宋德靜，安東，施開德，丁振，王向陽，蔣維維

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科，巢湖 238000；2.南京兒童醫(yī)院普外科)

·論著·

腹腔鏡同步和內(nèi)鏡-腹腔鏡序貫手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效觀察

宋德靜1，安東1，施開德1，丁振1，王向陽1，蔣維維2

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院肝膽外科，巢湖 238000；2.南京兒童醫(yī)院普外科)

目的 對比分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(LC-LCBDE同步)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(EST-LC序貫)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效，旨在為該疾病的臨床治療選擇合理的方式。方法 回顧性分析采用LC-LCBDE同步治療及40例采用EST-LC序貫治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病例資料(共80例)。結(jié)果 兩組均無死亡病例，LC-LCBDE組37例完成手術(shù)，3例中轉(zhuǎn)開腹，EST-LC組36例完成序貫治療手術(shù)，4例因內(nèi)鏡下插管失敗改行LC-LCBDE。兩組手術(shù)成功率，手術(shù)時間，一次性結(jié)石清除率，總并發(fā)癥相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，住院時間和住院費用方面比較，LC-LCBDE組優(yōu)于EST-LC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[(10.20±1.23) d比(13.50±2.41) d,t=3.006,P=0.004;(1.93±0.21)萬元比(2.67±0.34)萬元，t=3.132,P=0.003]。結(jié)論 在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療中，LC-LCBDE同步治療在住院時間及住院費用方面優(yōu)于EST-LC序貫治療，在技術(shù)條件允許下應(yīng)列為首選。在膽總管相對較細(<0.8 cm)，結(jié)石位置較低直徑較小，可以選擇EST-LC序貫治療。

膽石;腹腔鏡檢查；膽道外科手術(shù)

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是肝膽外科臨床常見病，發(fā)病率達10%～18%[1]。近年來,隨著腹腔鏡及內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來越多的學(xué)者開展微創(chuàng)手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[2-4]，目前廣泛應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查(LC-LCBDE同步)和內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(EST-LC序貫)的微創(chuàng)手術(shù)方式，兩者各有優(yōu)劣[5-6]。本研究選取80例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的病例資料并進行回顧性分析，總結(jié)經(jīng)驗以便于選擇合理的治療方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月至2016年9月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院普外科收治的40例行LC-LCBDE同步治療及40例行EST-LC序貫治療的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者病例資料，共80例，其中男26例，女54例；年齡在13～82歲，平均(59.5±6.4)歲；所有病例術(shù)前均經(jīng)肝膽彩色多普勒超聲，腹部CT或磁共振胰膽管造影(MRCP)明確診斷，排除肝葉萎縮、膽道狹窄、嚴重心肺疾病等因素。

1.2 手術(shù)方法 LC-LCBDE同步組：在全身麻醉下行LC-LCBDE，四孔法建立氣腹，置鏡后常規(guī)腹腔探查，解剖膽囊三角，離斷膽囊管及膽囊動脈，逆行切除膽囊，解剖膽總管前壁，細針穿刺確認后切開其前壁1.5～2 cm，通過擠壓，鉗夾，紅色導(dǎo)尿管膽道高壓沖洗或膽道鏡等措施取出結(jié)石，配合術(shù)中膽道鏡探查膽總管下端有無結(jié)石或Oddi氏括約肌有無異常和左右二級肝管有無結(jié)石殘留，留置T管或膽總管一期縫合。

EST-LC序貫組：手術(shù)分兩步進行。第1步，內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(ERCP)+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石(EST)治療膽總管結(jié)石，進鏡至十二指腸，找到并擺正乳頭后，進行插管，造影明確整個膽道走形，膽總管直徑，結(jié)石大小及分布情況。再行乳頭Oddi括約肌切開，根據(jù)結(jié)石大小，形狀用柱狀球囊適當擴張Oddi括約肌開口，利用取石網(wǎng)籃+球囊拉取結(jié)石，最后造影確認有無結(jié)石殘留，并留置鼻膽管(ENBD)引流。第2步，術(shù)后0～5 d在全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)。其中經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)+EST術(shù)后患者根據(jù)術(shù)中插管時有無胰管干擾或柱狀球囊擴張，有無腹痛等情況予以術(shù)后6 h行血清淀粉酶檢測；LC術(shù)后2～3 d常規(guī)行鼻膽管造影確認有無結(jié)石，根據(jù)情況決定是否再次行ERCP取石。

1.3 觀察指標 比較兩組一次性結(jié)石清除率、手術(shù)成功率(無中轉(zhuǎn)開腹或插管失敗)、手術(shù)時間、住院時間、住院費用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標，其中EST-LC序貫組手術(shù)時間為ERCP+EST+LC的手術(shù)時間之和。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組病例資料中，除了膽總管直徑、最大結(jié)石直徑、結(jié)石數(shù)量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義外(P<0.05)，其余指標如年齡、性別、術(shù)前合并癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料的比較

注：術(shù)前合并癥主要為高血壓病、糖尿病、急性胰腺炎、急性膽管炎

2.2 手術(shù)情況、觀察指標及并發(fā)癥 兩組均無死亡病例，LC-LCBDE同步組： 37例完成腹腔鏡手術(shù)，其中3例在鏡下行膽總管一期縫合，未放置T管，其余均放置T管，手術(shù)成功37例(92.5%)；3例均因膽囊三角致密粘連等因素中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除+膽總管探查并取凈結(jié)石。術(shù)后結(jié)石殘留2例，分別術(shù)后予以經(jīng)T管竇道膽道鏡一次性取出；膽總管一期縫合和放置T管各1例術(shù)后膽漏，分別通過腹腔引流治愈。EST-LC序貫組：36例完成ERCP+EST并后續(xù)完成LC手術(shù)，其中2例術(shù)后當天行LC，4例因十二指腸鏡下插管失敗，從而改行LC-LCBDE并治愈，這4例中1例因鏡下無法解剖膽囊三角而中轉(zhuǎn)開腹。該組完成EST-LC序貫手術(shù)的患者中，其中3例出現(xiàn)EST術(shù)后高淀粉酶血癥或胰腺炎，通過禁食，生長抑素應(yīng)用等措施處理后行LC，另外1例患者LC術(shù)后膽道結(jié)石殘留，再次行ERCP取石。兩組住院時間及住院費用方面LC-LCBDE同步組優(yōu)于EST-LC序貫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2,3。

2.3 隨訪 72例患者在門診隨訪2個月至2年，其中LC-LCBDE同步組35例，EST-LC序貫組37例，行肝膽彩色多普勒超聲或MRCP檢查，未見膽道結(jié)石復(fù)發(fā)或狹窄等情況發(fā)生。

3 討論

LC-LCBDE和EST-LC是當前公認的治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的兩種微創(chuàng)治療方法，安全有效，各有優(yōu)劣[6]，前者是一次麻醉同步完成手術(shù)，后者是先行ERCP+EST，再行LC而序貫完成。如何選擇兩種治療方式，本研究中兩組患者差異性表現(xiàn)在膽總管直徑、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)量三方面，其中EST-LC組三方面的數(shù)值較小。EST一般應(yīng)用在膽總管結(jié)石、膽道良惡性疾病造成的梗阻需放支架、Oddi氏括約肌功能障礙、膽源性胰腺炎、醫(yī)源性膽漏等方面，90%以上膽總管結(jié)石治療可通過ERCP完成[7]。胡冰[8]將ERCP難度分為5級，其中膽總管取石在結(jié)石≤2枚且直徑≤1 cm時技術(shù)難度為2級，當結(jié)石≥3枚且直徑>1 cm時升為4級，當膽總管結(jié)石巨大或數(shù)量較多取石困難或技術(shù)設(shè)備條件有限時，應(yīng)慎行EST，同時還指出年輕人行EST是安全的，但是盡量保留或部分保留括約肌功能。筆者認為在膽總管較細(<0.8 cm)，若行LCBDE，在增加腹腔鏡下操作難度的同時也會導(dǎo)致膽管狹窄或膽漏的發(fā)生，若伴有結(jié)石位置較低或直徑較小時，行EST時只需行乳頭切開，尤其是對中老年人(>40歲)有一定的優(yōu)勢，故術(shù)前資料選擇的差異性可能與此相關(guān)。筆者所在單位在EST指證把握時將年齡因素(>40歲)作為考慮的主要方面，畢竟Oddi氏括約肌功能對年輕人(≤40歲)很重要。

表2 兩組各觀察指標數(shù)值

表3 兩組術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥比較

注：兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，χ2=0.082，P=0.775

有學(xué)者[9]提出膽總管結(jié)石較小，位置低，膽總管寬度小于0.8 cm者，首選EST-LC治療，其選擇的病例中膽總管直徑<1 cm占3/4，只有6例為多發(fā)結(jié)石，小結(jié)石易于取出，發(fā)生胰腺炎或膽管炎概率較小，更能體現(xiàn)出ERCP便捷的優(yōu)點。同時ERCP也方便LC術(shù)后二次取石的需要，患者經(jīng)歷過1次EST，第2次插管更加容易；行EST-LC時，鼻膽管造影常規(guī)在LC術(shù)后進行，主要是防止LC術(shù)中操作導(dǎo)致結(jié)石脫落入膽總管可能，較小結(jié)石可經(jīng)已切開的括約肌開口自行排出，無法排出的結(jié)石可再次ERCP取石。

兩組手術(shù)成功率、一次性結(jié)石清除率、總并發(fā)癥和手術(shù)時間等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，體現(xiàn)兩種治療方式治療效果及安全性沒有差異。但是LC-LCBDE在住院時間和住院費用方面優(yōu)于EST-LC組，與陳盛等[6]報道一致。LC-LCBDE完成37例，中轉(zhuǎn)開腹3例，其中EST-LC組4例因內(nèi)鏡下插管失敗而改行LC-LCBDE，包括1例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，說明在EST-LC無法進行時，LC-LCBDE是一種備用手段。LC-LCBDE也有優(yōu)勢，對于合并肝內(nèi)二級膽管結(jié)石的患者，使用LC-LCBDE+T管引流術(shù)，結(jié)合術(shù)后膽道鏡取石，能達到良好的療效[10]，其在保留乳頭括約肌的情況下，取石受結(jié)石大小，數(shù)量的影響相對較小[6]。近年來國內(nèi)陸續(xù)有學(xué)者[11-12]報道腹腔鏡膽總管一期縫合并總結(jié)其適應(yīng)證如膽總管直徑>1.0 cm，經(jīng)術(shù)中膽道鏡確認無結(jié)石殘留，Oddi氏括約肌收縮良好，無狹窄等因素。本研究中LC-LCBDE完成的37例手術(shù)中，有3例嘗試行膽總管一期縫合，未放置T管，其中有1例合并膽漏，經(jīng)引流治愈。菅志遠等[13]認為盡量不帶T管，由于腹腔鏡手術(shù)腹腔粘連輕，T管竇道形成時間長，會影響患者生活質(zhì)量。但是筆者認為在LC-LCBDE“學(xué)習(xí)曲線”的初期應(yīng)放置T管比較安全，理由：①起支架作用防止膽道狹窄；②防止術(shù)中結(jié)石殘留，便于術(shù)后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石；③膽道減壓防止膽汁滲漏。本組中有2例術(shù)后結(jié)石殘留經(jīng)膽道鏡取石。

綜上所述，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療中，LC-LCBDE同步治療在住院時間及住院費用方面優(yōu)于EST-LC序貫治療，在技術(shù)條件允許下應(yīng)列為首選治療方式；膽總管相對較細(<0.8 cm)，結(jié)石位置較低、直徑較小，可以選擇EST-LC序貫治療。

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The efficacy comparison of laparoscopic and endoscopic sequential laparoscopic surgery in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis

SongDejing*,AnDong,ShiKaide,DingZhen,WangXiangyang，JiangWeiwei

(*DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedChaohuHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Chaohu238000,China)

Objective To compare laparoscopic cholecystectomy (LC) combined with laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE,LC-LCBDE) and endoscopic sphincterotomy (EST) combined with LC (EST-LC sequential) curative effect in the treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis.Methods The clinical data of 80 cases of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis were analyzed retrospectively,40 cases were treated with LC-LCBDE,the other 40 cases were treated with EST-LC sequential therapy.Results The two groups were no deaths,37 cases in LC-LCBDE group completed the surgery,3 cases were converted to laparotomy,36 cases in EST-LC group completed the sequential therapy of surgery,4 cases by endoscopic intubation failed

LC-LCBDE,two surgical success rate,operation time,one-time stone clearance rate,total complications compared,no significant difference (P>0.05).The hospitalization time and cost were statistically significant between LC-LCBDE and EST-LC groups (P<0.05).Conclusion In the minimally invasive treatment of cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis,LC-LCBDE synchronization therapy is superior to EST-LC sequential therapy in hospital stay and hospitalization cost,and thus should be listed as the first choice under the technical condition.For the common bile duct being relatively thinner (<0.8cm),the location lower,the stones smaller,EST-LC sequential therapy may be chosen.

Cholelithiasis;Laparoscopy；Biliary tract surgical procedures

國家自然科學(xué)基金(81100318)

宋德靜，主治醫(yī)師，Email：573504946@qq.com

R575.62

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.015

2016-12-01)