曹仕鵬，李春香，李愛美，劉超群

·誤診研究：呼吸系疾病·

骨化性氣管支氣管病并肺結(jié)核漏診原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹仕鵬，李春香，李愛美，劉超群

目的 探討骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)并肺結(jié)核的臨床特點(diǎn)及漏診原因，提高診治水平。方法 對(duì)我院收治的TO并肺結(jié)核1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因反復(fù)咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1個(gè)月就診。曾在外院就診，診斷為氣管支氣管結(jié)核并肺結(jié)核，予抗結(jié)核及支氣管鏡下冷凍及局部注藥治療，癥狀未見緩解。入院后行結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查、胸部CT、支氣管鏡及活組織病理檢查等，確診為TO并右上肺結(jié)核，予抗結(jié)核及支氣管鏡下氬氣刀治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。后繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期復(fù)查，未見新發(fā)病灶。結(jié)論 對(duì)高度懷疑TO的患者，及時(shí)行胸部高分辨率CT和支氣管鏡及多次多部位活組織病理檢查是確診的關(guān)鍵。

骨化性氣管支氣管??；肺結(jié)核；漏診

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是一種發(fā)生于氣管、支氣管的良性病變，其特征性改變是氣道黏膜下層磷酸鹽堆積或多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨結(jié)節(jié)狀增生，從而導(dǎo)致氣道狹窄[1]。目前該病的發(fā)病原因尚未完全明確，臨床較少見，易誤診誤治。我院近期收治TO并肺結(jié)核1例，病初將TO漏診，現(xiàn)回顧性分析該例臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

男，46歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰1年半，加重伴胸痛1個(gè)月入院。1年半前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、氣促等癥狀，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT等檢查，診斷為右上肺浸潤型肺結(jié)核，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺抗結(jié)核治療2個(gè)月，咳嗽、咳痰癥狀逐漸減輕，后遵醫(yī)囑停用吡嗪酰胺，繼續(xù)口服異煙肼、利福平和乙胺丁醇。1個(gè)月前咳嗽、咳痰癥狀再次發(fā)作且加重，伴胸痛，無心悸、氣促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT示：右上肺病灶較前減輕；支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管黏膜表面可見較多小結(jié)節(jié)狀突起；活組織病理檢查(活檢)示：未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。補(bǔ)充診斷：氣管支氣管結(jié)核，再次加用吡嗪酰胺，予四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時(shí)行支氣管鏡下冷凍(每周1次，共3次)及局部注藥治療，患者癥狀及支氣管鏡下病變無明顯好轉(zhuǎn)，遂就診我院。

查體：體溫36.5℃，脈搏70/min，呼吸18/min，血壓120/80 mmHg。營養(yǎng)一般，意識(shí)清楚，口唇無發(fā)紺；胸廓無畸形，雙肺叩診清音，雙側(cè)語音震顫正常，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音；律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，病理反射未引出。查血白細(xì)胞4.5×109/L，紅細(xì)胞5.34×1012/L，血紅蛋白155 g/L,血小板194×109/L，中性粒細(xì)胞0.695，淋巴細(xì)胞0.215；紅細(xì)胞沉降率26 mm/h；鐵蛋白、癌胚抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、細(xì)胞角蛋白19片段、癌抗原125及鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原均在正常范圍內(nèi)；肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白及乳酸脫氫酶未見明顯異常；結(jié)核菌素試驗(yàn)(++)；結(jié)核抗體IgG(+)，IgM(-)。痰涂片未找到抗酸桿菌。心電圖檢查未見異常。胸部CT示：右肺上葉后段見小結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀及條索狀高密度影，部分病灶邊緣模糊，余肺內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)性病變；氣管前壁見突入管腔的小結(jié)節(jié)，未見明顯鈣化影；縱隔、肺門未見明顯增大淋巴結(jié)(圖1)。與1個(gè)月前胸部CT比較，右上肺病灶明顯吸收。支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管前壁和側(cè)壁多發(fā)直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬，后壁未見明顯異常，考慮TO可能大(圖2)；鉗取病變組織行活檢示：(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化(圖3)。明確診斷為TO并右上肺結(jié)核，繼續(xù)予異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療，同時(shí)行支氣管鏡下氬氣刀治療，每周1次，共3次，咳嗽、咳痰、胸痛癥狀減輕，復(fù)查支氣管鏡示：氣管、右支氣管前壁和側(cè)壁多發(fā)小結(jié)節(jié)狀突起較前縮小，病情好轉(zhuǎn)出院。后繼續(xù)抗結(jié)核治療，定期復(fù)查。抗結(jié)核治療完成后第6個(gè)月及第12個(gè)月復(fù)查胸部CT示：右上肺病灶吸收消散，未見新發(fā)病灶；復(fù)查支氣管鏡示：氣管、右支氣管前壁和側(cè)壁少許小結(jié)節(jié)狀突起較前未增大。

圖1 骨化性氣管支氣管病并肺結(jié)核患者胸部CT檢查示：右肺上葉后段見小結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀及條索狀高密度影

圖2 骨化性氣管支氣管病并肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查示：氣管、右支氣管前壁和側(cè)壁多發(fā)結(jié)節(jié)狀突起，直徑2～4 mm，質(zhì)硬

圖3 骨化性氣管支氣管病并肺結(jié)核患者活組織病理檢查報(bào)告示：(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化(HE×100)

2 討論

2.1 疾病概況 TO是由RoRitanky率先發(fā)現(xiàn)，Wilks首次對(duì)該病進(jìn)行組織學(xué)描述，Vonahroetter經(jīng)喉鏡首次診斷TO[2]，1991年國內(nèi)首次報(bào)道該病[3]。TO國外較常見，由于國內(nèi)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且國內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病專著亦較少進(jìn)行系統(tǒng)闡述，故報(bào)道較少。筆者以TO為檢索詞，檢索PubMed和萬方數(shù)據(jù)庫2000年1月—2015年12月發(fā)表的文章，共報(bào)道87例TO，其中6例合并肺結(jié)核[4-5]，且發(fā)病初期均誤診為氣管支氣管結(jié)核，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.2 發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) TO的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，認(rèn)為與慢性感染、先天性疾病、化學(xué)或機(jī)械刺激、退行性變、淀粉樣變、代謝障礙等因素有關(guān)[6]。TO的發(fā)病機(jī)制可能為慢性刺激引起氣管黏膜下層和固有層的彈力層中未分化的結(jié)締組織細(xì)胞化生為軟骨細(xì)胞，繼而引起鈣鹽沉積，導(dǎo)致局部骨性結(jié)節(jié)形成[1]。肺結(jié)核為慢性傳染病，病程較長，鑒于目前TO并肺結(jié)核的相關(guān)報(bào)道及研究較少，急性粟粒性肺結(jié)核是否為TO的致病因素有待于進(jìn)一步探討。 TO的臨床癥狀無特異性，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性和慢性持續(xù)性呼吸道癥狀，以慢性咳嗽最為常見，其次為咳痰、胸痛、咯血、聲音嘶啞、氣促、喘鳴等癥狀[7]，主要是由于黏膜下結(jié)節(jié)樣增生病變改變了氣道解剖結(jié)構(gòu)及黏膜上皮鱗狀化生損傷了氣道的清除功能所致，癥狀的輕重與病變范圍和管腔阻塞程度等有關(guān)。本例臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛，與TO癥狀相符。

2.3 診斷與鑒別診斷 支氣管鏡檢查是診斷TO的金標(biāo)準(zhǔn)，活檢則有助于進(jìn)一步確診[8]。鑒于TO為良性病變，為避免給患者帶來不必要的損傷，目前對(duì)于是否經(jīng)支氣管鏡活檢證實(shí)該病學(xué)術(shù)界存在爭議。有文獻(xiàn)指出根據(jù)支氣管鏡的特征性表現(xiàn)，結(jié)合胸部高分辨CT即可診斷TO，組織病理學(xué)檢查不是必需的[9]。有研究認(rèn)為典型的支氣管鏡表現(xiàn)結(jié)合組織病理學(xué)檢查，方能做出明確診斷[10]。

文獻(xiàn)報(bào)道高分辨薄層CT掃描(層厚<2 mm)發(fā)現(xiàn)TO的陽性率達(dá)91%以上[11]，這是由于TO的結(jié)節(jié)病灶較小，且薄層CT對(duì)氣管、支氣管壁結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化影敏感，因此層厚<2 mm的薄層CT掃描不僅可發(fā)現(xiàn)突入氣管內(nèi)的鈣化結(jié)節(jié)，還能顯示黏膜下鈣化斑，甚至無鈣化結(jié)節(jié)，是診斷TO十分重要的非侵入性檢查手段。氣管、支氣管多發(fā)黏膜下小結(jié)節(jié)鈣化影并突向管腔是TO薄層CT掃描的特征性表現(xiàn)[12-13]。有文獻(xiàn)報(bào)道氣管、支氣管后壁可見突出的結(jié)節(jié)影，主要見于病情嚴(yán)重的TO患者[14]。支氣管鏡特征性表現(xiàn)為氣管、支氣管壁多發(fā)大小不等、分布不均的白色或灰黃色結(jié)節(jié)，突向管腔，無蒂，直徑1～10 mm，多見于前壁和側(cè)壁，結(jié)節(jié)可散發(fā)或融合成片，病變嚴(yán)重時(shí)管腔內(nèi)呈“鐘乳石”或“鵝卵石”樣改變，質(zhì)硬，不易鉗取。病理檢查可見黏膜下軟骨和骨組織結(jié)節(jié)狀增生，黏膜有大量淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤，部分黏膜出現(xiàn)鱗狀上皮化生及不典型增生。

TO需注意與以下疾病鑒別：①氣管支氣管淀粉樣變：可見局限性或彌漫性氣管壁斑塊或結(jié)節(jié)，突向管腔，常累及氣道后壁(膜部)，活檢時(shí)易出血，特征性病理檢查可見剛果紅染色陽性；②氣管支氣管結(jié)核：可見支氣管黏膜充血、腫脹、局部潰瘍，或表面有干酪壞死物覆蓋及(或)肉芽組織增生，病變可累及氣道后壁(膜部)，管腔扭曲狹窄，鏡下冷凍能有效治療突入管腔的肉芽結(jié)節(jié)；③氣管支氣管軟骨鈣化：不導(dǎo)致氣管壁增厚，鏡下無結(jié)節(jié)樣改變。

2.4 治療與預(yù)后 目前TO尚無有效的治療方法，臨床以抗感染、止咳、解痙等對(duì)癥治療為主，根據(jù)病情變化可予皮質(zhì)類固醇激素及冷凍、激光、氣道支架和支氣管鏡下摘除結(jié)節(jié)等治療[15]。有報(bào)道稱TO患者在接受支氣管鏡下冷凍治療達(dá)10次以上仍無效[5]，故目前冷凍治療是否適用于TO存在很大爭議，其療效還需進(jìn)一步觀察與探討。本例予支氣管鏡下冷凍治療，臨床癥狀及支氣管鏡下病變未見好轉(zhuǎn)。李園園等[16]報(bào)道支氣管鏡下等離子射頻和氬氣刀是有效治療TO的姑息性方法。本例予支氣管鏡下氬氣刀治療后臨床癥狀減輕，氣管、支氣管壁多發(fā)小結(jié)節(jié)亦較前好轉(zhuǎn)。考慮目前TO缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)療效的判定亦不完全一致，因此還需更多、更完善的病例資料來評(píng)估各種治療方法的優(yōu)劣。TO是一種良性疾病，進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好[17]，國內(nèi)外尚無TO直接導(dǎo)致死亡的報(bào)道。

2.5 漏診原因分析

2.5.1 臨床表現(xiàn)不典型：本例病變發(fā)生于氣管和右支氣管，未出現(xiàn)管腔阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰和胸痛，難以與其他常見的呼吸系統(tǒng)疾病相鑒別。有研究發(fā)現(xiàn)部分患者從出現(xiàn)臨床癥狀到確診可間隔4年[18]，提示TO可長期處于穩(wěn)定狀態(tài)或進(jìn)展緩慢，不易引起患者及臨床的重視。

2.5.2 普通影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)特征性改變：胸部X線片及普通CT檢查(層厚≥7 mm)對(duì)TO的診斷價(jià)值不大。本例在確診前多次行普通胸部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯或典型的TO影像學(xué)表現(xiàn)，導(dǎo)致TO漏診。

2.5.3 支氣管鏡下不易鉗取病變組織：部分患者由于結(jié)節(jié)質(zhì)硬，不易鉗取，從而造成漏診。有報(bào)道稱初次活檢明確診斷者僅占55%，反復(fù)進(jìn)行活檢其確診率上升至70%[19]。本例活檢結(jié)果為(氣管)黏膜慢性炎，少量軟骨組織灶性鈣化。

2.6 防范措施 提示臨床應(yīng)加強(qiáng)專科疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，熟悉TO臨床特點(diǎn)，提高診治水平。接診上述類似患者，尤其是兩病并存，且按一種疾病治療效果不滿意時(shí)，應(yīng)考慮到TO的可能，及時(shí)行胸部高分辨CT掃描、支氣管鏡檢查及多次多部位活檢，盡早診治，改善預(yù)后，減少漏診。

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Analysis of Missed Diagnosis Causes of Tracheobronchopathia Osteochondroplastica Complicated by Pulmonary Tuberculosis and a Literature Review

CAO Shi-peng, LI Chun-xiang, LI Ai-mei, LIU Chao-qun
(The Third Wards, Pulmonary Hospital of Changsha Central Hospital, Changsha 410004, China)

Objective To investigate clinical characteristics and missed diagnosis causes of tracheobronchopathia osteochondroplastica (TO) complicated by pulmonary tuberculosis (PTB) in order to improve levels of diagnosis and treatment. Methods Clinical data of 1 patient with TO complicated by PTB was retrospectively analyzed. Results The patient visited a doctor for repeated cough and expectoration for one and a half years, and aggravation associated by chest pain for 1 month. He had been diagnosed as having trachea-bronchus tuberculosis combined with pulmonary tuberculosis in other hospital, and was treated with anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic cryotherapy and local drug injection, but his symptoms did not be relieved. He was confirmed the diagnosis of TO complicated by right upper pulmonary tuberculosis by tuberculin test, tuberculosis-antibody test, chest CT, bronchoscopy and biopsy pathological examinations in our hospital， and treatments of anti-tuberculosis drugs and bronchoscopic argon ion laser were given, and then the patient discharged after his symptoms had improved. Anti-tuberculosis treatment was given continuously after discharge, and no new lesions were found by regularly review. Conclusion It is the key to performing high-resolution chest CT test, bronchoscopy and multiple times and positions of biopsy pathological examinations in diagnosis of highly suspected TO patients.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica; Pulmonary tuberculosis; Missed diagnosis

“十二五”國家科技重大專項(xiàng)課題(2013ZX10005004)

410004 長沙，長沙市中心醫(yī)院肺科醫(yī)院三病室

李春香，電話:13055161267；E-mail:cslcx7612@163.com

R562.2

A

1002-3429(2017)06-0018-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.007

2017-03-23 修回時(shí)間：2017-04-24)