任 健邱向紅

1.廣東省佛山市中醫(yī)院肝病科 （廣東 佛山，528000） 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所

FIB-4指數(shù)對慢性乙型肝炎肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值

任 健1邱向紅2△

1.廣東省佛山市中醫(yī)院肝病科 （廣東 佛山，528000） 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)脾胃研究所

目的：探討FIB-4指數(shù)對慢性乙型肝炎（CHB）肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值，為中醫(yī)辨證施治提供依據(jù)。方法：對143例CHB肝郁脾虛證患者和濕熱中阻證患者抽血進(jìn)行谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血小板（PLT）的檢測及肝穿刺活檢，結(jié)合患者年齡，根據(jù)FIB-4計算公式得出FIB-4指數(shù)，對肝活檢病理進(jìn)行GS分期，以肝穿刺病理為金標(biāo)準(zhǔn)繪制出FIB-4指數(shù)的受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積，評價其對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化的診斷價值。結(jié)果：CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度呈正比（P＜0.001）。結(jié)論：FIB-4指數(shù)是簡單有效的無創(chuàng)肝纖維化診斷方法，能一定程度上避免肝穿刺，CHB濕熱中阻證患者肝纖維化程度較肝郁脾虛證患者的肝纖維化程度高。

FIB-4；慢性乙型肝炎；肝郁脾虛證；濕熱中阻證；肝纖維化

慢性乙型肝炎（CHB）是一個嚴(yán)重的全球性的衛(wèi)生公共問題，目前全球約有2.4億CHB患者，而慢性乙型肝炎病毒感染的成年人中，20%～30%會發(fā)展為肝硬化和／或肝癌［1］。我國屬乙型肝炎高發(fā)地區(qū)，我國一般人群中HBsAg流行率為9.09%，而廣東流行率為12%以上［2］。廣東地處嶺南地區(qū)，以潮濕炎熱為主的獨特氣候使嶺南人群形成了脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)的體質(zhì)特點［3］。佛山是廣東省較大的地級市，本地區(qū)CHB患者辨證多以肝郁脾虛、濕熱中阻證者多見。我們通過統(tǒng)計分析CHB肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4與肝活檢病理的纖維化分期的相關(guān)性，以評判FIB-4對肝纖維化程度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2015年1月至2016年1月在佛山市中醫(yī)院肝病科住院的CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者共143例，其中肝郁脾虛證患者男29例，女24例，濕熱中阻證患者男70例，女20例，年齡范圍在16～62歲，平均年齡33.3歲，患者診斷符合2010年肝病學(xué)會和感染病學(xué)會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2 檢測指標(biāo) 患者肝活檢前一天上午空腹采取左側(cè)肘前靜脈血，送檢谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、血小板（PLT）。

1.3 肝臟穿刺活檢術(shù)和病理分期 超聲引導(dǎo)下局麻后采用16G活檢針采集肝組織，長度1.5cm以上并包含6個匯管區(qū)。由病理診斷醫(yī)師根據(jù)2000年我國《病毒性肝炎防治方案》將肝纖維化分為S0、S1、S2、S3、S4共5期［5］。

1.4 FIB-4指數(shù)計算［6］FIB-4指數(shù)＝年齡×AST／（血小板計數(shù)×ALT1／2）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示。按肝纖維化程度設(shè)定3個界點，顯著纖維化（≥S2級）、嚴(yán)重纖維化（≥S3級）和肝硬化（S4級），對3個界點以肝活檢病理分期為金標(biāo)準(zhǔn)繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下的面積（AUC），P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。找出ROC曲線上敏感度和特異度相加最大時對應(yīng)的最優(yōu)分界點，并計算陽性預(yù)測值（PPV）、陰性預(yù)測值（NPV）。肝郁脾虛證與濕熱中阻證的FIB-4指數(shù)采用兩樣本t檢驗；肝纖維化程度比較采用兩獨立樣本的非參數(shù)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 FIB-4指數(shù)在CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化程度的預(yù)測價值 在143例CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者中，根據(jù)肝纖維化程度的輕重設(shè)定3個評判點，即顯著肝纖維化（≥S2）107例、嚴(yán)重肝纖維化（≥S3）76例、肝硬化（S4）40例。繪制ROC，并計算出顯著肝纖維化、嚴(yán)重肝纖維化、肝硬化相對應(yīng)的FIB-4指數(shù)的最佳截斷值、敏感度、特異度、PPV和NPV（表1）；對≥S2的AUC曲線下面積為0.880，以0.865分值為截斷值，診斷顯著肝纖維化的靈敏度為70.1%，特異度為94.4%（圖1）；對≥S3的AUC曲線下面積為0.913，以0.875分值為截斷值，診斷嚴(yán)重肝纖維化的靈敏度為85.5%，特異度為83.6%（圖2）；對S4的AUC曲線下面積為0.896，以1.155分值為截斷值，診斷肝硬化的靈敏度為85%，特異度為84.5%（圖3）。

表1 FIB-4診斷價值的截斷值

圖1 FIB-4診斷價值ROC：顯著纖維化（≥S2）

圖2 FIB-4診斷價值ROC：嚴(yán)重纖維化（≥S3）

圖3 FIB-4診斷價值：肝硬化（S4）

2.2 FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度的相關(guān)性 Spearman等級相關(guān)性分析顯示，F(xiàn)IB-4指數(shù)與肝纖維化分期呈顯著正相關(guān)性（r＝0.768，P＜0.001）。見表2。

表2 FIB-4指數(shù)與肝纖維化程度的相關(guān)性

2.3 CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者肝纖維化比較 見表3、表4。

表3 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者肝組織纖維化分期的比較 ［n（%）］

表4 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4比較 （±s）

表4 肝郁脾虛證與濕熱中阻證患者FIB-4比較 （±s）

組別n FIB-4指數(shù)t P值肝郁脾虛證53 0.824±0.064濕熱中阻證90 1.387±0.139－3.681＜0.001

3 討論

肝纖維化是多種原因引起的慢性肝損害所致的病理改變，表現(xiàn)為肝內(nèi)細(xì)胞外間質(zhì)成分過度異常地沉積，并影響肝臟的功能，是慢性肝病發(fā)展到肝硬化必經(jīng)之階段。早期診斷肝纖維化并積極抗病毒治療，肝纖維化有逆轉(zhuǎn)的可能［7］。肝穿刺病理活檢被認(rèn)為是確定肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)，提供了有關(guān)肝臟病變的炎癥活動程度和纖維化程度的準(zhǔn)確評估。然而，肝活檢是有創(chuàng)性的檢查，患者可出現(xiàn)疼痛和不適感，并有產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險。因此近年來使用血清無創(chuàng)性診斷模型評估肝纖維化成為熱點。尹勝杰等［8］研究指出APRI、Hepascore、Fibroindex、SLFG、S指數(shù)和Hui模型等6種非侵入性模型可以準(zhǔn)確的評價CHB患者肝纖維化炎癥程度；張占卿［9］研發(fā)現(xiàn)基于APRI構(gòu)建的Fisher's判別函數(shù)對預(yù)測輕微炎癥活動度（G1）有較大價值，基于AAR和API構(gòu)建的Fisher's判別函數(shù)對預(yù)測嚴(yán)重纖維化程度（S3和S4）有一定價值。

FIB-4指數(shù)是由ALT、AST、血小板3個血清學(xué)指標(biāo)與年齡相結(jié)合，經(jīng)過簡單計算得出的無創(chuàng)肝纖維化評價模型，在2006年由Sterling［6］首先提出并應(yīng)用于丙肝病毒和人類免疫缺陷病毒重疊感染者的肝纖維化程度的判別，使多數(shù)患者避免肝活檢。FIB-4指數(shù)中所需要檢測的ALT、AST、PLT均為一般醫(yī)院的常規(guī)開展項目，是簡單、實用、經(jīng)濟(jì)的檢測指標(biāo)。殷宏娟等［10］指出FIB-4指數(shù)對于ALT小于2倍正常值上限的慢性HBV感染患者是一種有效的無創(chuàng)肝纖維化評價指標(biāo)。

本研究通過回顧分析143例CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的臨床數(shù)據(jù)，顯示經(jīng)與肝活檢病理診斷相比較，F(xiàn)IB-4指數(shù)與肝活檢病理結(jié)果有良好的相關(guān)性，F(xiàn)IB-4指數(shù)隨肝纖維化程度加重而升高，對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的肝纖維化程度均有良好的診斷價值。本研究的FIB-4指數(shù)診斷嚴(yán)重肝纖維化（≥S3）及肝硬化（S4）的敏感度及特異度較好，診斷顯著肝纖維化（≥S2）的準(zhǔn)確率欠佳（NVP＝51.5%）。

CHB的中醫(yī)證型分為5型：肝郁脾虛證、濕熱中阻證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證［11］。統(tǒng)計嶺南地區(qū)CHB患者證型主證以肝郁脾虛證最常見，占比70%以上［3］。肝體陰而用陽，主司氣機(jī)的疏通暢達(dá)，能調(diào)節(jié)人的情志活動。若感受濕熱疫毒，專著于肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝病傳變最易“傳脾”，引起脾功能的失調(diào)，致脾氣虛弱，為肝郁脾虛。加之佛山地處嶺南，長期濕熱多雨的氣候環(huán)境，郁久化熱，易釀成濕熱體質(zhì)，阻礙氣機(jī)，因此本地區(qū)亦多見有濕熱中阻證患者。準(zhǔn)確評判佛山地區(qū)CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的肝纖維化情況對于臨床中西醫(yī)結(jié)合辨證施治有很大幫助。有研究示CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證的纖維化分期多為S1和S2［12］。本研究中濕熱中阻證患者的肝活檢病理以S3（27.8%）、S4（37.8%）為主，肝郁脾虛證患者的肝活檢病理多以S1（35.8%）、S2（26.4%）為主，表明CHB濕熱中阻證肝纖維化程度較肝郁脾虛證嚴(yán)重，根據(jù)中國2010版《慢性乙型肝炎防治指南》當(dāng)纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療［4］，從而阻斷肝纖維化的發(fā)展。CHB患者，濕熱疫毒客于肝則入血分，肝失疏泄，氣機(jī)受阻，進(jìn)而橫逆乘脾，脾失健運，水濕內(nèi)生，久則氣血凝滯，脈絡(luò)瘀阻。中醫(yī)辨證施治除在常規(guī)的清熱利濕的基礎(chǔ)上還需兼顧使用涼血活血化瘀散結(jié)的中藥抗纖維化治療。通過FIB-4的動態(tài)監(jiān)測，可對CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證患者的纖維化演變和中醫(yī)藥抗纖維化療效有良好的指導(dǎo)作用。

總之，F(xiàn)IB-4是一種簡易、有效、經(jīng)濟(jì)的評判肝纖維化程度的無創(chuàng)檢測手段，對肝纖維化的診斷、抗纖維化療效追蹤均有很大臨床價值，值得臨床推廣。其對中醫(yī)辨證治療CHB肝郁脾虛證和濕熱中阻證肝纖維化也有良好的指導(dǎo)作用，有效提升中醫(yī)辨證施治肝纖維化的診療水平。

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10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.009

2016－07－07 編輯：吳輝坤）

△通訊作者，E-mail：qiuxh＠gzucm.edu.cn