莊培峰　黃建軍　朱祖巍

[摘要] 目的 比較近端防旋髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的效果。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組，近端防旋髓內(nèi)釘組（60例）和近端鎖定鋼板組（60例）。觀察兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后功能恢復(fù)效果、術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 防旋髓內(nèi)釘組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間均低于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘組術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘組切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 近端防旋髓內(nèi)釘；近端鎖定鋼板；老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折；比較

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare the effect of treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail and proximal locking plate. Methods From February 2011 to January 2016， in Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， clinical data of agedness unstable fracture between femur rotor patients （120 cases） were retrospectively analyzed， they were divided into two groups by different treatment methods， proximal screw intramedullary nail group （60 cases） and proximal locking plate group （60 cases）. The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time， functional recovery effect after operation， postoperative complications of agedness unstable fracture between femur rotor patients in two groups were detected. Results The The incision length， operation time， intraoperative blood loss， load time after operation， hospital stay， fracture healing time of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the functional recovery good rate after operation of proximal screw intramedullary nail group were higher than proximal locking plate group， the incision infection， LDVT， big rotor pain caused discomfort， hip varus of proximal screw intramedullary nail group were lower than proximal locking plate group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The treatment agedness unstable fracture between femur rotor by proximal screw intramedullary nail， trauma is little， curative effect is good， complication is little， it is worth to be used.

[Key words] Proximal screw intramedullary nail； Proximal locking plate； Agedness unstable fracture between femur rotor； Comparison

股骨轉(zhuǎn)子間骨折主要是股骨頸基底部到股骨小轉(zhuǎn)子水平發(fā)生一類特殊骨折類型，多發(fā)生于老年患者，因生理年齡增大，骨質(zhì)疏松發(fā)生比例增多，外來(lái)能量損傷很容易發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的交界區(qū)域，血管和側(cè)支循環(huán)比較多，血運(yùn)豐富，骨折多為不穩(wěn)定骨折[3-4]。手術(shù)是臨床常用的治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折方法，有效的固定不僅關(guān)系到手術(shù)解剖復(fù)位效果，同時(shí)對(duì)于患者預(yù)后康復(fù)訓(xùn)練和功能恢復(fù)均有著重要的影響[5-6]。目前常用的固定方式主要包括釘板固定系收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，擬探討近端防旋髓內(nèi)釘與近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折的比較情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院2011年2月～2016年1月收治的120例老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者臨床資料，依據(jù)治療措施不同進(jìn)行分組。近端防旋髓內(nèi)釘組（60例）：男34例，女26例，年齡64～87歲，平均（75.9±7.2）歲；左側(cè)40例，右側(cè)20例；AO/ASIF分類法，A1型26例，A2型23例，A3型11例；受傷到手術(shù)時(shí)間平均為（5.1±2.4）d。近端鎖定鋼板組（60例）：男37例，女23例，年齡66～89歲，平均（76.1±7.3）歲；左側(cè)39例，右側(cè)21例；AO/ASIF分類法，A1型25例，A2型26例，A3型9例；受傷到手術(shù)時(shí)間平均（5.3±2.5）d。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有外傷史，受傷之后髖部有腫脹、疼痛、患側(cè)肢體外旋畸形、有患側(cè)肢體的功能障礙，通過(guò)髖部正側(cè)位X線片股骨轉(zhuǎn)子間有骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明確的手術(shù)禁忌證，嚴(yán)重的心肺功能障礙，病理性骨折，髖臼和下肢其他部位骨折，局部開(kāi)放性軟組織損傷。

1.2 方法

近端防旋髓內(nèi)釘組 從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm處向著近側(cè)方向做一個(gè)切口，延伸3～6 cm，在大轉(zhuǎn)子尖端稍微偏前方向開(kāi)口，其位置在股骨大轉(zhuǎn)子前中1/3處，將導(dǎo)針鉆入，到達(dá)股骨髓腔，將保護(hù)套筒套入，沿著導(dǎo)針鉆入到工作線，對(duì)股骨近端進(jìn)行擴(kuò)大，沿著導(dǎo)針插入PFNA主釘，主釘尾部和大轉(zhuǎn)子尖端保持平齊，C型臂X線機(jī)透視下，患側(cè)肢體外展進(jìn)行牽引復(fù)位，保持頸干角恢復(fù)到滿意，然后通過(guò)定位器，向著股骨頭方向鉆入1枚帶有螺紋導(dǎo)針，對(duì)股骨頭位置和前傾角進(jìn)行調(diào)整，通過(guò)測(cè)定導(dǎo)針鉆入長(zhǎng)度，選擇大小合適的螺旋刀片，對(duì)股骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行擴(kuò)孔，將螺旋刀片打入，然后通過(guò)透視觀察鎖定效果，利用瞄準(zhǔn)器上的遠(yuǎn)端鎖釘，在近端擰入尾帽，對(duì)切口進(jìn)行縫合，手術(shù)后放置橡皮條引流。近端鎖定鋼板組從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上2 cm處做一個(gè)切口，充分的顯露股骨大轉(zhuǎn)子和骨折部位，對(duì)骨折斷端進(jìn)行有效的復(fù)位，尤其是小轉(zhuǎn)子區(qū)域內(nèi)側(cè)和內(nèi)后側(cè)分離骨塊進(jìn)行充分的解剖復(fù)位，然后用拉力螺釘進(jìn)行固定。首先對(duì)股骨干大骨塊進(jìn)行鋼絲捆扎，如果有骨缺損者，進(jìn)行自體髂骨植骨。進(jìn)行滿意復(fù)位，在股骨大轉(zhuǎn)子與股骨干外側(cè)貼附解剖鋼板，采用三爪固定器或克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，保證鋼板復(fù)位效果。確定頸干角，在鋼板近端固定在螺孔內(nèi)，然后用3枚導(dǎo)針進(jìn)行臨時(shí)固定，沿著股骨頸向著股骨頭頸內(nèi)鉆入，確保導(dǎo)針尖在關(guān)節(jié)面下方2 cm不鉆入股骨頭。將克氏針拔出，根據(jù)導(dǎo)針進(jìn)入長(zhǎng)度，將3枚松質(zhì)骨螺釘擰入到股骨頭頸部，通過(guò)X線機(jī)對(duì)螺釘所在位置進(jìn)行觀察，確保復(fù)位滿意，保證皮質(zhì)骨螺釘在骨折遠(yuǎn)端固定好，手術(shù)后放置橡皮條引流。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者一般情況 切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間情況

1.3.2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)效果情況 術(shù)后功能恢復(fù)效果評(píng)價(jià)參照Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，主要包括疼痛（無(wú)、弱、輕度、中度、劇烈、病廢）、功能（日?；顒?dòng)、步態(tài)、行走助行器平穩(wěn)舒適行走、距離、畸形）、活動(dòng)范圍（前屈、外展、伸展外旋、伸展內(nèi)旋、內(nèi)收），總分為100分，評(píng)分90～100分評(píng)價(jià)為優(yōu)，評(píng)分80～89分評(píng)價(jià)為良，評(píng)分70～79分評(píng)價(jià)為可，評(píng)分小于70分評(píng)價(jià)為差，優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.3.3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況 主要包括切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者一般情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)效果情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后并發(fā)癥情況

防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3討論

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折發(fā)生率的50%，老年患者因年齡較大，常會(huì)合并骨質(zhì)疏松，受傷的原因是低能量損傷造成的[9-10]。外力直接作用在老年患者的大轉(zhuǎn)子，或者在扭轉(zhuǎn)力等一些間接作用力引起的[11-12]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折多是屬于A2型骨折，松質(zhì)骨被過(guò)度壓縮，形成了骨量缺損，造成肢體縮短，內(nèi)側(cè)壁失去了原有骨的支撐，骨折部位不穩(wěn)定，容易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形[13-14]。

近端防旋髓內(nèi)釘在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折關(guān)鍵點(diǎn)是手術(shù)中有效的骨折復(fù)位，對(duì)髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確的確認(rèn)，保證股骨頸主釘位置的正確性[15-16]。手術(shù)過(guò)程中要盡可能進(jìn)行閉合性復(fù)位，對(duì)骨折肢體縮短和內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正，對(duì)于內(nèi)側(cè)粉碎性無(wú)支撐的不穩(wěn)定骨折需要以糾正肢體縮短為主，對(duì)于小轉(zhuǎn)子游離的骨折塊，并不需要過(guò)分要求小轉(zhuǎn)子對(duì)位準(zhǔn)確，但是最好是在內(nèi)側(cè)的骨折塊有一定的接觸，減少髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的發(fā)生[17-18]。如果是逆轉(zhuǎn)子之間骨折不能解剖復(fù)位，要以恢復(fù)力線為主，對(duì)于肢體縮短和內(nèi)翻畸形進(jìn)行糾正。手術(shù)過(guò)程中髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)要在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，大轉(zhuǎn)子劈裂分離的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，要對(duì)下肢進(jìn)行內(nèi)收，或者將保護(hù)套筒盡可能靠近身體一側(cè)，從而保證良好的擴(kuò)髓方向[19-21]。內(nèi)側(cè)壁粉碎性骨折進(jìn)入導(dǎo)針，觀察內(nèi)側(cè)壁情況，降低內(nèi)側(cè)軟組織損傷。股骨轉(zhuǎn)子間骨折螺旋刀片進(jìn)入到股骨頸，位于股骨頭、股骨頸中間稍偏向下的位置，螺旋刀片主釘放置在股骨頭軟骨下方0.5 cm處。近端防旋髓內(nèi)釘置入的螺旋刀片，符合髖關(guān)節(jié)正常傳導(dǎo)載荷生物力線，增強(qiáng)了螺旋刀片在股骨頭內(nèi)的把持力量，減少了由于螺釘切割股骨頭，頸干角丟失造成的髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生率。近端鎖定鋼板治療的關(guān)鍵是切開(kāi)后準(zhǔn)確的復(fù)位，鋼板位置及高度，鎖定螺釘位置。手術(shù)前利用牽引的方式將股骨轉(zhuǎn)子間骨折的縮短畸形進(jìn)行復(fù)位，在外側(cè)皮質(zhì)復(fù)位良好同時(shí)頸干角、前傾角恢復(fù)較好，小轉(zhuǎn)子如果不能復(fù)位可以不用刻意復(fù)位小轉(zhuǎn)子。鋼板放置要盡可能偏后，由于股骨近頸有15°的前傾。接骨板的近端將3枚螺釘擰入，螺釘尖端距離股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下方0.5～1.0 cm，形成三維固定模式，從而減少螺釘切出股骨頭。

本研究結(jié)果表明，防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間均低于鎖定鋼板組，提示近端防旋髓內(nèi)釘采用螺旋刀片設(shè)計(jì)，刻意快速、準(zhǔn)確的打入，不需要鉆孔，從而減少了因鉆孔造成的骨丟失和出血，螺旋刀片打入過(guò)程中，對(duì)松質(zhì)骨形成有效的擠壓，提高了骨質(zhì)的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩(wěn)定性，提高了術(shù)后愈合效率。防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者術(shù)后功能恢復(fù)優(yōu)良率高于鎖定鋼板組，防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行骨折復(fù)位固定更加契合，作用力臂短，應(yīng)力更加分散，滑動(dòng)加壓螺釘和主釘形成了軸向滑動(dòng)，提高了骨折端壓力，保持了骨折端的穩(wěn)定性，降低了外側(cè)皮質(zhì)的突破，從而有效的保證了患者術(shù)后功能恢復(fù)的效率。防旋髓內(nèi)釘組老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折患者切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適、髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻均低于鎖定鋼板組，提示防旋髓內(nèi)釘固定不需要進(jìn)行軟組織剝離，減少了骨膜損傷，將跌落切口感染、下肢靜脈血栓、大轉(zhuǎn)子部疼痛不適，另外螺旋刀片打入過(guò)程中，對(duì)松質(zhì)骨形成有效的擠壓，提高了骨質(zhì)的緊密度，增加了螺旋刀片錨合力和固定的穩(wěn)定性，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻的發(fā)生。

綜上所述，近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折，創(chuàng)傷小，療效好，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-01-27 本文編輯：蘇 暢）