張文超，楊雪輝，郭昊，張亞召

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

高血壓腦出血患者立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的最佳時機分析

張文超，楊雪輝，郭昊，張亞召

(哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水053000)

目的 探討高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫清除術(shù)的時間窗。方法 研究對象為92例行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的高血壓腦出血患者，根據(jù)其腦出血發(fā)生至手術(shù)時間分為四組：<6 h組 11例，6～12 h 組19例，>12～24 h 組49例，>24 h組 13例。統(tǒng)計其術(shù)后1個月血腫完全清除率和再出血率，術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月拉斯哥預(yù)后評分(GOS)、日常生活能力(ADL)評分、美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分量表(NIHSS)評分，術(shù)前及術(shù)后3天、7 天、1個月、3個月頸動脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果 術(shù)后1個月時四組血腫完全清除率、再出血率均逐漸降低，其中<6 h組血腫完全清除率高于>24 h組，>24 h組再出血率低于其他三組(P均<0.05)。術(shù)后3個月，四組GOS、ADL評分均高于術(shù)后1個月，NIHSS評分均低于術(shù)后1個月(P均<0.05)。<6 h組、6～12 h 組術(shù)后1、3、6個月GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h組，NIHSS評分低于>12～24 h組、>24 h 組，組間比較P均<0.05；<6 h組GOS評分均高于6～12 h 組(P均<0.05)。術(shù)后3天、7 天、1個月、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術(shù)前，RI均低于術(shù)前；術(shù)后7 天及1、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術(shù)后3 天，RI均低于術(shù)后3 天；各時間點比較P均<0.05。<6 h組、6～12 h 組術(shù)后3天、7天、1個月、3個月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05。<6 h組腦出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡率為18.2%(2/11)、6～12 h 組為15.8%(3/19)、>12～24 h 組為22.4%(11/49)、>24 h 組為38.5%(5/13)，>24 h 組高于<6 h 組、6～12 h 組(P均<0.05)。結(jié)論 高血壓性腦出血患者最佳手術(shù)時間窗為腦出血后6 h內(nèi)。

高血壓腦出血；微創(chuàng)血腫清除術(shù)；手術(shù)時機；手術(shù)時間窗；腦立體定向；血流灌注；神經(jīng)功能

顱內(nèi)血腫引起的腦損傷是腦出血致殘率和致死率均較高的主要原因[1]。顱內(nèi)血腫引起的腦損傷分為兩個階段：一是發(fā)病4 h以內(nèi)超早期引起的機械性損傷，即血腫占位效應(yīng)對周邊組織的壓迫性損傷；二是發(fā)病4 h～7 d各種病理機制交疊引發(fā)的繼發(fā)性損傷。清除顱內(nèi)血腫是治療腦出血的關(guān)鍵，但最佳清除時間報道不一。理論上講，早期(6 h內(nèi))清除血腫可從一定程度上預(yù)防繼發(fā)性損傷，利于患者康復(fù)[2,3]；但有研究顯示過早清除血腫者再出血發(fā)生率高[4]。本研究回顧性分析不同時間窗行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者血流灌注和神經(jīng)功能的影響，探討顱內(nèi)血腫清除的最佳時機。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2012年5月～2014年11月衡水哈勵遜國際和平醫(yī)院收治的高血壓腦出血患者92例，男49例、女43例，年齡47～81(62.3±12.5)歲，BMI 23.2±6.3，出血部位為腦葉27例、基底節(jié)23例、丘腦42例，出血量<60 mL 22例、60～80 mL 56例、>80 mL 14例，意識狀況分級Ⅰ級17例、Ⅱ級28例、Ⅲ級30例、Ⅳ級17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995 年全國第四屆腦血管會議腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，拉斯哥預(yù)后評分(GOS)均≥5 分，血壓140～200/90～100 mmHg。排除腦外傷，顱內(nèi)血管畸形，腦淀粉樣變性，顱內(nèi)腫瘤，神經(jīng)、精神類疾病，認(rèn)知功能障礙，凝血功能異常，顱內(nèi)感染或合并全身性感染性疾病等患者。92例患者均行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)腦出血發(fā)生到手術(shù)的時間分為四組：<6 h組，11例；6～12 h 組，19例；>12～24 h 組，49例；>24 h 組，13例。

1.2 手術(shù)方法 四組均予穩(wěn)定顱內(nèi)壓，預(yù)防并發(fā)癥等常規(guī)內(nèi)科保守治療，并行機械通氣，在此基礎(chǔ)上均行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。首先行頭顱CT掃描，根據(jù)血腫位置確定穿刺部位。常規(guī)備皮、消毒，利多卡因局麻，將頭部固定后再次CT掃描，對血腫矢狀面、橫斷面及軸向面均作出病情評估，并避開危險結(jié)構(gòu)，制定最佳穿刺軌道。在立體定向儀引導(dǎo)下，采用電鉆驅(qū)動的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針依次穿透頭皮、顱骨、硬膜下腔，撤掉電鉆，將穿刺針導(dǎo)入血腫中心，接引流管，退出針芯。先以10 mL注射器抽吸部分血腫，抽吸量約為總出血量的1/3，然后接針形粉碎器，高壓噴射清洗血腫腔3次。于血腫腔內(nèi)注射尿激酶3萬U，以溶解凝固的血腫，關(guān)閉引流管3 h左右，松管后溶解的血腫可自動流出，根據(jù)患者病情反復(fù)溶解1～3次。溶解完畢取下定位框架和立體定向儀將患者轉(zhuǎn)入ICU病房，根據(jù)血腫排出量和復(fù)查CT行二次溶解和引流，直至無血腫殘留、無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)后拔管。

1.3 血腫完全清除率和再出血率 術(shù)后1個月行腦CT檢查，血腫完全清除率<6 h組為100%(11/11)、6～12 h 組為84.2%(16/19)、>12～24 h 組為75.5%(37/49)、>24 h 組為53.8%(7/13)，其中<6 h組、>24 h 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。發(fā)生<6 h組再出血3例(27.3%)、6～12 h 組4例(20.1%)、>12～24 h 組5例(10.2%)、>24 h 組0例，>24 h 組與其他三組比較P均<0.05。

1.4 GOS、日常生活能力(ADL)評分、腦卒中量表(NIHSS)評分 采用GOS評價術(shù)后轉(zhuǎn)歸，最低1分，為死亡；最高5分，為恢復(fù)良好，能正常生活。采用ADL評分評價生活自理能力，最低0分，表示完全不能自理；最高100分，表示自理生活能力好。采用NIHSS評估神經(jīng)功能缺損程度，總分34分，分值越高表示神經(jīng)損傷越嚴(yán)重。四組術(shù)前及術(shù)后1、3、6個月GOS、ADL 及NIHSS評分見表1。四組GOS、ADL及NIHSS評分均受組別因素影響(F組別=2.845，P組別=0.007)，亦受時間因素影響(F時間=1.834，P時間=0.043)，且兩者之間無交互作用(F交互=1.085，P交互=0.113)。術(shù)后3、6個月，四組GOS、ADL評分均高于術(shù)后1個月，NIHSS評分均低于術(shù)后1個月(P均<0.05)。<6 h組、6～12 h 組術(shù)后1、3、6個月GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h 組，NIHSS評分均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05；<6 h組術(shù)后1、3、6個月GOS均高于6～12 h 組(P均<0.05)。

1.5 血流動力學(xué)參數(shù) 術(shù)前及術(shù)后3 天、7天、30 天、3個月采用彩色多普勒超聲分析儀測定頸動脈收縮期峰值流速(PSV)、舒張期末血流速度(EDV)、平均血流速度(Vm)和阻力指數(shù)(RI)，結(jié)果見表2。四組PSV、EDV、Vm和RI均受到組別因素的影響(F組別=13.486，P組別=0.000)，亦受到時間因素的影響(F時間=16.754，P時間=0.000)，且兩者之間無交互作用(F交互=0.447，P交互=0.503)。術(shù)后各時點四組PSV、EDV、Vm均高于術(shù)前，RI均低于術(shù)前；術(shù)后7天及1、3個月，四組PSV、EDV、Vm均高于術(shù)后3天，RI均低于術(shù)后3天；各時間點比較P均<0.05。<6 h 組、6～12 h 組術(shù)后3 天、7 天、1個月、3個月PSV、EDV、Vm均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI均低于>12～24 h 組、>24 h 組，組間比較P均<0.05。

1.6 病死率 術(shù)后隨訪3年，<6 h組病死率為18.2%(2/11)、6～12 h組為20.1%(4/19)、>12～24 h組為32.7%(16/49)、>24 h 組為53.8%(7/13)，>24 h組高于<6 h組、6～12 h組(P均<0.05)。<6 h組2例均死于腦出血復(fù)發(fā)；6～12 h組3例死于腦出血復(fù)發(fā)，1例為多器官衰竭；>12～24 h組11例死于復(fù)發(fā)性腦出血，3例死于多器官衰竭，2例死于肺部感染；>24 h組5例死于復(fù)發(fā)性腦出血，1例死于多器官衰竭，1例死于肺部感染。<6 h組腦出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致的死亡率為18.2%(2/11)、6～12 h 組為15.8%(3/19)、>12～24 h 組為22.4%(11/49)、>24 h 組為38.5%(5/13)，>24 h組高于<6 h組、6～12 h組(P均<0.05)。

表1 四組手術(shù)前后GOS、ADL及NIHSS評分比較(分

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1個月比較，▲P<0.05；與<6 h組同時間點比較，#P<0.05；與6～12 h 組同時間點比較，△P<0.05。

2 討論

實驗動物學(xué)研究表明，腦出血的最佳血腫清除時間為發(fā)病3～6 h，此時血腫對腦組織的機械性損傷程度較輕，尚無嚴(yán)重繼發(fā)性損傷發(fā)生。但臨床實際工作中受到患者實際入院時間、 檢查和確診等條件的限制，僅少數(shù)患者能夠?qū)崿F(xiàn)發(fā)病3～6 h手術(shù)。此外，有研究指出，過早清除血腫可能會影響凝血系統(tǒng)的代償性反應(yīng)機制，增加再出血發(fā)生率，遠(yuǎn)期預(yù)后還有待評估[4]。唐魏巍等[5]認(rèn)為，腦出血后8～24 h行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)在完全清除率和神經(jīng)功能恢復(fù)方面均能取得較滿意療效。張正平等[6]研究結(jié)果顯示，發(fā)病8 h內(nèi)實行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)的腦出血患者術(shù)后3個月神經(jīng)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于8～24 h手術(shù)者。

既往研究證實，腦出血后30 min左右開始形成血腫，隨著時間推移，血腫體積逐漸增大， 對周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生壓迫性損傷[7]；發(fā)病6 h左右，血腫周邊腦組織出現(xiàn)病理性改變，表現(xiàn)為海綿狀變性、繼發(fā)性出血及細(xì)胞壞死等，發(fā)病時間越長，腦組織承受的物理壓迫和化學(xué)損傷越多。因此，理論上在出現(xiàn)繼發(fā)性損傷之前，即發(fā)病6 h以內(nèi)清除血腫，更易清除干凈，血腫造成的神經(jīng)損傷程度最小。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月四組血腫完全清除率和再次出血率均依次降低，與鐘有安等[8]研究結(jié)果一致。再出血率的差異性可能與凝血機制有關(guān)，術(shù)前出血時間和出血程度不同可能引發(fā)患者的凝血功能差異，其具體機制尚需進(jìn)一步研究加以證實。

表2 四組手術(shù)前后PSV、EDV、Vm、RI水平比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后3 天比較，▲P<0.05；與<6 h組同時間點比較，#P<0.05；與6～12 h 組同時間點比較，△P<0.05。

腦出血對患者的認(rèn)知、運動、語言等神經(jīng)功能均有影響[9]，因此對血腫清除效果的評估應(yīng)考慮其對神經(jīng)功能的影響。本研究采用的NIHSS量表為專業(yè)性的卒中評分量表，評價內(nèi)容包括意識、視力、視野、上下肢運動及感覺等，側(cè)重于對神經(jīng)損傷的評估[10]。GOS為轉(zhuǎn)歸專用量表，將患者術(shù)后狀態(tài)概括為死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、重度殘疾和恢復(fù)良好五個層次[11]。ADL的評價更加細(xì)致，包括進(jìn)餐、如廁、穿衣、行走等各個方面，側(cè)重于患者的獨立生活能力[12]。本研究結(jié)果顯示，腦出血患者GOS、ADL和NIHSS評分同時受到治療時間窗因素的影響，從時間變化來看，術(shù)后3個月時四組GOS、ADL評分均高于術(shù)后1個月，NIHSS評分均低于術(shù)后1個月；術(shù)后6個月時三個量表評分均趨于穩(wěn)定。組間比較結(jié)果顯示，<6 h 組、6～12 h 組術(shù)后任意時間點GOS、ADL評分均高于>12～24 h 組、>24 h 組，NIHSS評分均低于>12～24 h 組、>24 h 組，且<6 h組任意時間點GOS評分均高于6～12 h 組。上述結(jié)果提示，就神經(jīng)功能而言，<6 h組療效最優(yōu)，其次為6～12 h 組，>12～24 h 組、>24 h 組均不理想，即腦出血發(fā)病12 h內(nèi)微創(chuàng)清血腫手術(shù)效果均較好。

腦出血后顱內(nèi)血腫和周圍水腫均能引發(fā)顱內(nèi)壓升高和腦灌注壓降低，產(chǎn)生腦微循環(huán)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致缺血缺氧性腦損傷。及時清除血腫的主要目的在于恢復(fù)大腦血流灌注。大腦中動脈是頸動脈的延伸，因此頸動脈的有效血流能夠準(zhǔn)確反映腦灌注狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，PSV、EDV、Vm和RI同時受到組別因素和時間因素的影響，且兩者之間無交互作用。從時間變化來看，術(shù)后3、7 天 PSV、EDV、Vm均呈升高趨勢，RI呈降低趨勢，這是血腫清除后血流恢復(fù)的結(jié)果；術(shù)后1、3個月時各指標(biāo)水平均較為穩(wěn)定。從組間變化來看，<6 h 組、6～12 h 組術(shù)后任意時間點PSV、EDV、Vm水平均高于>12～24 h 組、>24 h 組，RI低于>12～24 h 組、>24 h 組。PSV、EDV、Vm分別代表收縮期峰值流速、舒張期末血流速度和平均血流速度，三者的升高代表血流灌注能力增強[13]；相反，RI升高則意味著血流灌注能力衰退[14]。本研究結(jié)果提示，發(fā)病6 h手術(shù)者和6～12 h手術(shù)者，血流灌注能力均可得到良好的恢復(fù)。從死亡率來看，>24 h 組3年病死率高于<6 h 組、6～12 h 組?？紤]到老年患者的死亡原因較多，剔除其他原因后，腦出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致的3年病死率>24 h 組亦高于<6 h 組、6～12 h 組。提示早期清除血腫者血流動力學(xué)恢復(fù)良好，不容易再次發(fā)生堵塞，更加利于改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；因此，建議腦出血患者應(yīng)于發(fā)病12小時以內(nèi)手術(shù)。

綜上所述，對于高血壓腦出血患者越早手術(shù)血腫完全清除率越高，越有利于迅速解除血腫對周圍組織的壓迫性損傷，保護(hù)神經(jīng)組織和恢復(fù)血流灌注。手術(shù)時間以<6 h為最佳。

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