葉松林　曾參軍　徐謝生

[摘要] 目的 探討應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折的可行性及優(yōu)越性。 方法 選擇2015年9月～2016年10月廣東省茂名市中醫(yī)院應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折15例作為3D組，另選擇同期行傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術治療的15例骨盆骨折患者作為對照組，觀察比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況、骨折復位質量。 結果 3D組患者的手術時間明顯短于對照組、術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3D組15例患者術后第2天可翻身活動，術后2周可坐起，術后3周可拄拐下床活動。3D組患者的住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3D組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3D組骨盆及髖臼骨折的解剖復位優(yōu)良率及復位質量優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3D組疼痛程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結論 應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折是可行性的，具有手術時間短，患者術后疼痛輕、術中出血少，并發(fā)癥少、骨折復位好等優(yōu)越性，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 骨盆骨折；經(jīng)腹直肌外側切口入路；3D打??；并發(fā)癥

[中圖分類號] R319；TP391.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0093-05

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and superiority of minimally invasive in treatment of pelvic fractures by 3D assisted lateral rectus incision. Methods From September 2015 to October 2016， in Maoming Chinese Medicine Hospital， 15 patients with minimally invasive treatment of pelvic fractures with 3D assisted lateral rectus abdominis incision were selected as 3D group， another 15 patients underwent traditional surgery in the treatment of pelvic fracture patients were selected as control group， operation time， intraoperative blood loss， hospitalization， and time the complications of fracture reduction quality of two groups were observed. Results The operation time of 3D group was significantly less than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The blood loss of 3D group was significantly less than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative complications of 3D group was significantly less than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The level of pain of 3D group was significantly lower than that of control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The application of 3D printing auxiliary lateral rectus approach for minimally invasive treatment of pelvic fracture is feasible， with shorter operation time， it is worthy of promotion and application.

[Key words] Pelvic fracture； Lateral rectus incision approach； 3D printing； Complication

骨盆、髖臼骨折是骨科常見的骨折類型之一、骨盆屬于不規(guī)則的環(huán)狀骨性結構，結構復雜，其手術效果與骨折的復位程度密切相關[1]。切開復位內固定術是治療移位型髖臼骨折的“金標準”。因髖臼位置深在，且周圍解剖關系復雜，累及方形區(qū)的髖臼骨折術中顯露、復位及固定較困難[2]。骨盆骨折傳統(tǒng)采用的前方手術入路多為髂腹股溝入路，但其對方形區(qū)及骶髂關節(jié)周圍結構的顯露和固定均較困難，且該入路創(chuàng)傷較大，術后恢復慢[3]。近年來，越來越多的醫(yī)院開展了“經(jīng)腹直肌旁入路治療復雜骨盆骨折”的臨床研究，發(fā)現(xiàn)其較傳統(tǒng)手術方式具有明顯優(yōu)越性。與此同時，3D打印技術逐步發(fā)展成熟并開始廣泛應用于骨科領域，3D打印技術可以實現(xiàn)對骨盆結構的全景真實模擬，為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供了有利的幫助[4]。而部分醫(yī)院將上述兩種技術結合治療骨盆骨折，取得了較好的效果[5]。廣東省茂名市中醫(yī)院骨科自2015年9月開始應用經(jīng)腹直肌外側切口入路手術治療骨盆骨折，對復雜型骨盆骨折患者術前應用3D打印技術輔助治療，并與傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術治療方法進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年10月廣東省茂名市中醫(yī)院應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折15例作為3D組，另選擇同期行傳統(tǒng)手術治療的15例骨盆骨折患者作為對照組，兩組患者的性別、年齡、骨盆骨折分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。所有患者術前均行骨盆DR及骨盆CT薄層掃描、三維重建檢查，人院后根據(jù)骨盆與髖臼骨折情況行下肢骨牽引或骨盆外固定支架臨時固定，待患者全身情況穩(wěn)定后行骨折確定性手術治療，受傷至手術時間為5～21 d；均符合骨盆骨折的診斷標準，具有手術指征；排除具有手術禁忌證者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

3D組術前對患者骨盆進行薄層CT（飛利浦16排）掃描三維重建，將薄層CT掃描數(shù)據(jù)用DICOM格式保存導入Mimics進行三維編輯、虛擬骨折復位后，采用3D技術（上海普利生機電科技，面曝光sla，銳打400）打印患者仿真骨盆模型，提前在3D打印模型上模擬手術，將植入人體的鋼板置入最佳位置，并進行鋼板預彎、螺釘進入方向設計、螺釘長度等一系列數(shù)據(jù)測量，并消毒好備用。采用氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，取股直肌外側切口入路。皮膚切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3，止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的內1/3，可根據(jù)需要上下移動，長度約4～9 cm，體表投影為腹直肌外側緣。切開皮膚皮下、腹外斜肌腱膜、腹直肌前鞘從腹直肌外側緣分離顯露腹橫筋膜，于腹橫筋膜下進入腹膜外間隙，防止損傷壁層腹膜和腹壁下血管，連同腹膜外脂肪向內推開腹膜，向頭側、內側輕柔牽拉，進一步分離腹膜外間隙。辨認髂外動脈和靜脈，游離血管束，套橡膠圈，以安全地牽開。術中根據(jù)不同骨折部位及復位要求選擇不同手術窗口進行顯露?！癈”型臂X線機透視示骨折復位滿意后，將預先塑形的鋼板放置于預定位置并安裝螺釘固定骨折端。對照組采用傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術方法[6]。

1.3 評價指標

①比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況、骨折復位質量。②術后骨折復位情況根據(jù) Tometta標準，骨盆后環(huán)分離移位<4 mm為滿意，4～10 mm為良好，11～20 mm為一般，>20 mm為差[6]。最終功能優(yōu)良率根據(jù)Majeed骨盆評分標準進行評價，其中評分85～100分為優(yōu)，70～84分為良，55～69分為中，<55分為差[7]。③術后12 h采用視覺模擬評分（VAS）對患者的切口疼痛進行評價，0分為無疼痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術觀察指標比較

3D組患者的手術時間明顯短于對照組，3D組患者術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。3D組15例患者術后第2天可翻身活動，第2天臀部能抬離床面，第3天可抬腿，術后2周可坐起，術后3周可拄拐下床活動（患側不負重）。3D組患者的住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

3D組術后僅1例發(fā)生腹部皮下脂肪液化，1例下肢靜脈血栓形成，無感染、血管神經(jīng)損傷病例，3D組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組患者骨折復位質量比較

骨折復位質量根據(jù)Tometta評分系統(tǒng)來評價，3D組骨盆及髖臼骨折的解剖復位優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組最終功能優(yōu)良率比較

3D組骨折復位質量優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表5。

2.5 兩組患者術后切口疼痛程度比較

3D組患者的疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表6。

2.6 典型病例

患者男，48歲，診斷：左側髂骨、雙側恥骨上下支多發(fā)骨折合并左側骶髂關節(jié)脫位，按Tile分型屬C2型（圖1）；術前打印好復位后3D骨盆模型并預塑鋼板備用（圖2～3）；取股直肌外側切口入路，皮膚切口近端起自臍與髂前上棘連線的外1/3，止于髂前上棘與恥骨聯(lián)合連線的內1/3（圖4）；術后縫合切口，測量長約7.5 cm（圖5）；術后復查骨盆正位DR提示左側髂骨、左側骶髂關節(jié)、雙側恥骨上支均復位良好（圖6）。

3 討論

骨盆結構復雜，骨盆骨折是骨科領域的重點難題之一，內固定手術風險高且難度大。傳統(tǒng)內固定手術依靠術者經(jīng)驗常有失誤、術中出血多、術后產生許多并發(fā)癥[9]。微創(chuàng)是目前骨盆骨折治療方法的進展之一，本研究結合3D打印模型體外模擬手術，最后進行實際骨盆內固定手術取得令人滿意的效果。目前骨盆骨折內固定采用的前方手術入路主要為為髂腹股溝入路。然而，髂腹股溝入路術中需解剖股外側皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管、淋巴管束等重要結構，操作復雜，同時該入路對四方體、高位髖臼骨折及骶髂周圍骨折顯露、復位固定較為困難，對伴有后柱骨折時，需聯(lián)合K-L入路，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，其對方形區(qū)及骶髂關節(jié)周圍結構的顯露和固定均較困難[10-11]。近年來，經(jīng)腹直肌外側切口入路治療骨盆骨折的手術方式逐漸被廣泛應用，該方法經(jīng)腹膜外間隙顯露骨盆內側來治療復雜骨盆骨折，取得了良好的臨床效果[12]。同時，CT掃描三維重建快速成型技術（3D打印技術）逐漸應用于骨盆骨折的術前規(guī)劃，且取得了良好的效果[13]。相對于導航技術，CT三維重建快速成型技術方便實用、操作簡單、可在大多數(shù)三甲醫(yī)院開展。3D打印技術的應用使復雜骨盆骨折的解剖學模型以實體模型的形式呈現(xiàn)在眼前，使醫(yī)師能夠更直觀地了解骨折的情況，在3D打印模型上模擬手術，可以在術前將鋼板預彎，螺釘預放置，甚至可以將個性化鋼板、螺釘直接打印出來，不再需要準備大量器械備用，為制訂手術方案提供更好的臨床依據(jù)，術中更容易實現(xiàn)解剖復位，節(jié)約了手術時間，減少了術中透視、麻醉劑的用量及術中出血量[14-19]。本研究3D組骨折復位質量優(yōu)良率顯著高于對照組，證實了上述觀點。另外，經(jīng)過初步臨床觀察，筆者發(fā)現(xiàn)同時結合經(jīng)腹直肌外側切口入路有以下優(yōu)點：①操作簡單，手術路徑解剖層次清晰，通過腹直肌旁、腹膜后組織間隙進入，無重要神經(jīng)、血管，醫(yī)生的學習曲線也大為縮短。②手術時間短，操作熟練后5～10 min即可到達腹膜后顯露骨盆環(huán)，進行復位內固定，手術時間明顯縮短。本研究結果顯示，3D組患者的手術時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。與曾參軍等[20]報道的觀點是相符的。③手術損傷小，術中操作均為縱形顯露，不會對縱向走形的血管、神經(jīng)造成過度牽拉，從而引起副損傷。④顯露充分，該入路通過3個操作窗口，能直視下對髂骨內側面、真骨盆環(huán)、方形區(qū)的骨折進行復位與固定，避免了方形區(qū)固定不牢固，克服了髂腹股溝人路和改良Stoppa入路切口小、顯露不充分及固定操作困難等缺點；由于該窗口能顯露髖臼后柱內側緣至坐骨棘水平，可直視下對高位髖臼后柱骨折進行復位順行空心拉力螺釘固定，避免了因聯(lián)合后方入路而加大創(chuàng)傷，也無需特殊的導向工具。⑤手術出血少，術中能較清晰地顯露髂外血管、腹壁下血管、閉孔血管及“死亡冠”血管，不橫形切斷，術中出血量少[21]。本研究也證實了上述觀點，3D組患者術中出血量明顯少于對照組（P < 0.05）。⑥術后恢復快，術中從肌間隙分離，不用切斷肌肉組織，完成骨折復位與固定后只需縫合腹內、外斜肌腱膜，術后恢復時間明顯縮短。本研究結果顯示：3D組患者的住院時間明顯短于對照組，3D組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，3D組的疼痛程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），說明應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折是可行性的，具有手術時間短，患者術后疼痛輕、術中出血少，并發(fā)癥少、骨折復位好等優(yōu)越性。但有研究報道顯示，約32%的病例在顯露過程中穿透腹膜，即使腹膜破裂立即給予縫合即可。本組病例中無腹膜破裂、無股外側皮神經(jīng)損傷及髖內收無力等并發(fā)癥[21]。

綜上所述，應用3D打印輔助經(jīng)腹直肌外側切口入路微創(chuàng)治療骨盆骨折較傳統(tǒng)手術方法縮短了手術時間，減少了手術出血，操作方便、術后恢復快、治療效果好[22]，術后并發(fā)癥少，患者痛苦少，取得了良好的的社會、經(jīng)濟效益，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2017-01-26 本文編輯：蘇 暢）