張博江，史麗萍，張偉，張海苗，楊成，任淑娟，王亞琴

(1.西安醫(yī)學(xué)院,a 研究生院，b 護理學(xué)院,c 臨床醫(yī)學(xué)院，西安 710068;2.陜西省人民醫(yī)院,a 老年消化科,b 病案室,c 藥劑科,d 婦產(chǎn)科)

·論著·

老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥的影響因素分析

張博江1a，史麗萍2a，張偉1c，張海苗1b，楊成2b，任淑娟2c，王亞琴2d

(1.西安醫(yī)學(xué)院,a 研究生院，b 護理學(xué)院,c 臨床醫(yī)學(xué)院，西安 710068;2.陜西省人民醫(yī)院,a 老年消化科,b 病案室,c 藥劑科,d 婦產(chǎn)科)

目的 研究老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率及影響因素。方法 隨機抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的陜西省人民醫(yī)院住院患者699例，使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)評價病例，采用頻率統(tǒng)計方法、χ2檢驗中的獨立性檢驗及多因素Logistic回歸分析進行統(tǒng)計描述及推斷。結(jié)果 (1)老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率為79.5%。(2)聯(lián)合用藥數(shù)量多、醫(yī)保報銷比例高的老年住院患者更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥，內(nèi)科病房相對外科病房的老年住院患者更容易發(fā)生潛在不恰當(dāng)用藥。結(jié)論 老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥發(fā)生率高，聯(lián)合用藥數(shù)量、醫(yī)保類型、出院科室為其影響因素。

處方不當(dāng)；住院病人；降低風(fēng)險行為；危險因素；老年人

隨著社會的發(fā)展與進步，醫(yī)療條件不斷完善，人們的生活水平從各方面不斷提高，人均壽命延長，世界人口明顯的老齡化，預(yù)測2030年將至少有四分之一的美國人口年齡≥65歲[1]，然而到2050年全球范圍內(nèi)≥65歲的老年人將超過10億[2]我國尤為明顯。截止2014年底，中國大陸總?cè)丝跒?3.68億人，65周歲及以上人口1.38億人，占總?cè)丝诘?0.1%，是世界上老年人口最多的國家[3]。另有研究表明65歲以上老年人人均患病7種，多病共存導(dǎo)致多重用藥，同時老年人的藥效學(xué)、藥動學(xué)以及其對藥物的反應(yīng)存在很大的差異，很可能存在潛在不恰當(dāng)用藥(PIM)，PIM會引起藥物不良反應(yīng)(ADR)，導(dǎo)致藥物不良事件(ADEs)、醫(yī)療費用、住院率和死亡率的增加[4]，因此，老年人的用藥安全問題也日益受到關(guān)注。1991年,Beers等組織了美國老年醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、護理學(xué)及精神藥理學(xué)等專家，在文獻回顧的基礎(chǔ)上達成專家共識，建立了可判斷老年患者PIM的Beers標(biāo)準(zhǔn)[5]，當(dāng)老年人藥物治療的不良風(fēng)險超過預(yù)期的獲益，稱為老年人不適當(dāng)用藥，其定義為藥物有效性尚未確立和(或)藥物不良事件風(fēng)險超過預(yù)期的臨床獲益。隨后，國外學(xué)者將Beers標(biāo)準(zhǔn)廣泛用于養(yǎng)老院、門診和住院老年患者的用藥風(fēng)險評價，經(jīng)過1997、2003、2012 年修訂[6-8]，美國老年醫(yī)學(xué)會于2015 年發(fā)布最新修訂版的Beers標(biāo)準(zhǔn)[9]。我國目前仍缺乏對老年人恰當(dāng)用藥的深入認識及規(guī)范化管理，截至2017年1月8日中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等未見使用2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)進行中國老年住院患者潛在不恰當(dāng)用藥的影響因素的臨床研究。本研究假設(shè)老年住院患者PIM有較高的發(fā)生率并且性別、年齡、醫(yī)保類型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室可能與其相關(guān),使用2015版 Beers標(biāo)準(zhǔn)對陜西省人民醫(yī)院699例老年住院患者PIM進行回顧性分析，通過回顧性研究揭示：①老年住院患者PIM的發(fā)生率；②老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素，從而引起臨床醫(yī)師、臨床藥師及衛(wèi)生管理人員對老年住院患者PIM的重視并采取針對性措施，逐步減少老年人住院患者的PIM。

1 對象和方法

1.1 樣本量計算 根據(jù)研究試驗設(shè)計，關(guān)于PIM發(fā)生率的研究資料符合二項分布，且根據(jù)以往研究[10-21]結(jié)果可知PIM發(fā)生率在13.3%至66.3%之間(約為20.4%)，因此有限總體的系統(tǒng)抽樣可使用公式或查表法獲得分別約為693和683例，為防止病例缺失及盡可能保證充足的樣本量，故選取樣本量699例。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡≥65歲且出院日期在2016-01-01至2016-06-30期間全院住院患者。

1.3 樣本來源 通過陜西省人民醫(yī)院病案室借助HIS軟件終端，收集年齡≥65歲，出院日期在2016-01-01至2016-06-30期間全院住院患者共21 664人，并將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel表格(按住院號升序排列總體)，表格信息包括住院號、姓名、性別、年齡、住院科室、出院日期、醫(yī)保類型、住院天數(shù)、醫(yī)生出院診斷。根據(jù)研究總體21664例及樣本量699例，采取隨機抽樣方式中系統(tǒng)抽樣，抽樣間距K=21664/699≈31，共抽取病例699例。

1.4 評價工具 《2015 Updated Beers Criteria》[8]及漢化版《Beers標(biāo)準(zhǔn) 2015版》[22](由老年人潛在不恰當(dāng)用藥、由于藥物與疾病或藥物與癥狀相互作用可能加重疾病或癥狀的老年人潛在不恰當(dāng)用藥、老年人應(yīng)慎重使用的藥物、老年人應(yīng)避免的非抗感染藥物間相互作用、老年人依據(jù)腎功能應(yīng)避免使用或減少劑量使用的非抗感染藥物、強效抗膽堿能藥物這6張獨立清單組成)。

1.5 病例評價 由2名臨床醫(yī)師，1名高年資臨床藥師的評價小組組成。2名臨床醫(yī)師獨立評價樣本，若評價結(jié)果一致則通過，若評價結(jié)果不一致則由高年資臨床藥師進行第三方評估，一致后通過。病例評價內(nèi)容包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑及必要的輔助檢查結(jié)果，如血肌酐、射血分數(shù)等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 將評價后的病例資料錄入SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件，采用頻率統(tǒng)計方法、χ2檢驗中的獨立性檢驗及多因素Logistic回歸分析進行統(tǒng)計描述及推斷。

2 結(jié)果

2.1 研究賦值說明 將性別、年齡(歲)、醫(yī)保類型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室分別作為自變量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7，是否發(fā)生PIM作為應(yīng)變量Y。年齡、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)保報銷比例均按升序分組并賦值(表1)。

表1 老年住院患者PIM可能影響因素與賦值說明

2.2 PIM發(fā)生率 采用描述統(tǒng)計中的頻率統(tǒng)計方法分析，發(fā)現(xiàn)老年住院患者PIM共556例，占住院病例79.5%(見表2)。

2.3 單因素篩選PIM的影響因素χ2檢驗中的獨立性檢驗篩選自變量，單因素分析結(jié)果見表3，按0.1的檢驗水準(zhǔn)，除性別、醫(yī)保類型外，年齡、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室與是否發(fā)生PIM存在關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 Logistic回歸分析采用逐步法篩選PIM的影響因素 因單因素分析結(jié)果中存在無統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素，為了模型的簡約性，多因素Logistic回歸分析采用逐步法(Forward：LR法)篩選自變量，保證模型內(nèi)均為差異有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量，篩選過程分3步，進入模型的先后順序依次為X5，X7和X3。

醫(yī)保類型、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院科室是發(fā)生老年住院患者PIM的影響因素。住院科室的回歸系數(shù)小于0，OR值為0.489，表明住在內(nèi)科病房的老年人相對住在外科病房的老年人更容易發(fā)生PIM。醫(yī)保類型(X3)，聯(lián)合用藥數(shù)量(X5)的回歸系數(shù)均大于0，OR值分別為2.779、1.219，表明聯(lián)合用藥數(shù)量多的相對聯(lián)合用藥數(shù)量少的、醫(yī)保報銷比例高的相對報銷比例低的更容易發(fā)生PIM。3個影響因素的回歸系數(shù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。

表2 調(diào)查對象是否發(fā)生PIM

表3 老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素的單因素分析

表4 老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素篩選結(jié)果

注：采用Forward：LR法篩選自變量，αin=0.05，αout=0.10

3 討論

在臨床工作中,常常可以見到老年住院患者由于多病共存出現(xiàn)聯(lián)合用藥現(xiàn)象，然而這些藥物單獨或聯(lián)合使用是否合理卻未進行深入研究。本研究假設(shè)老年住院患者PIM有較高的發(fā)生率并且性別、年齡、醫(yī)保類型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、住院科室可能與其相關(guān)。根據(jù)研究結(jié)果可知老年人住院患者PIM發(fā)生率高，占老年住院患者的79.5%。根據(jù)Logistic回歸分析(Forward：LR法)可知醫(yī)保類型、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院科室是發(fā)生老年住院患者PIM的影響因素。以上試驗結(jié)果與研究假設(shè)基本一致，老年住院患者PIM的發(fā)生率的研究結(jié)果與蔡璐璐等人進行的《Beers 標(biāo)準(zhǔn)2015 版在住院老年患者不適當(dāng)用藥評價中的應(yīng)用》中報道的老年住院患者PIM發(fā)生率82.80%[23]相一致。老年住院患者發(fā)生PIM影響因素的研究表明聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)、醫(yī)保類型是老年住院患者PIM發(fā)生的影響因素且聯(lián)合用藥數(shù)量多的相對聯(lián)合用藥數(shù)量少的、醫(yī)保報銷比例高的相對報銷比例低的更容易發(fā)生PIM。結(jié)果與孫笑琳[11]、韓吉[15]、李海菊等[20]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究結(jié)論一致。

研究中認為性別是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與孫笑琳[11]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與性別相關(guān)的研究結(jié)論不一致，分析原因可能與孫笑琳等研究評價指標(biāo)為2012年Beers標(biāo)準(zhǔn)，與本研究所使用的2015版Beers標(biāo)準(zhǔn)有所差異及樣本均選自本科室且排除惡性腫瘤、重復(fù)住院的患者等因素導(dǎo)致納入樣本量取材局限，從而導(dǎo)致統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

研究中認為罹患疾病數(shù)量是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)過Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與韓吉等[15]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與罹患疾病數(shù)量相關(guān)的研究結(jié)論不一致，考慮將罹患疾病數(shù)量這項連續(xù)變量進行分組編碼時組距過寬僅分為1～3種及≥4種2組，這將造成連續(xù)變量的數(shù)據(jù)丟失，對結(jié)果產(chǎn)生偏倚。

研究中認為醫(yī)保類型是老年住院患者PIM的發(fā)生的影響因素的假設(shè)經(jīng)過Logistic回歸分析(Forward：LR法)統(tǒng)計分析結(jié)果與韓吉等[15]關(guān)于老年住院患者PIM的發(fā)生與醫(yī)保類型不相關(guān)的研究結(jié)論不一致，本研究存在與韓吉等[15]研究類似情形，單因素χ2檢驗發(fā)現(xiàn)醫(yī)保類型與老年住院患者PIM發(fā)生與否無關(guān)聯(lián)(χ2=9.686,P=0.139)，不同的是韓吉等人僅將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic回歸分析模型，而本文將所有自變量采用Logistic回歸分析(Forward：LR法)逐步篩選后進入模型，胡良平在《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)基礎(chǔ)與典型錯誤辨析》[24]中曾闡述有時候單因素篩選通不過的指標(biāo)，可能在多因素回歸中會有意義，因為在多因素Logistics回歸有些指標(biāo)是其阻礙作用的，把它剝離出去就可能使得原來通不過χ2檢驗的這個指標(biāo)在多因素回歸中變得有意義，因此本研究認為醫(yī)保類型為老年住院患者發(fā)生PIM的影響因素之一，這與李海菊等[20]關(guān)于老年住院患者PIM影響因素的研究結(jié)論一致。本研究還增加住院科室作為自變量X7進行單因素分析及Logistic回歸分析(Forward：LR法)結(jié)果顯示均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，目前無文獻對此變量進行研究分析。

本研究的局限性在于：(1)在數(shù)據(jù)采集的過程中對于缺失數(shù)據(jù)，包括：①需要卻不能獲取肌酐清除率的病例，例如：平車推入、輪椅入住科室未能采集體質(zhì)量信息和(或)未進行腎功檢測等；②需要卻未能獲取射血分數(shù)等(患者住院期間未進行此項檢查)，默認為正常，因此可能存在漏評，造成偏倚。(2)影響老年住院患者PIM的原因眾多，本研究結(jié)合前人研究結(jié)果選取性別、年齡、醫(yī)保類型、罹患疾病數(shù)量、聯(lián)合用藥數(shù)量、住院天數(shù)同時擴展增加住院科室作為自變量進行PIM的相關(guān)性研究，但仍有其他因素值得進一步分析，如病例患病涉及的系統(tǒng)總數(shù)及系統(tǒng)分布、PIM開囑醫(yī)師年資、患者的文化程度、是否具有臨床藥師監(jiān)管及監(jiān)管醫(yī)師年資等。(3)本研究僅涉及1個醫(yī)學(xué)中心。

本研究結(jié)果客觀揭示了老年住院患者PIM的發(fā)生率及影響因素，這將引起臨床醫(yī)師、臨床藥師及衛(wèi)生管理人員對于老年住院患者合理用藥的重視并對于增加老年住院患者PIM的危險因素及降低老年住院患者PIM的保護因素采取針對性措施，逐步降低老年住院患者PIM。

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Influence factors analysis of potential inappropriate medication in geriatric patients

ZhangBojiang*,ShiLiping,ZhangWei,ZhangHaimiao,YangCheng,RenShujuan,WangYaqin

(*GraduateCollege,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710068,China)

Correspondingauthor:ShiLiping,Email:shiliping0223@163.com

Objective To investigate into potentially inappropriate medication among the geriatric patients and the influence factors.Methods In this study,699 cases from Shaanxi Provincial People′s Hospital were randomly selected.Based on the Beers Criteria (Version 2015),through frequency distribution,Chi-square test of independence,multivariate analysis logistic regression.Results The study indicates that the potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients could reach 79.5%.The geriatric patients under higher polypharmacy or higher medical insurance reimbursement rate are more prone to potentially inappropriate medication,and that patients treated in medical wards are more likely prone to potentially appropriate medication than those treated in surgical wards.Conclusion The potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients studied is relatively high.Polypharmacy,medical insurance categories,medical treatment departments are the main factors contributing to the high rate.

Inappropriate prescribing；Inpatients;Risk reduction behavior;Risk factors；Aged

張博江，碩士在讀，Email:zhanbojiang@outlook.com

史麗萍，主任醫(yī)師,Email：shiliping0223@163.com

R969.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.019

2017-03-01)