楊春梅，彭真，吳大保，郝加虎

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

·論著·

不同術(shù)式治療盆腔臟器脫垂患者的臨床療效

楊春梅1,2，彭真2，吳大保2，郝加虎1

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)

目的 分析影響盆腔臟器脫垂患者術(shù)后恢復(fù)的因素，為指導(dǎo)盆腔臟器脫垂患者的臨床治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析326例接受盆腔臟器脫垂手術(shù)患者的臨床資料，比較陰道半封閉術(shù)、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)、曼徹斯特手術(shù)、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)+自體韌帶懸吊術(shù)的臨床療效，分析影響患者術(shù)后恢復(fù)的因素。結(jié)果 采用腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間[(94.34±27.95)min]少于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)[(155.22±46.41)min](t=6.476,P=0.000)，高于陰道半封閉術(shù)[(58.38±26.25)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.128,P=0.005)。在術(shù)中出血量方面，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)組(43.13±37.01)mL少于其他組別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。在術(shù)后住院天數(shù)方面，腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)組(4.42±2.29)d少于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)組(5.46±1.12)d(t=5.191,P=0.000)和曼徹斯特手術(shù)(6.50±1.30)d(t=9.370,P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)等方面優(yōu)于其他手術(shù)方式。

婦科外科手術(shù)；盆腔器官脫垂；腹腔鏡檢查

盆腔臟器脫垂(POP)是各種病因?qū)е屡璧字С纸M織薄弱，盆腔臟器失去盆底支撐發(fā)生脫垂移位引起的一組婦科疾病。隨著人口的老齡化、全球人類壽命的延長(zhǎng)，女性盆底功能障礙疾病發(fā)病率逐年上升，并成為影響老年女性生活質(zhì)量的主要疾病[1-2]。目前認(rèn)為，對(duì)于POP-Q分期Ⅱ度以上的患者或者輕度脫垂經(jīng)保守治療無(wú)效的患者，采用手術(shù)治療[3-4]。治療POP有多種手術(shù)方法，如經(jīng)陰道子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、曼徹斯特手術(shù)等，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及植入材料的應(yīng)用，新術(shù)式也在不斷涌現(xiàn)，本研究回顧性分析了6種不同術(shù)式的盆腔脫垂患者情況，分析影響此類患者手術(shù)療效的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2009-2016年間在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院因盆腔臟器脫垂進(jìn)行手術(shù)患者的臨床資料，手術(shù)類型包括陰道半封閉術(shù)、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)、曼徹斯特手術(shù)、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)+自體韌帶懸吊術(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有脫垂相關(guān)癥狀；②有手術(shù)治療的愿望；③POP-Q分度:子宮脫垂Ⅰ～I(xiàn)V度，合并不同程度陰道壁脫垂或壓力性尿失禁；④曾接受非手術(shù)治療措施而癥狀沒(méi)有緩解的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受放射治療、免疫抑制劑治療者；②泌尿和生殖系統(tǒng)嚴(yán)重萎縮者、有子宮惡性病變者；③生殖系統(tǒng)或其他部位感染急性期；④合并其他疾病不能耐受麻醉、手術(shù)；⑤有生育要求的患者。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(偏瘦:<18.5 kg/m2,正常:18.5～<25 kg/m2,超重:25～<30 kg/m2,肥胖:≥30 kg/m2)、絕經(jīng)時(shí)間、分娩方式、孕產(chǎn)次、子宮脫垂分度、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院日、并發(fā)癥等信息。比較不同術(shù)式在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間上的差別。選擇患者基本情況(包括年齡、BMI、絕經(jīng)時(shí)間、分娩方式、子宮脫垂分度、手術(shù)方式等)各指標(biāo)為自變量，對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行多因素分析。

盆腔臟器脫垂患者手術(shù)成功與否在于術(shù)后POP-Q分度0度或I度，(客觀治愈:以POP-Q各點(diǎn)≤I期，C點(diǎn)≤-5，無(wú)需再次手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn))；術(shù)后12個(gè)月以后手術(shù)部位POP-Q分度法II度及以上為復(fù)發(fā)[5-6]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本次調(diào)查共收集326例盆腔臟器脫垂患者的臨床資料(表1)，包括行陰道半封閉術(shù)患者16例，行腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)患者25例，行腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)患者106例，行曼徹斯特手術(shù)患者84例，行腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)患者65例，行經(jīng)陰道子宮全切術(shù)+自體韌帶懸吊術(shù)患者30例。

2.2 不同手術(shù)組患者情況 將所有患者按照手術(shù)類別不同，分為6組，分別為陰道半封閉術(shù)組、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)組、腹腔鏡下保留子宮的前路子宮懸吊術(shù)組、曼徹斯特手術(shù)組、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)組、經(jīng)陰道子宮全切術(shù)+自體韌帶懸吊術(shù)組。各組在年齡、BMI和絕經(jīng)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，陰道半封閉術(shù)組年齡要高于其他5個(gè)組。絕經(jīng)時(shí)間方面，陰道半封閉術(shù)組要明顯高于其他組別。見(jiàn)表2。

表1 326名盆腔臟器脫垂患者的基本情況

2.3 不同手術(shù)組別患者相關(guān)情況 由于各組患者年齡、BMI和絕經(jīng)時(shí)間上均有差異，作為可能影響到相關(guān)指標(biāo)比較的因素，因此以年齡、BMI和絕經(jīng)時(shí)間為協(xié)變量，分別對(duì)各組間做協(xié)方差分析以校正這些可能的混雜因素影響。經(jīng)過(guò)調(diào)整后，手術(shù)時(shí)間上各組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩兩比較發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)手術(shù)時(shí)間要低于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.476,P=0.000)，但是要高于陰道半封閉術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.128,P=0.005)。在術(shù)中出血量方面，腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)組要低于陰道半封閉術(shù)組、腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)組、曼徹斯特手術(shù)組、腹腔鏡輔助經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)組和經(jīng)陰道全子宮切除+自體韌帶懸吊術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為16.549,2.556,7.978,2.976,4.214,P=0.000)。在術(shù)后住院天數(shù)方面，腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)組要低于腹腔鏡下陰道殘端懸吊術(shù)組(t=5.191,P=0.000)和曼徹斯特手術(shù)(t=9.370,P=0.000)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 不同術(shù)式患者基本情況比較±s)

表3 不同術(shù)式術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較±s)

3 討論

盆腔臟器脫垂患者手術(shù)治療可分為保留子宮和切除子宮兩種方式，各有利弊。首先，子宮切除是治療子宮脫垂的一種常用方法，適用于年齡較大、無(wú)生育要求的患者。子宮切除后又會(huì)帶來(lái)一系列的其他問(wèn)題，一是陰道穹窿膨出，術(shù)后發(fā)生率為2%～45%[7]；二是子宮切除后，盆底結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生改變，使得支持功能受損，出現(xiàn)張力性尿失禁及盆底功能障礙性疾病，影響患者的身心健康[8]；三是年輕女性難以接收子宮切除這一術(shù)式。

保留子宮的術(shù)式包括：曼徹斯特手術(shù)，適合年齡較輕、宮頸延長(zhǎng)的子宮脫垂患者；陰道封閉術(shù)，適用于無(wú)性生活要求的、并發(fā)癥較多的老年體弱者；腹腔鏡下子宮骶骨韌帶懸吊術(shù)，術(shù)式復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作能力要求較高[9-10]；腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)及腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮懸吊術(shù)，適用于任何年齡的患者，術(shù)中需要行會(huì)陰體融合術(shù)。

3.1 不同術(shù)式效果分析 不同手術(shù)效果比較顯示：在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后住院天數(shù)方面，腹腔鏡下子宮懸吊術(shù)均優(yōu)于其他手術(shù)方式。該手術(shù)方式簡(jiǎn)單易行，既可以保留子宮又最大程度地通過(guò)恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)使患者獲得較滿意的性生活，術(shù)中置入的聚丙烯網(wǎng)片可增強(qiáng)盆底的支持力，取得了很好的療效，但需要關(guān)注術(shù)后并發(fā)癥。

3.2 新術(shù)式對(duì)患者的影響 在既往報(bào)道中，未加用網(wǎng)片的手術(shù)治療盆腔臟器脫垂有較高的客觀復(fù)發(fā)率(26.8%～58%)[11]。隨著新式手術(shù)的逐漸發(fā)展，臨床上更加重視通過(guò)網(wǎng)片植入來(lái)治療POP。本研究結(jié)果顯示，使用網(wǎng)片為替代材料治療盆腔臟器脫垂效果要優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。網(wǎng)片在盆腔臟器脫垂手術(shù)中的應(yīng)用，源于改善脫垂臟器的解剖位置，網(wǎng)片在治療脫垂手術(shù)中展示了更好的恢復(fù)解剖位置，手術(shù)效果較好，但發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也高。在開(kāi)展的腹腔鏡下經(jīng)陰道輔助子宮懸吊術(shù)后隨訪過(guò)程中，出現(xiàn)了2例患者網(wǎng)片腐蝕膀胱現(xiàn)象，經(jīng)修補(bǔ)后癥狀好轉(zhuǎn)。對(duì)于性活躍的年輕患者，網(wǎng)片一旦發(fā)生移位，將增加膀胱和尿道侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)誘發(fā)性交疼痛，影響生活質(zhì)量[12-14]。如何將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將至最低，是該類術(shù)式亟待解決的問(wèn)題。

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The clinical effects of different operation manner on pelvic organ prolapse

YangChunmei*,PengZhen，WuDabao，HaoJiahu

(*DepartmentofChild&MaternalHealthCare,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230032，China)

Correspondingauthor:HaoJiahu，Email：jia7128@126.com

Objective To analyze the factors for postoperative recovery of patients suffering from pelvic organ prolapsed (POP) by comparing the clinical effects of different operations,which can better assist in guiding treatment.Methods We retrospectively collected 326 cases of patients undergoing POP surgery and analyzed the influences of postoperative recovery factor between different surgical methods.Results The operation time of laparoscopic uterine suspension [(94.34±27.95)min] (t=6.476,P=0.000) was lower than that of vagina suspension [(155.22±46.41)min],but was higher than that of vaginal semi-closed surgery [(58.38±26.25)min],with significant difference (t=5.128,P=0.005).In the terms of bleeding during operation,the laparoscopic uterine suspension group [(43.13±37.01)mL] was lower than other groups.In the time of postoperative hospitalization,the laparoscopic uterine suspension group [(4.42±2.29)d] was lower than the laparoscopic vagina suspension group [(5.46±1.12)d] (t=5.191,P=0.000) and the Manchester operation group [(6.50±1.30)d] (t=9.370,P=0.000),the difference was statistically significant.Age and delivery mode were the factors affecting the recovery of postoperative patients.Conclusion The surgery time,blood loss and hospital stay of laparoscopic uterine suspension are superior to other surgical methods.

Gynecologic surgical procedures；Pelvic organ prolapse；Laparoscopy

安徽省科技攻關(guān)課題(1501041141)

楊春梅，碩士在讀，Email：slyyycm@163.com

郝加虎，教授，博士生導(dǎo)師，Email：jia7128@126.com

R711.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.007

2017-03-20)