朱 霞，唐 紅

腸道T淋巴細(xì)胞增生性疾病誤診為腸結(jié)核一例

朱 霞，唐 紅

目的 探討腸道T淋巴細(xì)胞增生性疾病的誤診原因，提高診斷率。 方法 對(duì)我院收治的誤診為腸結(jié)核的腸道T淋巴細(xì)胞增生性疾病1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 本例因大便次數(shù)增多伴發(fā)熱9個(gè)月，加重1周入院。曾多次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，誤診為腸結(jié)核，予抗結(jié)核治療，癥狀反復(fù)發(fā)作。入院后行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和多次病理檢查，確診為EB病毒陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞增生性疾病(A1型)，予沙利度胺、安福隆、潑尼松等治療后腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常后出院。后繼續(xù)上述藥物治療，隨訪9個(gè)月，患者一般狀況良好，體溫正常，無(wú)明顯腹瀉、腹痛，體重增加。結(jié)論 臨床遇及不明原因發(fā)熱的患者，除考慮感染性疾病外，亦要考慮到非感染性疾病的可能，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)行醫(yī)技檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療，減少誤診誤治。

T淋巴細(xì)胞增生性疾?。徽`診；結(jié)核，胃腸

1 病例資料

男，47歲。因大便次數(shù)增多伴發(fā)熱9個(gè)月，加重1周入院。9個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，每日4～5次，為細(xì)條軟便，無(wú)水樣便，無(wú)黏液、膿血，伴臍周輕微隱痛、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃腸鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎(以胃竇為主)，十二指腸炎，結(jié)腸炎，回盲部多發(fā)潰瘍；活組織病理檢查(活檢)抗酸染色示：可見(jiàn)抗酸桿菌，回盲部黏膜大多炎細(xì)胞浸潤(rùn)(以淋巴細(xì)胞為主)。行胸腹部CT示：脂肪肝，副脾，回盲部及部分升結(jié)腸腸壁增厚，周圍脂肪間隙模糊，淋巴結(jié)增大，炎性腸病可能，腫瘤待排除。初步診斷為腸結(jié)核，予利福平0.45 g/d，異煙肼0.3 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d治療，癥狀好轉(zhuǎn)帶藥出院。出院后仍反復(fù)出現(xiàn)大便次數(shù)增多及發(fā)熱。3個(gè)月前發(fā)熱癥狀加重，體溫38～39℃，以中午和夜間為主，再次就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，復(fù)查胸腹部CT、腸鏡，查血尿酸582 μmol/L，診斷為腸結(jié)核、慢性非萎縮性胃竇炎伴糜爛、高尿酸血癥，經(jīng)治療(具體不詳)癥狀好轉(zhuǎn)出院。

1個(gè)月前再次出現(xiàn)發(fā)熱，行EB-DNA檢查2次，分別為3.72×104copies/ml、2.46×104copies/ml；便白細(xì)胞50～60/HP，隱血(+)；血白細(xì)胞16.8×109/L，中性粒細(xì)胞0.89，血紅蛋白102 g/L；C反應(yīng)蛋白>200 mg/L，降鈣素原1.16 ng/ml。腸道黏膜結(jié)核桿菌培養(yǎng)陰性。診斷：①回盲部潰瘍：結(jié)核？克羅恩??？②慢性非萎縮性胃炎；③高尿酸血癥。繼續(xù)予抗結(jié)核治療，患者癥狀無(wú)明顯緩解，且發(fā)熱、咳嗽加重，予哌拉西林他唑巴坦抗感染后體溫恢復(fù)正常。1周前發(fā)熱進(jìn)一步加重，體溫最高達(dá)41℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)疼痛，且大便次數(shù)明顯增多，每日排10余次細(xì)條軟便，無(wú)水樣便，無(wú)黏液、膿血，自行停用抗結(jié)核藥物后癥狀稍好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治就診我院。自患病以來(lái)，體重下降7 kg。否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病史，否認(rèn)過(guò)敏及手術(shù)史，家族史、個(gè)人史無(wú)特殊。查體：體溫37.5℃，脈搏93/min，呼吸20/min，血壓126/73 mmHg。意識(shí)清楚，慢性病容，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，頸靜脈正常；心、肺檢查未見(jiàn)明顯異常；腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及；雙下肢無(wú)水腫。

入院后查血紅蛋白111 g/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶52 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，白蛋白33.5 g/L；血鉀3.06 mmol/L；降鈣素原0.53 ng/ml，C反應(yīng)蛋白71.30 mg/L；紅細(xì)胞沉降率75.0 mm/h；乙肝表面抗體、乙肝核心抗體陽(yáng)性；免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M及免疫球蛋白E均未見(jiàn)明顯異常；CD4細(xì)胞亞群占32.70%，CD8細(xì)胞亞群占35.40%，CD4/CD8為0.92；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陰性；EB-DNA 1.19×103copies/ml，CMV-DNA陰性；便白細(xì)胞(+++)，膿細(xì)胞(++)，隱血(+)，革蘭陰性桿菌∶革蘭陽(yáng)性球菌≈1∶1，菌量明顯減少；尿常規(guī)、凝血功能及TORCH-IgM、IgG未見(jiàn)明顯異常；5次血培養(yǎng)結(jié)果均陰性；結(jié)核抗體弱陽(yáng)性；甲胎蛋白、癌抗原(CA)125、CA19-9及CA15-3均正常；寄生蟲(chóng)抗體未見(jiàn)異常。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示：心包積液(少量)，心臟結(jié)構(gòu)及血流未見(jiàn)明顯異常，左室收縮功能正常。淋巴結(jié)彩超示：頸部、腋窩及腹股溝淋巴結(jié)未見(jiàn)異常。腹部增強(qiáng)CT示：回盲部、升結(jié)腸、右半結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸腸壁腫脹、增厚，不均勻強(qiáng)化，周圍脂肪間隙模糊，可見(jiàn)增多的條索影，鄰近結(jié)腸系膜、小腸系膜及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增多，部分增大；肝臟輪廓光整，肝葉比例正常，肝左外葉上段見(jiàn)一直徑約0.3 cm的低密度結(jié)節(jié)，無(wú)強(qiáng)化，肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張；膽囊不大，壁無(wú)增厚，囊內(nèi)無(wú)陽(yáng)性結(jié)石；脾臟增大；右側(cè)腎上腺體部見(jiàn)直徑約1.1 cm的結(jié)節(jié)影，不均勻強(qiáng)化；胰腺、雙腎及左側(cè)腎上腺未見(jiàn)異常；盆腔少量積液(圖1)?？紤]炎性或感染性病變可能；肝左葉小囊腫；右側(cè)腎上腺體部結(jié)節(jié)性質(zhì)待定；脾大。胸部增強(qiáng)CT示：胸廓對(duì)稱，雙肺透光度稍減低、紋理增粗、紊亂、模糊，雙下肺見(jiàn)多條纖維條狀影，部分交織成網(wǎng)格狀，伴磨玻璃樣及小片狀致密影，肺內(nèi)未見(jiàn)結(jié)節(jié)及腫塊影，氣管及葉、段支氣管未見(jiàn)狹窄、閉塞及擴(kuò)大，肺門(mén)大小、位置未見(jiàn)異常；肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)無(wú)增大；雙側(cè)胸腔少量積液；心臟未見(jiàn)增大，心包少量積液?？紤]雙肺間質(zhì)性改變伴炎癥。

遂對(duì)找到抗酸桿菌的組織標(biāo)本再次行抗酸染色及結(jié)核桿菌實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(qPCR)未見(jiàn)抗酸桿菌和結(jié)核桿菌特異性DNA片段；復(fù)查1個(gè)月前的腸道黏膜病理標(biāo)本示：淺表黏膜慢性炎，固有層內(nèi)見(jiàn)較多炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以漿細(xì)胞核小淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)少量嗜酸粒細(xì)胞。行骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓增生活躍，粒系占63.5%，紅系占13%；骨髓活檢示：見(jiàn)少量骨皮質(zhì)，造血組織與脂肪組織之比為1∶1，粒紅比值為4～6∶1，以分葉核粒細(xì)胞為主(MPO+)，不成熟粒細(xì)胞增加，巨核細(xì)胞4～6/HPF；特殊染色(FOOT染色)見(jiàn)網(wǎng)狀纖維未增加。流式細(xì)胞檢測(cè)示：CD8+T淋巴細(xì)胞占65%，CD4+T淋巴細(xì)胞占28%。腸鏡檢查示：回盲瓣變形，開(kāi)閉功能差；全結(jié)腸黏膜彌漫性充血、腫脹，散在分布地圖樣深大環(huán)形潰瘍，底覆黃白苔，可見(jiàn)息肉樣增生，血管紋理模糊，袋囊變淺，腸腔無(wú)狹窄，質(zhì)韌，肛管未見(jiàn)潰瘍及新生物；活檢示：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸黏膜重度慢性炎，活動(dòng)(+)，局灶見(jiàn)隱窩膿腫形成，部分腺體排列紊亂，可見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增生；抗酸染色未見(jiàn)結(jié)核桿菌，且qPCR陰性，考慮克羅恩病可能性大。胃腸道彩超示：全腸壁不均勻增厚，潰瘍性結(jié)腸炎不排除；腹腔淋巴結(jié)增大。腸道MRI增強(qiáng)掃描示：回盲瓣及結(jié)腸壁增厚、強(qiáng)化，腸系膜及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增多，部分增大，考慮感染性腸??？炎性腸??？復(fù)查腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待定，不排除結(jié)核可能；病理檢查示：盲尖、升結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸及距離肛門(mén)5 cm處可見(jiàn)黏膜表面不平滑，有小潰瘍形成，腺體部分扭曲分支分泌減少，個(gè)別隱窩膿腫形成，基底部有中重度淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，累及黏膜下層，神經(jīng)節(jié)細(xì)胞增多及神經(jīng)節(jié)周圍炎，未見(jiàn)肉芽腫；免疫組織化學(xué)染色(免疫組化)、原位雜交及基因重排結(jié)果顯示：EB病毒陽(yáng)性T細(xì)胞性淋巴增生性疾病，為多形性、多克隆性(A1型)。乙狀結(jié)腸鏡示：直腸、乙狀結(jié)腸多發(fā)潰瘍，性質(zhì)待查；病理檢查示：乙狀結(jié)腸黏膜淺潰瘍形成，部分腺體分泌減少，黏膜內(nèi)及黏膜下重度慢性炎，部分淋巴細(xì)胞核扭曲，直腸黏膜淺潰瘍形成，黏膜下重度淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)，有神經(jīng)節(jié)周圍炎；細(xì)菌培養(yǎng)示：見(jiàn)大腸埃希菌(ESBL+)生長(zhǎng)。結(jié)腸病變組織行非結(jié)核桿菌實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)(NTMPCR)結(jié)果為陰性。PET-CT示：回盲部及盲腸腸壁增厚，腹部多發(fā)淋巴結(jié)增大，伴糖代謝升高，考慮炎性病變可能性大；乙狀結(jié)腸彌漫性糖代謝升高，腸壁未見(jiàn)明顯增厚，腸道生理性攝??？炎性病變？雙側(cè)胸腔及心包少量積液。再次行骨髓活檢示：見(jiàn)少量EBER可疑陽(yáng)性細(xì)胞散在分布，考慮EB病毒相關(guān)淋巴增生性病變。綜合分析患者病情，確診為EB病毒陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞增生性疾病(A1型)，轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)治療，予沙利度胺、安福隆、潑尼松等治療，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常后出院。后繼續(xù)上述藥物治療，隨訪9個(gè)月，患者一般狀況良好，體溫正常，無(wú)明顯腹瀉、腹痛，體重增加5 kg。

圖1 腸道T淋巴細(xì)胞增生性疾病患者腹部增強(qiáng)CT示：多節(jié)段腸壁增厚、腫脹、強(qiáng)化，伴周圍系膜及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增多、增大

2 討論

EB病毒相關(guān)的淋巴組織增生性疾病是一組疾病譜系，該譜系的一端是多克隆性反應(yīng)性病變，一端是單克隆性淋巴組織惡性腫瘤。2008年世界衛(wèi)生組織在造血與淋巴組織腫瘤分類中新增一組與EB病毒相關(guān)的兩種疾病，即兒童系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性T淋巴組織增生性疾病和種痘水皰病樣T細(xì)胞淋巴瘤[1]，而成年人EB病毒相關(guān)的淋巴組織增生性疾病少見(jiàn)[2-8]。鄭曉丹等[9]分析了成人系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性T淋巴組織增生性疾病的臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、免疫表型、EB病毒感染和細(xì)胞克隆性等特征性改變。系統(tǒng)性EB病毒陽(yáng)性T淋巴細(xì)胞增生性疾病多見(jiàn)于兒童和青少年，平均發(fā)病年齡為18.9歲，年齡<20歲者約占2/3，主要見(jiàn)于亞洲的日本、韓國(guó)、中國(guó)和南美洲的墨西哥、秘魯，西方國(guó)家極為罕見(jiàn)，考慮可能與人種基因易感性有關(guān)[10-14]。該病男女均可發(fā)病，男性明顯多于女性，急性起病，以發(fā)熱和全身不適為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)[15]。多數(shù)患者出現(xiàn)中度以上發(fā)熱，在數(shù)天至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)肝、脾和淋巴結(jié)增大及體重下降等全身多器官受累，>2/3的患者則短期內(nèi)死亡?；颊呖沙霈F(xiàn)全血細(xì)胞減少或至少二系細(xì)胞減少，肝腎功能損害；血清病毒學(xué)檢測(cè)顯示抗EB病毒抗體陽(yáng)性，或外周血EB-DNA含量升高；骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示增生性骨髓象。本例以發(fā)熱、消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，病情進(jìn)展慢，查外周血EB病毒陽(yáng)性，無(wú)全血細(xì)胞減少、肝腎功能損害，易與腸道慢性感染如結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等相混淆，需行病理學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。

Ohshima等[12]基于病理及分子學(xué)改變對(duì)EB病毒相關(guān)T淋巴細(xì)胞增生性疾病進(jìn)行分類，即A1型為多形性淋巴細(xì)胞增殖，EB病毒感染的細(xì)胞呈多克隆性增殖；A2型為多形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細(xì)胞呈單克隆性增殖；A3型為單形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細(xì)胞呈單克隆性增殖；B型為單形性淋巴組織增殖，EB病毒感染的細(xì)胞呈單克隆性增殖，伴侵襲性。推測(cè)A1、A2及A3型可能為連續(xù)譜系，聯(lián)合起來(lái)等同于慢性活動(dòng)性EB病毒感染；B型等同于嬰兒爆發(fā)性EB病毒相關(guān)性T淋巴細(xì)胞增生性疾病。本例EB病毒感染的細(xì)胞呈多克隆增殖，屬多形性淋巴細(xì)胞增殖(A1型)。

分析本例誤診原因如下：①該病臨床較少見(jiàn)，本例為中年男性，以發(fā)熱、大便次數(shù)增多為主要臨床表現(xiàn)，其他系統(tǒng)損害不明顯，臨床癥狀不典型，且CT提示回盲部及升結(jié)腸組織增厚，加之回盲部是腸結(jié)核好發(fā)部位，病理檢查亦見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性，未進(jìn)一步行結(jié)核桿菌培養(yǎng)或PCR鑒定，致誤診；②未對(duì)患者的治療效果進(jìn)行有效評(píng)估，未及時(shí)求助于有經(jīng)驗(yàn)的腸鏡醫(yī)師或病理科醫(yī)師，導(dǎo)致誤診誤治；③對(duì)EB病毒引起的相關(guān)病變未引起足夠重視，對(duì)不明原因發(fā)熱的患者，應(yīng)常規(guī)篩查EB病毒，若EB病毒DNA檢測(cè)大于100 copies/ml，應(yīng)積極排除與EB病毒相關(guān)的疾?。虎蹺B病毒陽(yáng)性T淋巴組織增殖性疾病臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，組織形態(tài)學(xué)與炎癥或噬血細(xì)胞綜合征相似，導(dǎo)致誤診。提示臨床醫(yī)師要拓展診斷思維，充分解讀實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對(duì)不明原因發(fā)熱的患者，除考慮感染性疾病外，亦要考慮到非感染性疾病的可能，仔細(xì)進(jìn)行鑒別診斷，及時(shí)行組織病理學(xué)檢查，若病理學(xué)診斷與臨床表現(xiàn)不相符時(shí)，需多次、多部位進(jìn)行病理學(xué)檢查，必要時(shí)求助于專業(yè)病理科醫(yī)師，要綜合臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)檢查結(jié)果、免疫組化特征、EB病毒檢測(cè)及TCR基因重排克隆性進(jìn)行分析，有助于盡快明確診斷，早期治療，減少誤診誤治。

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610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

唐紅，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R551.2

B

1002-3429(2017)06-0014-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.006

2017-03-24 修回時(shí)間：2017-04-27)