趙 誠，曹燁民(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 脈管病科，上海 200082)

清法治療非缺血性糖尿病足壞疽30例*

趙 誠，曹燁民**
(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 脈管病科，上海 200082)

目的：探討清法治療非缺血性糖尿病足壞疽的臨床療效。方法：將60例非缺血性糖尿病足壞疽患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組以清法治療,對(duì)照組以常規(guī)治療,療程均為1個(gè)月,比較兩組治療療效。結(jié)果：治療組總有效率為96.67 %，對(duì)照組總有效率為90.00 %，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療組創(chuàng)面感染控制的有效率為93.34 %，明顯高于對(duì)照組的80.00 %(P<0.01)；炎癥指標(biāo)方面治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：運(yùn)用清法治療非缺血性糖尿病足壞疽的臨床療效滿意。

非缺血性糖尿病足壞疽；清法；外治法

糖尿病足是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是在糖尿病周圍神經(jīng)病變和(或)不同程度的下肢血管病變及感染的基礎(chǔ)上導(dǎo)致足部發(fā)生潰瘍、壞疽的一組癥候群。糖尿病足壞疽是糖尿病足最為嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，而非缺血性糖尿病足壞疽常因處理不當(dāng)而導(dǎo)致病情急轉(zhuǎn)直下，患者因此而出現(xiàn)高位截肢甚至失去生命，據(jù)報(bào)道，全世界平均每20 s就會(huì)有1例糖尿病患者因?yàn)樽悴《刂玔1]。全國名中醫(yī)上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院奚九一教授把非缺血性糖尿病足壞疽命名為“筋疽”，并構(gòu)建了本病的理論體系及規(guī)范化的診療方案。筆者根據(jù)“筋疽”理論，采用清法治療非缺血性糖尿病足壞疽30例,內(nèi)治口服院內(nèi)制劑“清筋方”(苦參、茵陳、山梔等)，外治采用“祛腐清筋術(shù)”[2]，取得較為滿意的臨床療效，從而驗(yàn)證了名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想。

1 臨床資料

參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病足》[3]收治2015年1月～2015年12月在我科住院的非缺血性糖尿病足壞疽患者60例，隨機(jī)分為兩組。治療組30例，男22例，女18例；年齡45歲～78歲。對(duì)照組30例，男26例，女14例；年齡44歲～76歲。兩組在性別、年齡、病情分級(jí)方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病足》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的非缺血性糖尿病足壞疽患者。②全身不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性糖尿病足壞疽患者。②伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病或精神疾病患者，不適合接受本治療方案者。③不能按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全者。

2 治療方法

治療組采用“清法”，內(nèi)治口服院內(nèi)制劑“清筋方”(苦參、茵陳、山梔等)，外治采用“祛腐清筋術(shù)”[2]。對(duì)照組以常規(guī)治療為主。兩組觀察指標(biāo)：臨床療效、創(chuàng)面感染的控制效果、炎癥指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、白介素6)。兩組指標(biāo)均觀察1個(gè)月。

3 療效分析

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)1999年上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)“糖尿病足筋疽——肌腱變性壞死癥”的治療控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t(或t′)檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者臨床療效和創(chuàng)面感染控制效果比較

兩組患者臨床療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。治療組創(chuàng)面感染的控制有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表1 兩組患者臨床療效比較 例

表2 兩組患者創(chuàng)面感染的控制的效果比較 例

3.3.2 炎癥指標(biāo)變化情況

經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)治療前后組內(nèi)比較，兩組WBC、CRP、IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；組間治療后比較，治療組CRP、IL-6水平下降程度較對(duì)照組更加顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組相關(guān)炎性指標(biāo)變化情況比較

4 典型病例

張×，女，63歲，因“左足潰壞伴發(fā)黑壞死2周”收治入院。入院檢查神清,痛苦面容,體溫38.5 ℃,兩肺呼吸音清,未聞及啰音,心率90次/min,律齊,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)。左足腫脹，全足皮溫偏高，左足背可見水皰、皮膚發(fā)黑壞死，黃色分泌物滲出，穢臭，觸痛不明顯。左足第二、三、四趾趾體發(fā)黑，創(chuàng)周紅腫，皮溫偏高。雙足背A(+)；雙脛后A、腘A(+)；雙股A(++)，雙下肢抬高蒼白試驗(yàn)(-)。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。入院診斷糖尿病性足病——左足壞疽，2型糖尿病。入院后完善各種理化檢查并予以“清法”治療，內(nèi)治口服院內(nèi)制劑“清筋方”(苦參、茵陳、山梔等)；外治予行左足祛腐清筋術(shù)，切開足部壞死的皮膚，清除足部變性壞死的肌腱、筋膜及壞死足趾，修整殘端骨面。術(shù)后每日換藥，以過氧化氫及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并保持創(chuàng)面引流通暢。經(jīng)治療2周創(chuàng)面肉芽組織紅潤，創(chuàng)周可見上皮爬生。隨訪5周，患足創(chuàng)面愈合。

5 討 論

糖尿病足的治療臨床醫(yī)生多從于經(jīng)典的神經(jīng)、血管、感染三大理論，內(nèi)科多采用營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗感染等治療，外科以血管手術(shù)及清創(chuàng)治療為主，但臨床報(bào)道仍有較高的大截肢率。奚九一教授認(rèn)為，非缺血性糖尿病足壞疽好發(fā)于趾跖關(guān)節(jié)、足底、足背等部位，臨床表現(xiàn)患足局部高度腫脹，呈實(shí)性巨趾、巨跖，潮紅灼熱等特征，創(chuàng)面潰爛可累及筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)等，潰瘍處肌腱具有水腫、液化、壞死等表現(xiàn)。且感染具有沿筋膜、肌腱或其腱鞘向足部近端或深部擴(kuò)散的特點(diǎn)。臨床病理學(xué)顯示糖尿病足肌腱組織結(jié)構(gòu)紊亂，腱細(xì)胞變性、凋亡、壞死，PAS染色強(qiáng)陽性，大量炎性細(xì)胞聚集等特點(diǎn)，完全不同于缺血性壞疽(脫疽)的病理特征。奚九一教授根據(jù)非缺血性糖尿病足壞疽的臨床表現(xiàn)及組織病理學(xué)特征提出了“筋疽(糖尿病足肌腱變性壞死癥)”[4]的命名，并建立了規(guī)范的診治方案，顯著降低了患者大截肢率。

筆者本次臨床觀察60例非缺血性糖尿病足壞疽患者，其中32例足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)存在。患足創(chuàng)面切開后見膿液流出，氣味穢臭，深部肌腱及筋膜變性壞死，且壞死組織沿肌腱、筋膜等向深部或近端發(fā)展。治療組采用“清法”治療，內(nèi)治口服院內(nèi)制劑“清筋方”(苦參、茵陳、山梔等)，外治采用“祛腐清筋術(shù)”。清除腐壞組織及變性肌腱、筋膜后，患肢紅腫消退。再予以每日換藥，蠶食修除變性的筋膜等，可見創(chuàng)面腐肉漸脫，肉芽組織生長。其中1例患者因出現(xiàn)急性心梗而轉(zhuǎn)至心內(nèi)科治療。而對(duì)照組有3例患者出現(xiàn)病情惡化，其中1例因壞死性筋膜炎感染迅速向近端發(fā)展危及生命，行高位截肢術(shù)。

在本研究過程中，筆者認(rèn)為，非缺血性糖尿病足壞疽應(yīng)及早行“清法”治療，尤其及時(shí)行“祛腐清筋術(shù)”。筆者發(fā)現(xiàn)糖尿病足急性感染期多為外傷等誘發(fā)所致，伴有深部組織的感染壞死、液化等，足部的表皮層厚，且角質(zhì)化明顯，因此皮下組織感染化膿后不易潰破引流，造成膿腔內(nèi)壓力升高，易于向掌間、近端隙擴(kuò)散，而肌腱、筋膜的間隙便成為感染擴(kuò)散的通道。病原微生物很容易沿變性的“筋”(肌腱、腱鞘、淺筋膜、深筋膜等)擴(kuò)散蔓延，這便是“祛腐清筋術(shù)”產(chǎn)生的重要解剖學(xué)依據(jù)。因此臨床上要關(guān)注靠近感染性潰瘍的肌腱，要有肌腱感染的概念，同時(shí)具有感染沿肌腱及其鞘擴(kuò)散的意識(shí)。本研究結(jié)果表明，“清法”治療非缺血性糖尿病足壞疽，可以較好地控制炎癥反應(yīng)，控制創(chuàng)面感染擴(kuò)散，降低大截肢，改善患者的生活質(zhì)量，臨床療效滿意。

[1] 班繹娟，冉興無，楊 川，等．中國部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費(fèi)用等比較[J]．中華糖尿病雜志，2014，6(7)：499-503.

[2] 趙 誠，曹燁民.糖尿病足壞疽的祛腐清筋術(shù)[J].中醫(yī)外治雜志，2011，20(6)：29.

[3] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).糖尿病中醫(yī)防治指南糖尿病足[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2011，9(19)：140-143.

[4] 奚九一.糖尿病足肌腱變性壞死癥(筋疽)的臨床研究[J].上海中醫(yī)藥雜志,1996,5(1):1-4.

修回日期：2017-01-01

本文編輯：朱慶文

①上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-LCPT-1-1004)；

②上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目：上海市醫(yī)學(xué)引導(dǎo)類(中、西醫(yī))科技項(xiàng)目(編號(hào)：14401933600)；

R587.2

D

1006-978X(2017)03-0011-02

趙 誠(1978-)，男，2011年畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師?，F(xiàn)在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院工作。研究方向：中醫(yī)藥防治脈管病。

2016-11-29

③上海市中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才學(xué)術(shù)共同體成員培養(yǎng)建設(shè)項(xiàng)目(編號(hào)：ZY3-RCPY-1-1001)。

**通訊作者。