī)范進(jìn)行處理，HE染色。

涂片由3名病理醫(yī)生按照Nikforov、Kini及我院3種PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)及BSRTC[3]進(jìn)行回顧，記錄所有重要形態(tài)學(xué)特征出現(xiàn)的頻次，如果出現(xiàn)不同意見(jiàn)則共同閱片統(tǒng)一意見(jiàn)。組織學(xué)病理學(xué)診斷由2名高年資病理醫(yī)生按照2004年WHO甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)共同完成[1]。

Nikiforov PTC標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞學(xué)涂片中同時(shí)具備乳頭狀結(jié)構(gòu)、核溝、核內(nèi)假包涵體和粉塵狀核[9]。Kini標(biāo)準(zhǔn)為在具備成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的細(xì)胞基礎(chǔ)上，細(xì)胞同時(shí)具備核溝、核內(nèi)假包涵體、粉塵狀核和核仁[10]。友誼標(biāo)準(zhǔn)為在采納Kini標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充以下兩條標(biāo)準(zhǔn)：①在出現(xiàn)較多成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的異型細(xì)胞基礎(chǔ)上，如果同時(shí)具備核溝、粉塵狀染色質(zhì)和核仁，可以診斷PTC。②在出現(xiàn)大量成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的異型細(xì)胞基礎(chǔ)上，如果同時(shí)具有非常明確的粉塵狀染色質(zhì)、小核仁和核溝，也可以診斷PTC（圖1）。

以組織學(xué)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算3種PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性、特異性。計(jì)算公式：敏感性=真陽(yáng)性病例/（真陽(yáng)性病例+假陰性病例）；特異性=真陰性病例/（真陰性病例+假陽(yáng)性病例）。

2 結(jié)果

本研究回顧同時(shí)具有手術(shù)切除組織學(xué)結(jié)果和FNA細(xì)胞學(xué)涂片的甲狀腺患者339例，包括337例PTC、1例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和1例髓樣癌。337例PTC涂片中，出現(xiàn)單一的單層片狀或合體結(jié)構(gòu)、乳頭狀結(jié)構(gòu)、核溝、核內(nèi)假包涵體、粉塵狀染色質(zhì)、核仁、砂粒體等PTC重要形態(tài)特征的頻率見(jiàn)表1。按照友誼新診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有PTC的FNA細(xì)胞學(xué)涂片結(jié)果中診斷為PTC 293例，懷疑PTC 24例，意義不確定的非典型性17例，懷疑濾泡性腫瘤、良性和非診斷性各1例。

3 討論

FNAC已成為術(shù)前診斷PTC的最重要的病理學(xué)方法[2]。國(guó)外有大量文獻(xiàn)對(duì)PTC的細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)致探討，但絕大多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)PTC的確診診斷標(biāo)準(zhǔn)未做精確的界定[3-8]，加上并非所有PTC都能顯示所有的形態(tài)學(xué)特征[11]，因此在實(shí)際工作中常常遇到如何恰當(dāng)應(yīng)用PTC診斷標(biāo)準(zhǔn)的困惑，并導(dǎo)致診斷結(jié)果的重復(fù)性較差。以2010年BSRTC的PTC的診斷標(biāo)準(zhǔn)為例，該標(biāo)準(zhǔn)所涉及的形態(tài)學(xué)特征眾多，且每一例PTC樣本中出現(xiàn)的形態(tài)學(xué)特征可能各不相同，其中的單項(xiàng)形態(tài)學(xué)特征又可出現(xiàn)在甲狀腺其他良惡性病變中，導(dǎo)致病理醫(yī)生在應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)常常不能恰當(dāng)把握好診斷的分寸，從而出現(xiàn)大量的可疑診斷結(jié)果，導(dǎo)致相當(dāng)一部分PTC患者進(jìn)行二次手術(shù)或術(shù)中冰凍[3]。因此，選出一組精煉的（易于掌握的）、高敏感性和高特異性的FNA形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，從而提高PTC的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，將可以有效地減少分子檢測(cè)、二次手術(shù)或術(shù)中冰凍頻率，使患者受益良多。

近年來(lái)，Nikiforov和Niki分別精確描述了確診PTC的標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。在國(guó)內(nèi)，朱優(yōu)優(yōu)等[12]、汪少華等[13]、江淑萍等[14]報(bào)道了PTC的細(xì)胞學(xué)形態(tài)特征的出現(xiàn)頻率，江淑萍等[14]還提出了同時(shí)出現(xiàn)乳頭狀結(jié)構(gòu)、核內(nèi)包涵體、核溝則可以診斷為PTC的設(shè)想，但并未對(duì)該設(shè)想進(jìn)行具體描述及論證[14]。筆者體會(huì)，Nikiforov的標(biāo)準(zhǔn)盡管特異性高，但敏感性很低，基本不具備推廣價(jià)值。Kini的標(biāo)準(zhǔn)要求細(xì)胞核同時(shí)具備核溝、核內(nèi)假包涵體、粉塵狀核和核仁，盡管其特異性高，但由于核內(nèi)假包涵體在PTC中出現(xiàn)的頻率不高，導(dǎo)致該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性不太理想。所以盡管該標(biāo)準(zhǔn)具有相當(dāng)?shù)耐茝V價(jià)值，但其敏感性低的問(wèn)題并未得到很好解決。

由于Kini標(biāo)準(zhǔn)具有高度的特異性，并同時(shí)具有相對(duì)高的敏感性，因此，我院將之做為起始標(biāo)準(zhǔn)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行改良，希望通過(guò)增加補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)，使得PTC的FNAC新診斷標(biāo)準(zhǔn)在保持高特異性的同時(shí)，敏感性也得到較大的提高，同時(shí)也易于病理醫(yī)生學(xué)習(xí)掌握。

乳頭狀結(jié)構(gòu)是PTC的非常有價(jià)值的診斷特征，但只有一部分（約2/3）PTC有比較明顯的乳頭形成[9-10]。除了PTC外，Grave病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺濾泡性腺瘤中也可以出現(xiàn)典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)，但頻率不高[15]，且后者的細(xì)胞相對(duì)深染，可見(jiàn)小核仁，核溝罕見(jiàn)，不像能PTC細(xì)胞一樣同時(shí)具備粉塵狀核、核仁和核溝[9-10，16-17]。有鑒于此，我院提出的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)①：在具備成片分布的形態(tài)單一的單層或合體狀排列的細(xì)胞基礎(chǔ)上，如果細(xì)胞具備核溝、粉塵狀核和核仁，同時(shí)有乳頭狀結(jié)構(gòu)，那么即使未見(jiàn)到核內(nèi)假包涵體，也可以診斷PTC。本次研究中發(fā)現(xiàn)有36例PTC符合補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)①，占全部PTC的10.7%，并且無(wú)一例假陽(yáng)性病例，特異性為100%，說(shuō)明以乳頭狀結(jié)構(gòu)替代核內(nèi)假包涵體能有效保證高特異性。不過(guò)PTC中乳頭狀結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)頻率也不高（本次研究中為46.0%），因此盡管該條補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)對(duì)敏感性的提高有相當(dāng)作用（由65.0%提升至75.7%），但敏感性還有較大提升空間。

有相當(dāng)一部分PTC的FNAC涂片呈現(xiàn)大量形態(tài)單一的單層片狀或合體狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞呈現(xiàn)典型的粉塵狀核、有核溝與清晰的小核仁，但是找不到核內(nèi)假包涵體和乳頭狀結(jié)構(gòu)。筆者分析此種情況后認(rèn)為可以診斷PTC，并將之定義為友誼標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)②。原因如下：①大量形態(tài)單一的單層片狀或合體狀結(jié)構(gòu)說(shuō)明了穿刺病變呈腫瘤性改變；②典型的粉塵狀核、核溝與清晰的小核仁能將需要鑒別的良性腺瘤樣結(jié)節(jié)、濾泡性腺瘤、腺癌、低分化癌、髓樣癌等易混淆病變區(qū)分開(kāi)來(lái)。核溝對(duì)PTC的診斷幫助較大，但可以存在于非PTC病變中，此時(shí)核溝會(huì)相對(duì)纖細(xì)、不完整[18-19]，且一般不會(huì)與典型的粉塵狀染色質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)。粉塵狀染色質(zhì)也可以存在于非PTC病變中，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴變性和囊腫形成、橋本甲狀腺炎和濾泡性腺瘤[9]，但一般都是局灶出現(xiàn)，而不會(huì)出現(xiàn)在大片單一的細(xì)胞群中。本研究中有38例PTC符合補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)②，占全部PTC的11.3%，并且無(wú)假陽(yáng)性病例，特異性為100%，初步表明了該標(biāo)準(zhǔn)的有效性。

本研究中所有FNAC涂片均采用95%乙醇濕固定。如果采用空氣干燥固定，則核仁很難找到，且部分核溝也將變得模糊甚至消失。因此，友誼新標(biāo)準(zhǔn)只適用于濕固定的細(xì)胞學(xué)涂片。另外，砂粒體在PTC中的特異性高，但敏感性低，因此未嘗試將其應(yīng)用于新診斷標(biāo)準(zhǔn)中[20]。

另外值得一提的是，關(guān)于PTC乳頭狀結(jié)構(gòu)、核內(nèi)假包涵體出現(xiàn)的頻率，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的差異很大。如乳頭狀結(jié)構(gòu)，歐美地區(qū)約為2/3，國(guó)內(nèi)為59.8%、92.9%和99.4%；核內(nèi)假包涵體，國(guó)內(nèi)為71.4%、97.1%和93.6%[9-10，12-14]。本研究的數(shù)據(jù)與歐美及部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)較為接近。推測(cè)原因包括PTC的形態(tài)可能存在地區(qū)差異以及對(duì)形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的嚴(yán)格程度不同。我院只將具有明確纖維血管軸心的乳頭樣結(jié)構(gòu)才稱(chēng)為乳頭狀結(jié)構(gòu)。核內(nèi)假包涵體一定是在濾泡上皮而非巨噬細(xì)胞內(nèi)，邊緣一定要銳利、光滑、圓形或近圓形，并且包涵體內(nèi)的物質(zhì)一定要與胞漿內(nèi)物質(zhì)相似。

顯然，在PTC細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)中要求具備的形態(tài)學(xué)特征越多，則其特異性會(huì)升高，但敏感性降低。反之亦然。找到一個(gè)平衡點(diǎn)，使其同時(shí)具備高特異性和敏感性是本研究的最終目的。本研究中，以確診作為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，友誼標(biāo)準(zhǔn)在保持高度特異性的同時(shí)，敏感性也達(dá)到了相當(dāng)高的程度（86.9%）。因此，盡管本研究中符合補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)的病例數(shù)相對(duì)較少，筆者還是謹(jǐn)慎推薦在工作中參考該標(biāo)準(zhǔn)，特別是標(biāo)準(zhǔn)中的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)①，以增加診斷的敏感性。以后筆者將積累更多的病例為該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用提供更加堅(jiān)實(shí)的支持。

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（收稿日期：2017-02-22 本文編輯：程 銘）