謝凱，方詩元，王敘進，孫建皖，徐磊，楊家趙

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，合肥 230001)

·臨床研究·

帶線錨釘治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的效果

謝凱，方詩元，王敘進，孫建皖，徐磊，楊家趙

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，合肥 230001)

目的 分析帶線錨釘手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的治療效果。方法 收集手術(shù)治療伴有三角韌帶斷裂的踝關(guān)節(jié)骨折患者60例，均對三角韌帶行帶線錨釘手術(shù)修復(fù)，術(shù)后隨訪評價指標采用美國骨科協(xié)會足踝外科分會(AOFAS)評分系統(tǒng)。結(jié)果 全部病例獲得6～12月的隨訪，無骨折不愈合病例，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥等。2例患者出院后未遵醫(yī)囑制動，2周內(nèi)下地出現(xiàn)內(nèi)踝腫痛，復(fù)查，MRI示：三角韌帶再次損傷，翻修后效果尚可。AOFAS足踝評分，其中優(yōu)35例，良23例，差2例，優(yōu)良率96.7%。結(jié)論 帶線錨釘手術(shù)治療三角韌帶損傷效果好，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。

骨折固定術(shù),內(nèi)；踝損傷；韌帶,關(guān)節(jié)

踝關(guān)節(jié)扭傷患者遠期后遺癥(創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎、行走痛等)發(fā)生率高達50%[1]。近10年來創(chuàng)傷骨科醫(yī)生逐漸認識到踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定至關(guān)重要。據(jù)統(tǒng)計10%～15%踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷，受傷機制多為踝關(guān)節(jié)旋前或外翻損傷[2]。

踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷時是否需要進行手術(shù)修復(fù)三角韌帶一直是創(chuàng)傷骨科醫(yī)生爭論的問題之一[3]。本研究回顧性分析60例患者相關(guān)資料，分析臨床上在治療踝關(guān)節(jié)三角韌帶損傷時，采用帶線錨釘縫合治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年l 月至2016年1月期間收治于我科行帶線錨釘手術(shù)治療的踝關(guān)節(jié)骨折伴三角韌帶斷裂患者60例，其中男32例，女28例；年齡20～56歲，平均年齡36.2歲。所有患者的創(chuàng)傷均由外傷導(dǎo)致，按照踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen 分型：旋前外展型22例，旋后外旋型27例，旋前外旋型11例。術(shù)前查體，常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、踝穴位片及MRI，明確伴有三角韌帶損傷。

1.2 手術(shù)方法 (1)行硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。(2)依據(jù)術(shù)前輔助檢查所提示骨折損傷類型可行不同切口，在重建修復(fù)三角韌帶損傷時，內(nèi)踝尖以下1 cm為中心開長5 cm左右的弧形切口為常用手術(shù)切口；內(nèi)踝偏前側(cè)或者后側(cè)的弧形切口適用于合并內(nèi)踝前丘骨折。暴露過程中注意保護大隱靜脈以及隱神經(jīng)。(3)逐層切開屈肌支持帶以及深筋膜，以便于顯露出脛后肌腱并將其往后拉開，此時可行三角韌帶各層損傷情況的探查。操作過程中，若發(fā)現(xiàn)三角韌帶深層顯露欠佳，可使用將踝關(guān)節(jié)外翻的方法，更好顯露三角韌帶深層，操作過程中注意其后側(cè)的脛后血管、脛神經(jīng)切勿損傷。(4)探查結(jié)束后，需行三角韌帶深層的修復(fù)。對位于丘間溝和后丘起點處斷裂者，于內(nèi)踝用帶線錨釘將韌帶撕脫端縫合于內(nèi)踝；對于三角韌帶深層于中部斷裂者，可用肌腱縫合線縫合韌帶兩斷端。若于距骨體部止點斷裂，將帶線錨釘埋入距骨內(nèi)面三角韌帶止點處，并縫合修復(fù)韌帶兩斷端。此時注意，三角韌帶深層的縫線完全收緊打結(jié)操作應(yīng)在踝關(guān)節(jié)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定之后，同時注意韌帶縫線打結(jié)的松緊度，以避免縫線松緊度不當而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶張力失衡(此時使踝關(guān)節(jié)背伸約20°，待縫線拉緊后再放松踝關(guān)節(jié))。(5)三角韌帶淺層予以間斷縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后短腿石膏托功能位固定4周，指導(dǎo)患者進行適當功能鍛煉。于4周后指導(dǎo)患者開始進行踝關(guān)節(jié)非負重功能鍛煉。定期復(fù)查，未行下脛腓韌帶固定者若復(fù)查X線提示骨癡形成術(shù)后6周即可開始逐漸負重，其中5例行下脛腓韌帶固定者術(shù)后8周取出下脛腓螺釘并逐漸負重行走。

1.4 療效評價指標 術(shù)后所有患者踝關(guān)節(jié)功能評估依據(jù)美國骨科足踝協(xié)會(AOFAS)足踝評分系統(tǒng)予以評分：>90分為優(yōu)，75～89分為良；50～74分為可；<50分為差。

2 結(jié)果

60例患者均得到6～12個月的隨訪，無骨折不愈合病例，未出現(xiàn)切口并發(fā)癥等，見圖1。2例出院后未遵醫(yī)囑制動，2周內(nèi)下地出現(xiàn)內(nèi)踝腫痛，復(fù)查，MRI示：三角韌帶再次損傷，翻修后效果尚可，仍在隨訪中。AOFAS評分：優(yōu)35例，良23例，差2例，優(yōu)良率96.7%，平均91.2分。

3 討論

三角韌帶為內(nèi)踝最堅強的韌帶，其深層附著于內(nèi)踝的下表面及距骨體部，主要的功能是可限制距骨的外移，其淺層的構(gòu)成主要包括脛舟韌帶、脛距后韌帶、脛跟韌帶以及脛距前韌帶，主要控制距骨的外旋和外翻，還可在脛骨和距骨之間傳遞負荷。若外踝結(jié)構(gòu)異常，三角韌帶的完整性可防止距骨的外移在2 mm以內(nèi)[4]。在行體外生物力學試驗時，Hintermann等[5]發(fā)現(xiàn),外側(cè)副韌帶斷裂的情況下,若受到背伸和跖屈外力,脛骨的旋轉(zhuǎn)和足的內(nèi)外翻沒有受到明顯影響,進一步切斷三角韌帶后,則受到明顯的影響,尤其是受到跖屈外力時，Sommer等[6]也得出相同結(jié)論。

對于三角韌帶的探查和修復(fù)，以往的觀點認為三角韌帶可自行獲得愈合，在腓骨與距骨得到解剖復(fù)位并堅強固定，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖得到恢復(fù)的條件下。McConkey等[7]對三角韌帶部分損傷患者行膝下非負重石膏及行走支具固定，并認為三角韌帶損傷不需要進行切開修復(fù)，可通過保守治療自動修復(fù)，并不影響踝關(guān)節(jié)功能。但是，Davidovitch[8]和Haddad等[9]學者認為治療踝關(guān)節(jié)骨折時如果不重視三角韌帶損傷的修復(fù)容易引起復(fù)位不良以及韌帶松弛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而成為引起踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的重要因素。同時Schepull等[10]認為合并外踝骨折的三角韌帶損傷，在外踝固定后應(yīng)行三角韌帶修復(fù)重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。Stufkens等[11]持相同觀點認為踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位后仍殘留踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬，則可能是斷裂的三角韌帶嵌入所致，需手術(shù)探查和修復(fù)。

目前對三角韌帶急性損傷的治療方案，許多國內(nèi)學者之間也存在不同意見。有研究[12]認為，在三角韌帶損傷的臨床治療時，體外生物力學試驗證實，只有當三角韌帶損傷嚴重影響了踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時，需要行手術(shù)重建修復(fù)三角韌帶；此類患者若僅予以石膏固定，期待三角韌帶獲得自行愈合，往往會導(dǎo)致遠期踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)失衡，尤其是內(nèi)側(cè)的不穩(wěn)定；其自行愈合修復(fù)，可能導(dǎo)致韌帶的彈性以及力學強度的變化，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能不理想，尤其是對于踝關(guān)節(jié)功能要求較高的群體。本組病例中均常規(guī)進行修復(fù)避免遺留后期踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)；而李庭等[13]不支持常規(guī)行三角韌帶的重建，主要是由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)使其不易于操作。

術(shù)前查體，常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、踝穴位片及MRI，明確伴有三角韌帶損傷；三角韌帶急性損傷多伴有下脛腓聯(lián)合的損傷以及外踝骨折。當急性三角韌帶損傷時，查體可見踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有瘀斑和壓痛，在術(shù)前踝穴位片可見踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝距骨內(nèi)側(cè)間隙增寬>4 mm，距骨向外側(cè)脫位或半脫位；當外踝骨折(或合并內(nèi)踝骨折)固定后，術(shù)中外旋應(yīng)力試驗內(nèi)側(cè)仍明顯增寬>4 mm；在予以關(guān)節(jié)復(fù)位固定完成后，斷裂的三角韌帶嵌入關(guān)節(jié)間隙，可能使踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙仍增寬≥1 mm；在上述情況下則考慮內(nèi)側(cè)間隙不穩(wěn)定，需切開探查和修復(fù)。遵循以上手術(shù)適應(yīng)證，本組病例取得了較為滿意的治療效果。

圖1 踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者手術(shù)前后X線片對比

傳統(tǒng)的手術(shù)修復(fù)技術(shù)是通過在距骨或內(nèi)踝處預(yù)鉆孔，然后用縫線縫合三角韌帶斷端并穿過骨隧道進行止點重建，操作過程比較繁瑣，有一定的操作難度[14]。且該操作對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者需要更長時間的外固定。

相比傳統(tǒng)止點重建技術(shù)，利用帶線錨釘修復(fù)具有以下優(yōu)勢[15-16]：①操作簡單，手術(shù)時間短。②軟組織剝離少，修復(fù)可靠符合微創(chuàng)理念。③尾端縫線縫合韌帶，可以行多點固定，增強穩(wěn)固性。④早期堅強固定，術(shù)后減少外固定時間。帶線錨釘?shù)腜ress-fit 固定方式使其在皮質(zhì)骨下固定牢靠，預(yù)置的Ethibond 縫線在軟組織愈合期間能保持長時間拉力，使韌帶修復(fù)后強度良好，且與骨質(zhì)連結(jié)緊密，患者術(shù)后可早期開展功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)僵硬。

通過對60例利用帶線錨釘修復(fù)踝關(guān)節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者的隨訪，認為在踝關(guān)節(jié)骨折患者診療過程中，應(yīng)注意檢查是否合并三角韌帶的損傷，如合并三角韌帶損傷，利用帶線錨釘修復(fù)三角韌帶，保證踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，利于維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及早期功能鍛煉，且能夠獲得較為滿意的臨床療效，值得推廣。

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Clinical outcome of TwinFix for treating the deltoid ligament injury associated with ankle fractures

XieKai，F(xiàn)angShiyuan,WangXujin,SunJianwan,XuLei,YangJiazhao

(DepartmentofOrthopaedics,AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230001,China)

Correspondingauther:FangShiyuan,Email：494229527@qq.com

Objective To observe the clinical outcome of TwinFix for treating the deltoid ligament injury associated with ankle fractures.Mehtods A total of 60 patients with deltoid ligament injury treated were enrolled in this retrospective study.All patients

exploratory and repair operation.The clinical outcomes were evaluated based on American 0rhopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS)ankle score system.Results The follow-up duration of the 60 patients were 6-12 months.There were no complications such as nonunion,infection,delaed union,etc.2 cases found their ankles were swollen without following the doctor′s advice,MRI revealed the reinjuried deltoid ligament.The outcome was well after renovation,and now the follow-up is still going on.About the AFOAS score system,there were 35 cases receiving excellent effect,23 good and 2 bab．The good and excellent rate was 96.7%(58/60)．Conclusions The clinical outcome of TwinFix for treating the deltoid ligament injury is good,it can make the quickly recovery of ankle joint function.

Fracture fixation,internal;Ankle injuries;Ligaments,articular

安徽省科技攻關(guān)項目(1401045022)

謝凱，醫(yī)師，Email：xiekaiyy@icloud.com

方詩元，主任醫(yī)師，Email: 494229527@qq.com

R684.77

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.030

2017-02-21)