徐洪璋　陳超　黃波

[摘要] 目的 探討針刀特異性治療對(duì)足跟痛癥患者足底應(yīng)力學(xué)變化的影響，為針刀的特異性治療提供理論依據(jù)。 方法 納入30例2015年6月～2016年6月在南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科就診的單側(cè)跟痛癥患者，檢測(cè)每位患者其患側(cè)足底壓力的異常區(qū)域，并對(duì)患側(cè)足底壓力分布異常的區(qū)域進(jìn)行針刀治療。治療前和治療2周后，采用平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)（Footscan USB2）測(cè)定患側(cè)足底10個(gè)區(qū)域[第1趾骨底（T1）、第2～5趾骨底（T2～T5）、第1跖骨底（M1）、第2跖骨底（M2）、第3跖骨底（M3）、第4跖骨底（M4）、第5跖骨底（M5）、足中部底（MID）、足跟外側(cè)底（HL）及足跟內(nèi)側(cè)底（HM）]的峰值壓力變化。 結(jié)果 治療前患者的健側(cè)與患側(cè)的M1、HL與HM區(qū)域峰值壓力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療2周后，患者患側(cè)足底的M1、HL與HM三區(qū)的足底壓力均有所降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而其他區(qū)域足底壓力治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對(duì)跟痛癥患者患側(cè)足底壓力異常的區(qū)域進(jìn)行針刀治療，能夠改善足底的壓力異常區(qū)，使其足底壓力恢復(fù)正常。臨床上或許可以嘗試對(duì)跟痛癥患者足底的壓力異常區(qū)域進(jìn)行治療，通過恢復(fù)足底壓力異常區(qū)域達(dá)到治療跟痛癥的目的。

[關(guān)鍵詞] 針刀；跟痛癥；足底壓力

[中圖分類號(hào)] R681.8；R268 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0159-04

[Abstract] Objective To explore the effect of specific acupotomy therapy on mechanical changes of plantar in patients with calcaneodynia， and to provide theoretical basis for specific acupotomy therapy. Methods Thirty patients diagnosed with unilateral calcaneodynia in Orthopedics and Traumatology of Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Southern Medical University from June 2015 to June 2016 were included in the this experiment. The abnormal area of plantar pressure in each patient was detected， and the abnormal area of plantar pressure was treated by acupotomy therapy. The peak force of 10 zones of affected pelma [the 1st base of phalanx （T1）， the 2nd-5th base of phalanx （T2-T5）， 1th metatarsal （M1）， 2nd metatarsal （M2）， 3rd metatarsal （M3）， 4th metatarsal （M4）， 5th metatarsal （M5）， middle foot bottom （MID）， heel lateral （HL） and heel medial （HM）] was tested with Footscan USB2 system before treatment and after treatment for 2 weeks. Results Before treatment， the peak pressure of M1， HL and HM between the affected side and normal side was significantly different （P < 0.05）. After treatment for 2 weeks， the plantar pressure of M1， HL and HM area was significantly decreased （P < 0.05）， but there were no significant differences in other zones （P > 0.05）. Conclusion Acupotomy therapy for the abnormal area of plantar pressure in patients with calcaneodynia can improve the plantar pressure of abnormal area， and make the plantar pressure become normal. Clinically， we may try to treat the patients' plantar pressure in abnormal area with acupotomy therapy， and it may achieve the purpose of treating the calcaneodynia.

[Key words] Acupotomy； Calcaneodynia； Plantar pressure

跟痛癥是指因多種慢性疾病所導(dǎo)致的足跟部（跟內(nèi)側(cè)、跟外側(cè)、跟后和跟跖）急慢性疼痛的疾病[1]，好發(fā)于中老年肥胖人群及運(yùn)動(dòng)員，且男性較女性多見，癥狀多種多樣，但均以跟部跖面疼痛為主癥[2]。在美國，大約有10%的人在其一生中會(huì)患跟痛癥[3]，但我國跟痛癥發(fā)病率目前尚無明確統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。跟痛癥的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，目前也尚無明確定論，但普遍認(rèn)為它與跟部足底跖腱膜、跟墊及神經(jīng)等多種結(jié)構(gòu)的病變相關(guān)，并認(rèn)為足底跖腱膜炎是跟痛癥的主要原因[4-6]。而對(duì)于跟痛癥的治療，目前治療方法頗多，有封閉、理療、中藥薰洗等保守治療，嚴(yán)重者亦可采取手術(shù)治療[7-9]。近年來，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刀在治療跟痛癥中有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10-12]。但臨床也發(fā)現(xiàn)，針刀治療方法對(duì)于一些患者并不能取得良好的遠(yuǎn)期治療效果，同時(shí)針刀治療后也缺乏明確的量化標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究通過對(duì)跟痛癥患側(cè)足底壓力分布異常區(qū)域進(jìn)行針刀治療，以期探討針刀對(duì)足跟痛癥患者的特異性治療及其作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月～2016年6月于南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科就診的30例單側(cè)跟痛癥患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女13例；年齡36～73歲，平均（56.35±8.36）歲；病程6～49個(gè)月，平均（15.50±9.37）個(gè)月。全部患者均為單側(cè)跟痛癥患者，其中右足19例，左足11例，行X線攝片檢查，顯示跟骨跖面結(jié)節(jié)有骨刺形成者13例，無骨刺者17例。所有患者在實(shí)驗(yàn)前至少有3個(gè)月未接受任何形式的治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[13]中跟痛癥的標(biāo)準(zhǔn)：①患者晨起行走時(shí)或足跟剛著力時(shí)可誘發(fā)足跟痛或?qū)е伦愀刺弁醇又兀晕⒒顒?dòng)后則疼痛減輕，如果繼續(xù)行走或久站則疼痛加重；②患者的患側(cè)足跟部可觸及明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多局限于跟骨負(fù)重區(qū)偏內(nèi)側(cè)方或跟骨大結(jié)節(jié)處；③大多數(shù)患者跟骨周圍無腫脹或僅稍微腫脹；④病程較長者可觸及跟下脂肪纖維變性所引起的條索或節(jié)塊；⑤部分患者的X線側(cè)位片可見跟骨骨刺形成。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述跟痛癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡35～75歲；③跟痛癥病程≥6個(gè)月；④依從性良好；⑤體重指數(shù)（BMI）25～29.9 kg/m2。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肌腱端病和痛風(fēng)等）所導(dǎo)致的跟痛癥；②跟痛處有外傷、骨折、扭傷、囊腫、腫瘤等以及足部皮膚感染、發(fā)熱的患者；③患者同時(shí)合并心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；④妊娠或哺乳期婦女及精神病患者等。

1.5 治療方法

①針刀治療前：對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)前的動(dòng)態(tài)足底壓力分布測(cè)量，檢測(cè)患者健側(cè)與患側(cè)足底的壓力分布特征，標(biāo)記并記錄兩側(cè)足底壓力存在差異的區(qū)域。②針刀治療中：患者取仰臥位，令其屈膝，并將患足平放于治療巾上，足跟內(nèi)側(cè)面朝上。常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，對(duì)足跟內(nèi)側(cè)跖底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)注射1%利多卡因進(jìn)行局部阻滯麻醉。麻醉起效后右手持針刀，在術(shù)前標(biāo)記好的足底壓力異常區(qū)域快速刺入針刀，刺入時(shí)針刀與足底的跖筋膜走形方向垂直，將附著于骨刺上的韌帶與腱膜割切分離3～5次，但注意不可切斷所有筋膜。③針刀治療后：出針刀后，切口處用無菌紗布包扎即可。術(shù)后48 h內(nèi)要保持局部清潔以防感染；術(shù)后3 d換藥，術(shù)后2周復(fù)診并記錄患者的治療情況，囑3個(gè)月后再復(fù)查。

1.6 足底壓力測(cè)量

本研究的測(cè)量工具采用的是平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)（Footscan USB2，比利時(shí)），其測(cè)力平板的面積為40 cm×50 cm，傳感器面積為0.5 cm×0.7 cm，傳感器密度為4個(gè)/cm2。在測(cè)試之前，醫(yī)生與患者仔細(xì)溝通并指導(dǎo)其進(jìn)行練習(xí)，以避免患者在正式測(cè)試的過程中因情緒緊張而影響試驗(yàn)結(jié)果。正式測(cè)試的時(shí)候，患者赤足，以平常步態(tài)、自然步速在測(cè)試臺(tái)上行走。Footscan USB2平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)將足底分為第1趾骨底（T1）、第2～5趾骨底（T2～T5）、第1跖骨底（M1）、第2跖骨底（M2）、第3跖骨底（M3）、第4跖骨底（M4）、第5跖骨底（M5）、足中部底（MID）、足跟外側(cè)底（HL）及足跟內(nèi)側(cè)底（HM）10個(gè)解剖區(qū)。本研究主要測(cè)量患者患側(cè)和健側(cè)以上10個(gè)解剖區(qū)的峰值壓力及沖量。測(cè)試過程中每位患者兩側(cè)足底均測(cè)量3次，取其平均值作為最終研究結(jié)果。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前健側(cè)與患側(cè)足底各區(qū)域的平均峰值壓力

術(shù)前患者健側(cè)與患側(cè)足底的M1、HL、HM區(qū)域峰值壓力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者治療前后患側(cè)足底各區(qū)域的平均峰值壓力

患者的患側(cè)足底M1、HL與HM三區(qū)治療后足底壓力均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

跟痛癥在中醫(yī)學(xué)屬“痹證”范疇，多責(zé)之于腎虛瘀阻。蓋足跟位于人體最下、負(fù)重最多，加之易于觸冒水濕寒冷，易為寒濕之邪所犯。中老年人，腎氣漸虧，加之勞累負(fù)重，日久致腎氣虧虛，經(jīng)絡(luò)氣血不足，筋脈失養(yǎng)；若復(fù)為寒濕侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)，壅阻氣血，則發(fā)為本病[14]?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[3]，跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)是跖腱膜和趾短屈肌的起點(diǎn)，其中足底跖腱膜分3束止于跖趾關(guān)節(jié)的屈肌腱鞘、跖板及近節(jié)趾骨基底部，通過橫向纖維與各趾相連，與成拱形排列的足部諸骨構(gòu)成“鉸鏈”結(jié)構(gòu)，起到維持足縱弓結(jié)構(gòu)和彈性的作用。跖腱膜下方是跟墊組織，跟墊在跟骨的內(nèi)側(cè)最厚，其內(nèi)有多條小神經(jīng)分支分布。因此，目前多認(rèn)為跟痛癥與跟部足底跖腱膜、跟墊、神經(jīng)、跟骨等多種結(jié)構(gòu)病變相關(guān)。

目前跟痛癥的治療方法較多，外國學(xué)者Urovitz等[15]認(rèn)為跟痛癥應(yīng)該根據(jù)患者的治療反應(yīng)，遵循階梯式的治療方案進(jìn)行治療：首先，應(yīng)該積極控制跟痛癥的誘發(fā)因素，給予非甾體抗炎藥，并對(duì)患有跟腱炎患者推薦進(jìn)行跟腱牽拉功能鍛煉和矯形器治療；其次，若上述療效不理想，可局部注射糖皮質(zhì)激素；再者，如果經(jīng)上述治療后，仍然不能減輕疼痛和改善足部的活動(dòng)功能，可考慮體外震波治療或手術(shù)治療。另外，Michelesson等[16]則提出了跟痛癥治療的三模式四階段治療方案。其中三模式是指：①消炎鎮(zhèn)痛治療（緩解疼痛，消除炎癥）；②休息及各種矯形器的應(yīng)用治療（降低軟組織應(yīng)力）；③各種鍛煉及理療措施治療（維持軟組織的收縮彈性）。再根據(jù)患者的癥狀、病情及對(duì)治療的反應(yīng)將三種模式應(yīng)用于治療的四個(gè)階段。而國內(nèi)除應(yīng)用上述治療方法外，臨床醫(yī)生也常應(yīng)用獨(dú)具中醫(yī)特色的一些治療方法，如中藥內(nèi)服、中藥外敷、中藥熏洗、針灸推拿、針刀等治療跟痛癥。然而，雖然跟痛癥的治療方法眾多，但仍存在療程長、見效慢以及各治療方法的治療作用機(jī)制尚不完全清楚等問題。

足底壓力測(cè)量在當(dāng)今足疾診斷、步態(tài)研究和運(yùn)動(dòng)鞋設(shè)計(jì)等領(lǐng)域都已經(jīng)廣泛應(yīng)用，它的發(fā)展歷經(jīng)了足印技術(shù)、力板與測(cè)力臺(tái)技術(shù)、足底壓力掃描技術(shù)、壓力鞋與鞋墊技術(shù)等[17-18]?，F(xiàn)今，在生物力學(xué)研究中應(yīng)用最廣泛的主要有比利時(shí)的F-Scan測(cè)力鞋墊、德國的Pedar測(cè)力鞋墊和Novel Emed測(cè)力板，它們?cè)谧慵苍\療、步態(tài)分析、運(yùn)動(dòng)鞋設(shè)計(jì)等領(lǐng)域的應(yīng)用都具有先進(jìn)性[18]。當(dāng)下足底壓力測(cè)量技術(shù)對(duì)足部疾病的診斷和治療已較成熟。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于一些常見的足部畸形，如高弓足、扁平足、馬蹄足等，應(yīng)用足底壓力測(cè)量技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)足底壓力分布的規(guī)律性特征[18]。但目前國內(nèi)外應(yīng)用足底壓力測(cè)量研究跟痛癥的較少。Ledoux等[19]利用足底壓力測(cè)量系統(tǒng)研究分析了矯形足弓墊對(duì)減輕跟痛癥患者足跟疼痛的作用機(jī)制。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，矯形足弓墊能夠改變患者足底的壓力分布，通過減輕足跟的負(fù)重，從而緩解足跟痛癥。殷岳杉等[20]采用Footscan USB2平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)測(cè)量分析跟痛癥患者小針刀治療前后足底應(yīng)力學(xué)變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小針刀松解術(shù)可以有效改善跟痛癥患者的足底應(yīng)力變化，可見針刀治療更有助于患者恢復(fù)足部的正常力線。

本研究采用Footscan USB2平板式足底壓力測(cè)試系統(tǒng)分析，基于跟痛癥患者足底壓力的異常分布，對(duì)患側(cè)足底壓力分布異常區(qū)域進(jìn)行針刀治療，以期探討針刀對(duì)足跟痛癥患者的特異性治療及其作用機(jī)制。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患者足底壓力異常的M1、HL與HM三個(gè)區(qū)域的壓力均明顯降低，而其他區(qū)域的足底壓力并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這表明，對(duì)跟痛癥患者患側(cè)足底壓力異常的區(qū)域進(jìn)行針刀治療，能夠改善這些區(qū)域的壓力異常壓力點(diǎn)，使其足底壓力恢復(fù)正常。臨床上對(duì)跟痛癥患者的針刀治療多以痛點(diǎn)為主，但臨床發(fā)現(xiàn)這樣的針刀治療方法對(duì)于一些患者并不能取得良好的遠(yuǎn)期治療效果。因此，本研究結(jié)果或許可以給臨床治療一個(gè)啟發(fā)，即臨床上或許可以嘗試對(duì)跟痛癥患者進(jìn)行足底壓力測(cè)試，找到其足底異常區(qū)域，嘗試除傳統(tǒng)定痛點(diǎn)針刀治療之外，結(jié)合足底壓力異常區(qū)域進(jìn)行聯(lián)合選定針刀治療點(diǎn)，在對(duì)傳統(tǒng)痛點(diǎn)進(jìn)行針刀治療的同時(shí)，對(duì)足底的異常區(qū)域進(jìn)行針刀治療，通過改善足底壓力異常區(qū)域以期更好地達(dá)到治療跟痛癥的目的。而這樣的治療方法對(duì)于跟痛癥臨床癥狀的改善效果如何？與其他目前常見的治療跟痛癥的方法相比其療效是否更加顯著？這些都還有待我們接下來進(jìn)一步的試驗(yàn)研究。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：張瑜杰）