任柏沉，王春茂，孫 建，張 維，李云輝

無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入對老年慢性阻塞性肺氣腫并呼吸衰竭動脈血氣及肺功能的影響

任柏沉，王春茂，孫 建，張 維，李云輝

目的 探討無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入對老年慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)并呼吸衰竭(respiratory failure, RF)動脈血氣及肺功能的影響。方法 選擇我院2015年7月—2016年6月收治的老年COPD并RF(COPD-RF)98例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合組和無創(chuàng)通氣組，每組各49例。兩組均予常規(guī)治療+無創(chuàng)正壓通氣治療，聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上予霧化吸入。觀察兩組治療前后血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)等動脈血氣變化，測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣高峰流量(PEFR)、用力肺活量(FVC)及呼吸頻率(RR)的變化，檢測基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平變化，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效。結(jié)果 與本組治療前比較，治療后兩組PaO2、pH、FEV1、PEFR及FVC水平均升高，PaCO2、RR、MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與無創(chuàng)正壓通氣組比較，聯(lián)合組治療后PaO2、FEV1、PEFR及FVC水平升高，PaCO2、RR、MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組、無創(chuàng)通氣組總有效率分別為93.88%、73.47%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入可顯著改善老年COPD-RF動脈血氣及肺功能，減輕炎性反應(yīng)，且無明顯不良反應(yīng)。

肺疾病，慢性阻塞性；呼吸衰竭；肺功能；動脈血氣；老年人

慢性阻塞性肺氣腫(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)為持續(xù)氣流受限的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，多見于老年人[1]。COPD急性加重期常引發(fā)呼吸衰竭(respiratory failure, RF)，出現(xiàn)呼吸困難、通氣功能障礙，導(dǎo)致機體嚴重缺氧，出現(xiàn)肺性腦病等多種并發(fā)癥，甚至死亡[2]。目前，COPD合并RF(COPD-RF)臨床多采用無創(chuàng)通氣治療，以降低呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞，維持肺泡通氣，提高氣體交換水平[3]。盡管無創(chuàng)通氣治療COPD-RF的效果較為顯著，但仍難以解除氣道炎性反應(yīng)及高反應(yīng)性[4]。此外，若治療期間氣道濕化不足，氣道分泌物則難以排出，影響感染控制及通氣效果[5]。有資料顯示，霧化吸入不但能解除氣道炎性反應(yīng)及高反應(yīng)性，亦可濕化氣道，促進痰液排出，改善肺功能[6]。本文觀察無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入對老年COPD-RF動脈血氣及肺功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年7月—2016年6月收治的老年COPD-RF 98例，其中男53例，女45例；年齡60～88(68.54±6.77)歲；COPD病程2～25(11.46±1.52)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版(2013年)》[7]均確診為COPD，且根據(jù)動脈血氣檢測結(jié)果確診合并RF；②存在無創(chuàng)通氣指征；③意識清楚，配合治療；④30 d內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素類藥物；⑤患者知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并哮喘、氣胸等導(dǎo)致肺功能降低的疾病；②心肺功能嚴重不全；③血流動力學(xué)不穩(wěn)定；④合并其他感染性疾??；⑤肝腎功能不全；⑥有肺部手術(shù)史；⑦合并惡性腫瘤。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組、無創(chuàng)通氣組，每組各49例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法 兩組均予常規(guī)治療(強心、平喘、解痙、抗感染、營養(yǎng)支持及低流量吸氧等治療)+雙水平無創(chuàng)正壓通氣。呼吸機(美國偉康公司，Esprit型)輔助呼吸，S/T模式下設(shè)定參數(shù)，即初始吸氣壓力為6～8 cmH2O，逐漸上調(diào)至12～18 cmH2O，初始呼氣壓力為2～4 cmH2O，逐漸上調(diào)至4～6 cmH2O，氧濃度為3～5 L/min，血氧飽和度(SaO2)>90%，早晚各1次，每次2 h，治療7 d。

聯(lián)合組在上述治療基礎(chǔ)上予霧化吸入。以面罩氧氣霧化吸入2 ml吸入用布地奈德混懸液(AstraZeneca Pty Ltd，H20140475)及2 ml硫酸特布他林霧化液(AstraZeneca AB，H20140108)并0.9%氯化鈉注射液2 ml，氧流量為6～8 L/min，早晚各1次，每次15～20 min，治療7 d。

表1 采用不同治療方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭兩組一般資料比較

注：COPD為慢性阻塞性肺疾??；聯(lián)合組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣+霧化吸入，無創(chuàng)通氣組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、酸堿度(pH)等動脈血氣變化，測定第一秒用力呼氣容積(FEV1)、呼氣高峰流量(PEFR)、用力肺活量(FVC)、呼吸頻率(RR)等肺功能水平，檢測血基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子的水平變化，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況及臨床療效。以血氣生化分析儀檢測PaO2、PaCO2、pH等指標(biāo)，以肺功能儀檢測FEV1、PEFR、FVC等指標(biāo)，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測MMP-9、hs-CRP、NTF-α水平，操作嚴格按照各試劑盒說明書進行。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診治指南修訂版(2013年)》[7]制定的臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：呼吸困難基本消失，痰量顯著減少且痰液稀薄，極易咳出，咳嗽次數(shù)顯著減少，肺部啰音顯著減輕；②有效：呼吸困難顯著減輕，痰量略減少，有輕微咳嗽且次數(shù)減少，肺部啰音減輕；③無效：呼吸困難無緩解或加重，痰量增多且痰液黏稠，難以咳出或需吸痰，咳嗽次數(shù)無減少或增加，肺部啰音無減輕或加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動脈血氣比較 治療前兩組PaO2、PaCO2、pH差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組PaO2、pH水平均升高，PaCO2水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與無創(chuàng)通氣組比較，治療后聯(lián)合組PaO2水平升高，PaCO2水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組治療后pH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 采用不同治療方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭兩組治療前后動脈血氣比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；聯(lián)合組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣+霧化吸入，無創(chuàng)通氣組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣

2.2 兩組治療前后肺功能比較 治療前兩組FEV1、PEFR、FVC及RR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組FEV1、PEFR及FVC水平均升高，RR降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與無創(chuàng)通氣組比較，聯(lián)合組治療后FEV1、PEFR及FVC水平升高，RR水平降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 采用不同治療方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭兩組治療前后肺功能比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；聯(lián)合組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣+霧化吸入，無創(chuàng)通氣組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣

2.3 兩組治療前后炎性因子水平比較 治療前兩組MMP-9、hs-CRP、TNF-α水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與本組治療前比較，治療后兩組MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與無創(chuàng)通氣組比較，聯(lián)合組治療后MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 采用不同治療方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭兩組治療前后炎性因子水平比較

注：與本組治療前比較，aP<0.05；聯(lián)合組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣+霧化吸入，無創(chuàng)通氣組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣

2.4 兩組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率(93.88%)高于無創(chuàng)通氣組(73.47%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。兩組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表5 采用不同治療方法的老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭兩組臨床療效比較[例(%)]

注：聯(lián)合組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣+霧化吸入，無創(chuàng)通氣組予常規(guī)治療+雙水平無創(chuàng)正壓通氣

3 討論

臨床相關(guān)研究表明，COPD是不同細胞因子與氧化應(yīng)激共同作用的結(jié)果，若并發(fā)感染可使COPD急性加重，極易引發(fā)RF，進而出現(xiàn)肺心病、心力衰竭等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡[8]。文獻報道，細菌及病毒感染是引發(fā)重癥COPD的主要因素，在其作用下呼吸道肉芽組織、纖維組織增生，使呼吸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，管腔狹窄，氣道阻塞，致支氣管末端及肺泡萎陷，肺功能降低[9]。隨著支氣管末端及肺泡的萎陷，肺泡周圍毛細血管亦逐漸退化，流經(jīng)肺泡的血流隨之減少，出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)[10]，同時因肺泡通氣質(zhì)量降低，部分患者血流灌注的肺區(qū)亦會出現(xiàn)通氣與血流比例失調(diào)[11]。因此，在通氣及換氣功能均出現(xiàn)障礙的情況下，患者體內(nèi)極度缺氧并出現(xiàn)二氧化碳大量潴留，從而導(dǎo)致RF。

無創(chuàng)通氣通過外部力量克服呼吸道阻力，維持呼氣末正壓，減少呼吸能耗，緩解呼吸肌疲勞，促進氣體交換，降低PaCO2水平，提高PaO2水平，改善動脈血氣[12]，有助于患者輕松呼吸，促使支氣管末端及肺泡膨脹，改善萎陷水平，促進肺泡周圍毛細血管功能恢復(fù)，糾正通氣、換氣與血流比例失調(diào)，提高肺功能[13]。賴建幸等[14]報道無創(chuàng)通氣可提高COPD-RF患者SaO2、PaO2水平，降低病死率。孫偉等[15]研究發(fā)現(xiàn)，無創(chuàng)通氣可顯著改善重度哮喘患者氣道重塑及PaCO2、PaO2及pH水平，縮短住院時間。余春華等[16]將無創(chuàng)通氣應(yīng)用于COPD-RF患者的臨床治療，結(jié)果表明RR、心率及SaO2、PaO2、PaCO2等指標(biāo)均顯著改善。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PaO2、PaCO2、pH、FEV1、PEFR、FVC等指標(biāo)均明顯改善，提示無創(chuàng)通氣可有效改善COPD-RF患者動脈血氣及肺功能。

吸入用布地奈德混懸液為腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，可抑制氣道炎性反應(yīng)，緩解氣道高反應(yīng)性，減輕支氣管痙攣，提高通氣水平[17]。研究顯示，布地奈德具有較強的糖皮質(zhì)激素活性，其結(jié)合糖皮質(zhì)激素受體的能力顯著高于皮質(zhì)醇[18]。動物實驗表明，布地奈德具有較強的抗炎能力，其抗炎能力約為皮質(zhì)醇的1000倍[19]。有報道發(fā)現(xiàn)，布地奈德對淋巴細胞、中性粒細胞等細胞及組胺、細胞因子等介導(dǎo)因子參與的炎性反應(yīng)具有較強的抑制作用[20]。硫酸特布他林霧化液為β2腎上腺素能受體，具有較強的選擇性和興奮性，可促進氣管平滑肌舒張，解除痙攣，擴張氣道，降低氣道阻力，改善通氣[21]。此外，霧化吸入可有效避免肝臟首過消除，使藥物直接作用于肺部，充分發(fā)揮局部抗炎作用，同時霧化吸入還可濕化氣道，稀釋痰液，促進排痰，改善肺功能[22]。本文研究結(jié)果表明，治療后聯(lián)合組MMP-9、hs-CRP及TNF-α水平低于無創(chuàng)通氣組，總有效率高于無創(chuàng)通氣組，且治療期間未見明顯不良反應(yīng)，提示無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入治療老年COPD-RF較單純無創(chuàng)通氣效果更為顯著。

綜上，無創(chuàng)通氣聯(lián)合霧化吸入可有效改善COPD-RF患者動脈血氣及肺功能，減輕炎性反應(yīng)，且療效顯著，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of Noninvasive Ventilation Combined with Atomization Inhalation on Arterial Blood Gases and Pulmonary Function of Elderly Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Accompanied by Respiratory Failure

REN Bo-chen, WANG Chun-mao, SUN Jian, ZHANG Wei, LI Yun-hui
(Department of Respiratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College, Chengdu 610500, China)

Objective To investigate effects of noninvasive ventilation combined with atomization inhalation on arterial blood gases and pulmonary function of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) accompanied by respiratory failure (RF). Methods A total of 98 patients with COPD-RF admitted during July 2015 and June 2016 were divided into combined group (n=49) and noninvasive ventilation group (n=49) according to random number table method. All the patients

conventional therapy and non-invasive positive pressure ventilation, and combined group was added with atomization inhalation. In two groups, changes of arterial blood gases indexes such as arterial oxygen tension (PaO2), partial pressure of carbon dioxide (PaCO2), hydrogen ion concentration (pH) were observed; changes of forced expiratory volume in one second (FEV1), peak expiratory flow rate (PEFR), forced vital capacity (FVC) and respiratory rate (RR) were detected; level changes of inflammatory factors such as matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) and tumor necrosis factor alpha (TNF-α) were detected; incidence rate of adverse reactions during treatment and clinical effects were recorded. Results Compared with those before treatment in same group, levels of PaO2, pH, FEV1, PEFR and FVC were significantly increased, while PaCO2, RR, MMP-9, hs-CRP and TNF-α levels were significantly decreased after treatment in two groups (P<0.05). After treatment, in combined group PaO2, FEV1, PEFR and FVC levels were significantly higher, while PaCO2, RR, MMP-9, hs-CRP and TNF-α levels were significantly lower than those in noninvasive ventilation group (P<0.05). The total effective rate were 93.88% in combined group and 73.47% in noninvasive ventilation group respectively, and the difference was statistically significant (P<0.05). No obvious adverse reaction was found during treatment in two groups. Conclusion Noninvasive ventilation combined with atomization inhalation in treatment of elderly patients with COPD-RF can significantly improve arterial blood gases and pulmonary function and decrease inflammatory response without obvious adverse reaction.

Pulmonary disease, chronic obstructive; Respiratory failure; Pulmonary function; Arterial blood gases; Aged

四川省衛(wèi)生廳資助項目(11ZA230)

610500成都，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科

，李云輝，E-mail：34632943@qq.com

R563.9;R563.8

A

1002-3429(2017)06-0088-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.032

2017-02-23 修回時間：2017-03-27)