呂洲明　曾浩彬　唐上德

[摘要] 目的 比較單側固定融合術與傳統(tǒng)開放腰椎融合術治療腰椎管狹窄癥的臨床效果，評估單側固定融合術治療腰椎管狹窄癥的安全性、有效性。 方法 選取2015年2月～2016年2月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院診治的60例腰椎管狹窄癥患者，采取隨機數(shù)字表法分為兩組，治療組（30例）采用單側椎弓根固定術，對照組（30例）采用傳統(tǒng)開放腰椎融合術。采用JOA評分、VAS 評分對兩者患者的術后療效進行評價；同時測量治療前后脊柱腰椎前凸角（LL）、骨盆入射角（PI）以評估其安全性。 結果 兩組JOA、VAS評分同期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組JOA、VAS評分術前與術后、術后3個月、術后6個月、術后12個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組PI、LL同期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組PI、LL術前與術后、術后3個月、術后6個月、術后12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 與傳統(tǒng)的開放手術相比，單側固定融合術治療腰椎管狹窄癥，同樣可以獲得安全、有效的治療效果。

[關鍵詞] 單側固定融合術； 矢狀位平衡； 腰椎管狹窄癥

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（c）-0090-03

[Abstract] Objective To compare the clinical outcomes of unilateral versus bilateral pedicle screw fixation with transforaminal lumbar interbody fusion in lumbar stenosis. Methods From February 2015 to February 2016， in Zhuhai Hospital of Guangdong Hospital of Triditional Chinese Medicine， 60 lumbar spinal stenosis patients were selected， according to random number table， they were divided into two groups， treatment group （30 cases） were given unilateral versus bilateral pedicle screw fixation， and control group （30 cases） were given transforaminal lumbar interbody fusion. Clinical outcomes after surgery were evaluate by JOA and VAS， meanwhile， the lumbar spine lordosis angle （LL） and the pelvic incidence Angle （PI） were measured before and after surgery. Results JOA and VAS of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； JOA and VAS of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were statistically significant （P < 0.05）. PI， LL of two groups at same time were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）； PI， LL of two groups before surgery were compared with those after surgery， after surgery 3， 6， 12 mooths， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Compared with ransforaminal lumbar interbody fusion， unilateral pedicle screw fixation has the same safe and effective outcome.

[Key words] Unilateral fixation； Sagittal balance； Lumbar spinal stenosis

近年來，運用單側固定融合術治療腰椎管狹窄癥國內外均有報道，但都是注重手術時間、出血量、損傷情況等方面，對于運用脊柱矢狀位平衡參數(shù)去研究其安全性及療效的報道國內報道尚少見，本研究旨在尋找治療腰椎管狹窄癥的安全有效、經濟實惠的手術方案，同時全面評估其有效性及不良反應，并探討其作用機制，作為治療腰椎管狹窄癥的有效選擇，避免無謂的人力及財力浪費，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院診治的60例腰椎管狹窄癥患者，采用隨機數(shù)字表法分為單側固定融合術治療組30例，傳統(tǒng)開放腰椎融合術對照組30例。治療組：男12例，女18例，年齡為55～70歲，平均（59.31±6.28）歲，平均病程為（18.01±3.54）個月；對照組：男13例，女17例，年齡為56～71歲，平均（58.27±5.31）歲，平均病程為（17.01±4.23）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標準：①腰痛，合并下肢麻木、疼痛或乏力癥狀，并伴有間歇性跛行等神經根受壓體征者；②CT和磁共振提示中央椎管、側隱窩或神經根孔狹窄，無二便障礙，無明顯肌力損害的患者；③經保守治療至少3個月效果不佳者；④身體情況良好，術前檢查未發(fā)現(xiàn)絕對的手術禁忌證。

排除標準：①有嚴重的內科疾患，不能耐受手術者；②合并脊柱骨折、腫瘤、感染及重度骨質疏松的患者；③合并有馬尾綜合征、或明顯下肢神經損害的患者。

1.2 方法

1.2.1 手術過程 單側固定融合術治療過程：患者取俯臥位，采取患側Quandrant微創(chuàng)管道下多裂肌間隙入路，暴露椎體后外側結構，依據(jù)單側小關節(jié)及橫突定位，并在X線機輔助下，完成患側置釘兩枚，然后對切除部分椎板進行減壓，切除突出椎間盤，在椎間隙內植入Cage進行融合；透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。傳統(tǒng)開發(fā)手術操作規(guī)程：患者取俯臥位，采取后正中入路，剝離骶棘肌，暴露椎體后側結構，依據(jù)單側小關節(jié)及橫突定位，并在X線機輔助下，完成雙側置釘，共四枚，然后行全椎板減壓，切除突出椎間盤，在椎間隙內植入Cage進行融合；透視位置滿意后，沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合。

兩組患者術后均給予應用神經、消炎止痛、活血祛瘀等藥物治療，術后1周左右出院；兩組患者術后均持續(xù)1年功能鍛煉，行五點式、飛燕式、床上踩單車等腰背肌功能鍛煉。

1.2.2 療效評價 采用國際腰痛疾患療效評定標準（JOA 評分[1]、VAS評分[2]），分別比較兩組患者在術前、術后、術后3個月、術后6個月、術后12個月的評分。同時，比較在相應時間段內，于脊柱全長側位X片上所測得的脊柱矢狀位參數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 15.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組JOA與VAS評分同期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組JOA、VAS評分術前與術后、術后3個月、術后6個月、術后12個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1～2。兩組PI、LL同期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組PI、LL術前與術后、術后3個月、術后6個月、術后12個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3～4。

3 討論

隨著人類疾病譜的發(fā)展，腰椎管狹窄癥已是中老年人群中最常見的慢性下腰痛類型。它對患者的生活及工作影響巨大。目前研究認為[3]，源于椎間盤的突出、韌帶增生肥厚、小關節(jié)增生內聚等病理因素導致相應節(jié)段脊髓、神經根受壓而引起一系列腰腿痛癥狀是其致病根源。

近年來[4-5]，國內外專家為了減少患者的手術痛苦，降低手術費用，做了新的嘗試；對單一責任節(jié)段的腰椎管狹窄癥患者采用單側椎間融合固定術治療，并作了初步的臨床研究。目前認為單側椎間融合內固定術與雙側椎間固定融合術治療單責任節(jié)段的退變性腰椎管狹窄癥相比[6]，在手術時間、術中出血量、術后住院時間和術后傷口疼痛持續(xù)時間等方面均有優(yōu)勢。初步研究取得了很好的治療效果，但缺乏量化的療效評價標準。目前基于此的研究仍較籠統(tǒng)，科研設計尚欠科學，難以完整合理地評價其治療效果及指導選擇最佳的治療方案。況且，單側椎間融合固定術治療退變性腰椎管狹窄癥的遠期療效以及是否更加速鄰近節(jié)段退變的問題尚未有大量循證醫(yī)學證據(jù)證明其療效與安全性。國內外學者對脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)有著較深入的研究[7-8]，LL、PI是最能反映脊柱矢狀位平衡意義的兩個參數(shù)[9-11]。運用脊柱-骨盆矢狀位平衡參數(shù)評估腰椎融合術后的臨床療效有著重要意義[12-13]，尤其是對單側椎弓根釘螺釘內固定融合術。因為單側椎間融合術保留了對側的小關節(jié)、韌帶、椎板等結構的完整性[14]，而一側是堅強的內固定，另一側是自然結構，有可能因為兩種不同的力學模式同時存在于同一個節(jié)段，有可能導致脊柱-骨盆矢狀位平衡失調[15-17]，從而可能導致單側融合術后的殘留腰腿痛癥狀較雙側內固定融合術嚴重。

本課題組嚴格按照GCP規(guī)范進行質量監(jiān)控，以雙側椎間融合內固定術治療作為對照，通過測LL、PI這兩個主要的脊柱矢狀位參數(shù)評估兩組患者治療前的生物力學狀況[18-20]，進行前瞻性對照研究，以系統(tǒng)評價單側椎間融合內固定術治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的療效，并結合VAS評分、JOA評分隨訪其臨床療效，以期系統(tǒng)評估單側椎間融合固定術治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的可行性與安全性[21-22]。結果表明：治療組與對照組手術療效及遠期隨訪療效相仿，證明單側內固定術治療腰椎管狹窄癥療效與安全性可靠，且單側內固定更微創(chuàng)、更節(jié)約醫(yī)療資源。

綜上所述，單側內固定治療腰椎管狹窄癥是一項安全性可靠，且療效確切的新術式，在把握嚴格手術適應證的前提下與傳統(tǒng)的腰椎管狹窄癥的開放融合術療效相當，但是其微創(chuàng)、節(jié)約醫(yī)療資源等好處明顯較傳統(tǒng)開放手術有優(yōu)勢。在當下醫(yī)療改革嚴控醫(yī)療成本的新時代，單側內固定腰椎管狹窄癥無疑是一種創(chuàng)新的療法，值得推廣應用。

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（收稿日期：2017-01-26 本文編輯：蘇 暢）