張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果①

張 浩

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果。方法：抽取2013-11～2015-11在本院進(jìn)行治療的骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面患者35例為分析對(duì)象，患者均進(jìn)行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療，評(píng)價(jià)穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對(duì)骨科發(fā)生骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的臨床處理效果。結(jié)果: 35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者中，35例皮瓣均成活，其中，2 例出現(xiàn)不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過(guò)處理(拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等)后，這2例皮瓣成活，遠(yuǎn)端少許組織結(jié)痂脫落。隨訪半年，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，恢復(fù)良好。結(jié)論：穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面，效果良好，安全、可靠。

穿支皮瓣；筋膜蒂皮瓣；骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面；效果

本次研究對(duì)象選取了本院就診的35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者，對(duì)其術(shù)后恢復(fù)效果進(jìn)行探究，按照治療情況分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-11～2015-11于本院就診的患者，病例均為骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面患者。其中男20例，女15例，年齡16～67歲，平均為(41.5±2.5)歲。根據(jù)致傷情況，有車(chē)禍傷、機(jī)器擠壓傷、重物砸傷、電擊傷，分別有8例、6例、11例以及10例。35例患者中，一期19例行清創(chuàng)縫合、VSD負(fù)壓吸引，16例行鋼板、鋼針或外固定架固定。缺損面積：3cm×2cm～18cm×9cm?；颊呤軅课挥惺植繐p傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷三類(lèi)，其中 13 例手部損傷，15例足部損傷，7例膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷。

1.2 方法

35例患者中，根據(jù)患者受傷部位，手部損傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷經(jīng)過(guò)一期手術(shù)發(fā)生骨及內(nèi)固定外露的創(chuàng)面，選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

手術(shù)方法(穿支皮瓣的設(shè)計(jì)術(shù))：探測(cè)穿支血管走行方向(使用便攜式多普勒探測(cè)儀)——選擇穿支皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(最接近受區(qū)處)，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側(cè)切取(皮瓣軸心至邊緣的距離：以最少超過(guò)受區(qū)0.5cm為準(zhǔn)，至多超過(guò)受區(qū)1.0cm為最大限度)。觀察皮膚緊張狀態(tài)，選擇采取明道轉(zhuǎn)移或皮下轉(zhuǎn)移到受區(qū))[1]。

筋膜蒂皮瓣的設(shè)計(jì)：沿神經(jīng)周?chē)鸂I(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)或肌間隔筋膜血管網(wǎng)走行方向——切取時(shí)勿損傷所需血管網(wǎng)，蒂部以寬大為原則。采取明道轉(zhuǎn)移時(shí)，注意蒂部預(yù)留部分，通常以三角形皮條為準(zhǔn)，作用是減張。同時(shí)，皮瓣切取時(shí)，以血管網(wǎng)為中心軸，不可過(guò)大，但足夠長(zhǎng)[2]。

上述2種皮瓣在走行區(qū)域內(nèi)均可出現(xiàn)皮神經(jīng)，應(yīng)該注意在轉(zhuǎn)移皮瓣時(shí)一并將神經(jīng)移位后與供區(qū)神經(jīng)相吻合，用于恢復(fù)供區(qū)感覺(jué)，尤其是受區(qū)在特殊區(qū)域(足跟、手指掌側(cè)等)時(shí)。35例患者經(jīng)手術(shù)后，還需進(jìn)行術(shù)后處理。術(shù)后處理措施：(1)抬高患肢，約30°；(2)最大限度的減少擠壓皮瓣及其蒂部；(3)給予患者常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療。持續(xù)治療10d，適度保溫最少35℃，最多40℃。(4)對(duì)術(shù)后患者的皮瓣溫度、顏色腫脹情況進(jìn)行觀察。如若出現(xiàn)腫脹明顯或回流障礙狀況，給予對(duì)癥處理，一則拆除部分縫合線，二則按摩皮瓣(從蒂部向皮瓣遠(yuǎn)端輕柔按摩)[3]。

2 結(jié)果

本次進(jìn)行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的35例患者中，皮瓣均成活。其中， 不同程度出現(xiàn)血管危象的有2例，1例經(jīng)過(guò)拆除部分縫合線處理，皮瓣成活；1例經(jīng)過(guò)局部按摩皮瓣處理后，皮瓣成活。隨訪半年，皮瓣血運(yùn)無(wú)異常，質(zhì)地柔軟，耐磨。20例同時(shí)神經(jīng)移位的病例，感覺(jué)恢復(fù)達(dá)S3 +，兩點(diǎn)分辨率，以5～11mm為準(zhǔn)。本次研究中，存在2例典型病例。見(jiàn)表1。

表1 2例典型病例資料

3 討論

在臨床上，處理骨外露及內(nèi)固定外露，不論是何種程度的，都可以選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療。同時(shí)，也可以選用交腹皮瓣，或者交腿皮瓣[4]。但是，經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，后兩種存在明顯的缺陷，因而遭到淘汰。交腹皮瓣或者交腿皮瓣的缺點(diǎn)在于：(1)住院時(shí)間過(guò)久；(2)易致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，難以攜帶及轉(zhuǎn)移神經(jīng)；(3)需二期修薄皮瓣等[5]。

由于患者有手部損傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷三種類(lèi)型。因此，需采用不同的方案治療。以手部損傷為例，根據(jù)手部骨外露面積大小分別選用不同的修復(fù)方法。如若手部骨外露面積較大，需通過(guò)前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣或尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)；如若部骨外露面積較較小(集中單指如拇指)，就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣。注意，拇指缺損的修復(fù)的方法中，大魚(yú)際逆行皮瓣應(yīng)用范圍最廣泛。另外，利用同指的指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)方法，可修復(fù)指端軟組織缺損。本次研究中，有1例女患者是因機(jī)器刮擦傷致，造成左拇指背側(cè)皮膚軟組織缺損、伸肌腱及骨皮質(zhì)部分缺損，給予患者對(duì)癥治療(抗炎換藥處理)?；颊邉?chuàng)面新鮮，且控制感染良好，應(yīng)用大魚(yú)際橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法實(shí)施修復(fù)?；颊咝g(shù)后半年，復(fù)查結(jié)果表明，皮瓣成活良好。

處理足和小腿部位的骨外露，可采用脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣或腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣處理。在處理過(guò)程中，要注重旋轉(zhuǎn)點(diǎn)穿支的選擇。兒童和成人并不一致。根據(jù)患者足和小腿部位的骨外露具體情況，脛后動(dòng)脈穿支蒂皮瓣或腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣可同時(shí)應(yīng)用。在此，如若單獨(dú)選擇筋膜蒂皮瓣修復(fù)，需注意神經(jīng)周?chē)芫W(wǎng)，避免破壞其完整性。同時(shí)，肌間隔筋膜蒂的深度要適度。在切取過(guò)程中，切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時(shí)需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內(nèi)盡量切取較深一些。在此過(guò)程中，要注意不破壞肌間隔內(nèi)皮穿支。

如若單獨(dú)選擇穿支蒂皮瓣，同樣有需要注意的要點(diǎn)，即修復(fù)創(chuàng)面時(shí)，選擇旋轉(zhuǎn)點(diǎn)要合適。同時(shí)，在實(shí)施修復(fù)過(guò)程中，需要用多普勒探查輔助治療，以免所選擇的穿支血管受損。本次研究中，有1例 典型病例，該男性患者因重物砸傷。導(dǎo)致右足皮膚缺損及多發(fā)骨折，對(duì)此，患者經(jīng)過(guò)清創(chuàng)縫合、克氏針固定術(shù)后發(fā)生軟組織壞死，克氏針及肌腱外露。對(duì)患者行腓動(dòng)脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，患者修復(fù)良好，未損患處功能。本次研究中，35例皮瓣均成活，其中，2例不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過(guò)拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠(yuǎn)端少許組織結(jié)痂脫落。經(jīng)隨訪，皮瓣血運(yùn)良好，質(zhì)地柔軟，耐磨。

在臨床實(shí)際工作中，筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣應(yīng)用靈活，治療范圍較廣。需要治療醫(yī)師嚴(yán)密查看患者傷處，根據(jù)患者復(fù)雜多變的骨外露情況，選用適用的治療之法。穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面，效果顯著，患者恢復(fù)較好，值得臨床應(yīng)用。

[1]崔春杰,程樹(shù)杰,胡長(zhǎng)青.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對(duì)骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的修復(fù)[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,3:102-103，106

[2]李輝,胡長(zhǎng)青,張志桐,等.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對(duì)骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的修復(fù)[J].河北醫(yī)藥,2014,23:3572-3574

[3]蘇曉清.小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的筋膜蒂分區(qū)與皮瓣切取面積的相關(guān)研究[D].河北醫(yī)科大學(xué),2009

[4]羅兆彪.逆行腓動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣和逆行脛后動(dòng)脈穿支筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用比較[D].中南大學(xué),2012

[5]孫雨鋒.脛后動(dòng)脈穿支加強(qiáng)筋膜蒂及穿支蒂皮瓣臨床應(yīng)用的比較[D].中南大學(xué),2011

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)：2012-193。

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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