周毅巒，辛險(xiǎn)峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154003)

右美托咪定對(duì)高血壓患者圍手術(shù)期心肌的保護(hù)作用①

周毅巒，辛險(xiǎn)峰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：研究患有高血壓的病人應(yīng)用右美托咪定對(duì)圍手術(shù)期心肌損傷是否有保護(hù)作用，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。方法：選擇平日患有高血壓病，并且規(guī)律口服降壓藥物治療的，血壓控制良好的擇期腹部手術(shù)的病人60例，隨機(jī)分為兩組：右美托咪定組(A組)30例和對(duì)照組(B組)30例。麻醉誘導(dǎo)前：A組患者靜脈泵注右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)0.5μg/kg(手術(shù)開始前10min)，繼之以0.2μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前30min；B組病人靜脈泵注同樣速度的生理鹽水。兩組病人分別在下面三個(gè)時(shí)刻即麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始2h(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)，在這三個(gè)時(shí)刻各采靜脈血3mL，注入清潔采血管中，采用離心機(jī)轉(zhuǎn)數(shù)設(shè)置為2000r/min離心10min后取上清血清，-80℃保存?zhèn)錂z。全部標(biāo)本采集完成，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(Elisa法)測(cè)定血清肌鈣蛋白I(cTnI)濃度及內(nèi)皮素(endothelin，ET)濃度并記錄數(shù)值。結(jié)果：麻醉誘導(dǎo)前兩組病人的cTnI濃度及ET水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組T1、T2時(shí)間點(diǎn)cTnI濃度及ET水平與T0相比，T1、T2時(shí)刻cTnI濃度及ET水平A組患者比B組降低明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：右美托咪定可以降低有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術(shù)圍術(shù)期的cTnI濃度及ET水平，有一定的心肌保護(hù)作用。

高血壓患者；心肌保護(hù)；右美托咪定

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，高血壓病的發(fā)病率明顯增加，既往有高血壓病的患者在圍手術(shù)期的麻醉風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，以心臟突發(fā)事件最為嚴(yán)重，術(shù)中心肌缺血是重要的危險(xiǎn)信號(hào)。所以掌握心肌缺血在圍術(shù)期的發(fā)生規(guī)律，就能盡可能減少此類事件的發(fā)生，對(duì)降低圍術(shù)期死亡率以及改善患者的預(yù)后有很大幫助[1]。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致明顯的應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)激本身對(duì)機(jī)體就是一種打擊，會(huì)引起心肌耗氧量增加，增加心肌缺血發(fā)生率[2]?？傊椒€(wěn)的麻醉，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)、避免或預(yù)防缺氧及CO2排出過多等，維持心肌供氧和需氧之間的平衡，從而減少心肌缺血的發(fā)生。

右美托咪定(Dexmedetomidine)屬于α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，該藥既有良好的鎮(zhèn)靜作用，還有鎮(zhèn)痛作用，并且無(wú)明顯呼吸抑制作用，停藥后無(wú)反跳現(xiàn)象，蘇醒期舒適平穩(wěn)等眾多優(yōu)點(diǎn)，其已被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期，是一種理想的麻醉用藥[3]。麻醉及手術(shù)操作刺激可使體內(nèi)兒茶酚胺升高兒茶酚胺又可刺激內(nèi)皮細(xì)胞生成內(nèi)皮素(ET)，ET是現(xiàn)在所知的最強(qiáng)收縮血管物質(zhì)尤以冠脈最明顯，其主要存在于血管內(nèi)皮，也存在于其它細(xì)胞和組織之中，它可以有效維持血管張力，使心血管系統(tǒng)達(dá)到穩(wěn)態(tài)[4]。兒茶酚胺與內(nèi)皮素聯(lián)合作用下，導(dǎo)致體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可引起心腦血管意外，尤其伴有基礎(chǔ)病的患者如高血壓病、糖尿病。有研究表明，右美托咪定可減慢心率進(jìn)而延長(zhǎng)了心搏周期的舒張期時(shí)間增加了心肌供血，增加了心肌的氧供并減少了心肌氧需，使氧的供需矛盾緩解，從而起到心肌保護(hù)的作用[5]。但關(guān)于右美托咪定對(duì)患有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術(shù)的患者的心肌損傷是否有保護(hù)作用臨床研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇時(shí)間從2016-01～2016-10，佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，既往病人患有高血壓病且規(guī)律口服降壓藥物治療的，血壓控制良好的，擇期行腹部手術(shù)的患者共60例，隨機(jī)分為2組：右美托咪定組A組30例；生理鹽水組B組30例，排除基礎(chǔ)疾病和肥胖因素(體重指數(shù)<30kg/m2)，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡40～60歲，體重50～70kg。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓1～2級(jí)；②術(shù)前規(guī)律口服降壓藥物，并且血壓控制較好；③左室射血分?jǐn)?shù)>50%；④無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、無(wú)肝臟及腎臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心力衰竭；②嚴(yán)重的心律失常；③電解質(zhì)紊亂；④服用對(duì)心率有較大影響的藥物。

1.2麻醉方法

1.2.1 患者入手術(shù)室后開放靜脈通道，給予監(jiān)測(cè)心電(ECG)、血壓(BP)、平均動(dòng)脈壓(MeanarterialpressureMAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末CO2，以及連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值，準(zhǔn)備好吸引器。患者麻醉誘導(dǎo)開始前靜脈給予術(shù)前藥常用糖皮質(zhì)激素及抗膽堿藥。

1.2.2 給予舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給氧去氮后給病人行喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管充分固定管路。接麻醉機(jī)給予控制呼吸：呼吸頻率10～12次/分，潮氣量6～10mL/kg，I：E=1:2，控制PETCO2在35～45mmHg。術(shù)中兩組均采用丙泊酚+瑞芬太尼靜脈恒速泵入維持適當(dāng)麻醉深度，根據(jù)需要靜注羅庫(kù)溴銨維持適宜的肌松。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激程度調(diào)整麻醉藥給予的速度，持續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值并使其維持在45～55。麻醉誘導(dǎo)前：A組手術(shù)開始前10min靜脈泵入右美托咪定(DEX)0.5μg/kg，繼之以0.2μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前30min；B組靜脈泵入相同速度的生理鹽水。

1.3 檢測(cè)與方法

術(shù)中注意觀察病人一般生命體征的變化并記錄不同時(shí)間點(diǎn)的心率、平均動(dòng)脈壓；記錄手術(shù)時(shí)間；分別在以下三個(gè)時(shí)刻即麻醉誘導(dǎo)前(T0)、手術(shù)開始2h(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)，以上時(shí)間點(diǎn)各抽取靜脈血3mL注入清潔采血管中，采用離心機(jī)轉(zhuǎn)速設(shè)定為2000r/min離心10min后取出上清血清，放置在-80℃保存?zhèn)錂z。全部標(biāo)本采集完成，應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(Elisa法)測(cè)定血清肌鈣蛋白I(cTnI)濃度及內(nèi)皮素(endothelin，ET)濃度并記錄數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人心率的變化

兩組不同時(shí)刻的心率見表1。比較組間，發(fā)現(xiàn)T0時(shí)刻A組和B組的心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.16)，T1、T2時(shí)刻，A組的心率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。比較組內(nèi)，A組T1、T2時(shí)刻心率均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組T1、T2時(shí)刻心率均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者心率的變化,次/分)

注:不同時(shí)間點(diǎn)與T0比較，aP<0.05；不同時(shí)間點(diǎn)與T1比較，

bP<0.05。

2.2 兩組病人平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化

兩組不同時(shí)間點(diǎn)MAP見表2。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)刻A組和B組的MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3553)，T1、T2時(shí)刻，A組的MAP低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組MAP波動(dòng)不顯著，各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組T1、T2時(shí)刻MAP均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，MAP在各個(gè)時(shí)刻波動(dòng)較大。

表2 兩組患者平均動(dòng)脈壓的變化

注:不同時(shí)間點(diǎn)與T0比較，aP<0.05；不同時(shí)間點(diǎn)與T1比較，bP<0.05。

2.3 兩組病人各時(shí)刻血清肌鈣蛋白I(cTnI)水平

兩組不同時(shí)刻的cTnI見表3。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)間點(diǎn)A組和B組的cTnI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0857)，T1、T2時(shí)刻，A組的cTnI低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組cTnI上升不顯著，各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組T1、T2時(shí)刻cTnI均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)肌鈣蛋白cTnI水平

注:不同時(shí)間點(diǎn)與T0比較，aP<0.05；不同時(shí)間點(diǎn)與T1比較，bP<0.05。

2.4 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平

兩組不同時(shí)刻的ET見表4。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時(shí)刻A組和B組的ET差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2180)，T1、T2時(shí)間點(diǎn)下，ET在A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組ET上升不顯著，各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組T1、T2時(shí)刻ET均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)內(nèi)皮素水平

注:不同時(shí)間點(diǎn)與T0比較，aP<0.05；不同時(shí)間點(diǎn)與T1比較，bP<0.05。

3 討論

高血壓病人在圍術(shù)期意外事件的發(fā)生率明顯高于非高血壓患者，這使手術(shù)、麻醉過程中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，另外，由于患者的緊張焦慮情緒，術(shù)中氣管插管操作及手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，全麻蘇醒拔管操作刺激以及術(shù)后疼痛等因素，均能促使病人的心肌氧耗增加，可出現(xiàn)心肌缺血，心律失常甚至發(fā)生心血管意外而危及病人生命，這在高血壓患者中尤為嚴(yán)重[6，7]。隨著近幾年的研究表明：在心肌損傷時(shí)肌鈣蛋白(cTnI)在血中出現(xiàn)更早，而且特異性高，優(yōu)于肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)等傳統(tǒng)心肌酶譜檢測(cè)；因?yàn)樵谛募p傷診斷具有高度的特異性、敏感性，所以作為心肌保護(hù)標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTnI)，在診斷心肌損傷中占有重要地位[8]，目前已經(jīng)廣泛在臨床診斷當(dāng)中應(yīng)用。此外內(nèi)皮素(endothelin，ET)在病人存在高血壓及心肌缺血、心肌損傷時(shí)亦會(huì)增高。在麻醉誘導(dǎo)插管過程中右美托咪定可使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于減少心肌耗氧量也有很大幫助，從而使高血壓患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低，右美托咪定可以降低有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術(shù)圍術(shù)期的cTnI濃度及ET水平，有一定的心肌保護(hù)作用。

[1]吳振東,高偉勤,孔繁和,等.血漿兒茶酚抑素水平與原發(fā)性高血壓的相關(guān)性研究[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2014,37(1):56-58

[2]曾凡榮，田皓宇，丁超. 鹽酸右美托咪定、利多卡因?qū)θ榛颊卟骞芷趹?yīng)激反應(yīng)的影響[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2015，38(6)：148-149

[3]徐斐綜，敖虎山. 鹽酸右美托咪定的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志，2015，30(4)：401-403

[4]邱志兵，李朝先. 內(nèi)皮素與心肌缺血再灌注損傷[J]. 國(guó)外醫(yī)學(xué).老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2001,22(4):158-161

[5]宮麗榮，余建波，張園，等．右美托咪定對(duì)冠心病患者非心臟手術(shù)期間的心肌保護(hù)效應(yīng)[J]．中華麻醉學(xué)雜志，2011，31(2)：160-162

[6]DraznerMH．Theprogressionofhypertensiveheartdisease[J]．Circulation，2011，123(3):327-334

[7]OkinPM，KjeldsenSE，JuliusS，etal．All-causeandcardiovascularmortalityinrelationtochangingheartrateduringtreatmentofhypertensivepatientswithelectrocar-diographicleftventricularhypertrophy[J]．EurHeartJ，2010，31( 18) : 2271-2279

[8]BiccardBM,GogaS,deBeursJ.Dexmedetomidineandcardiacprotectionforn-oncardiacsurgery:ameta-analysisofrandomisedcontrolledtrial[J].A-naesthesis,2008,63(1):4-14

Clinical observation on the protective effect of dexmedetomidine on perioperative myocardial protection in hypertensive patients

ZHOUYi-luan,XINXian-feng

(Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China)

Objective：To study whether the use of dexmedetomidine in patients with high blood pressure on perioperative myocardial has a protective effect for clinical anesthesia so as to provide a theoretical basis. Methods：Sixty patients with moderate abdominal surgery were randomly divided into two groups: 30 patients with dexmedetomidine group (group A) and control group (control group) Group(group B). Before treatment, patients in group A had intravenous infusion of Dexmedetomidine (DEX)0.5μg/kg (10 min before surgery) followed by 0.2 μg / (kg·h) until 30 min before surgery; Group B patients with intravenous injection of the same rate of 0.9% sodium chloride injection. (T0), the operation began 2 hours (T1), the end of the operation (T2), in the three moments of each vein blood 3mL, into the clean blood collection tube, set the two groups of patients in the following three times before the anesthesia induction (T0) Centrifuge speed of 2000r / min centrifugal 10 minutes after the supernatant serum, -80 ℃ preservation preparation. The levels of serum troponin I (cTnI) and endothelin (ET) were measured by enzyme - linked immunosorbent assay (Elisa method) and the values were recorded. Results：There was no significant difference in cTnI concentration and ET level between the two groups before induction of anesthesia (P>0.05).ThelevelsofcTnIandETinT1andT2weresignificantlyhigherT0AgroupthanthoseinBgroup. Conclusion：Dexmedetomidine can reduce the risk of hypertension and weekdays regular drug treatment of blood pressure control of the selective abdominal surgery perioperative cTnI concentration and ET levels, which has a certain degree of myocardial protection.

hypertensive patients；myocardial protection；dexmedetomidine

佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新項(xiàng)目，編號(hào)：YM2016-009。

周毅巒(1981～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。

辛險(xiǎn)峰(1967～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:xinxianfeng1967@126.com。

R

B

1008-0104(2017)03-0062-03

2017-03-03)