張志彬　廖薇　肖柏軍

【摘要】 目的：研究持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者救治的臨床效果。方法：選取2013年1月-2016年12月本院收治的重型顱腦損傷患者100例，根據(jù)患者檢測(cè)顱內(nèi)壓的方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組予以持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，對(duì)照組予以傳統(tǒng)對(duì)顱內(nèi)壓的評(píng)定方法，觀察兩組術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后GCS評(píng)分、預(yù)后、并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療前兩組顱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7、10天觀察組GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，觀察組死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：重型顱腦損傷患者采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，改善預(yù)后和降低死亡率，對(duì)顱腦損傷患者的救治有著重要的價(jià)值，臨床應(yīng)用前景廣闊

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)有創(chuàng)； 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)； 重型顱腦損傷

Clinical Value of Continuous Invasive Intracranial Pressure Monitoring in the Treatment of Severe Craniocerebral Injury/ZHANG Zhi-bin，LIAO Wei，XIAO Bai-jun.//Medical Innovation of China，2017，14（17）：067-070

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of continuous invasive intracranial pressure monitoring in the treatment of severe craniocerebral injury.Method：A total of 100 cases of severe craniocerebral injury were enrolled in our hospital from January 2013 to December 2016.According to the method of detecting intracranial pressure，the patients were divided into the observation group and the control group，50 cases in each group.The patients in the observation group were treated with continuous invasive intracranial pressure monitoring.The patients in the control group were treated with traditional intracranial pressure.The intracranial pressure，postoperative GCS score，prognosis and complication of two groups were observed.Result：There was no significant difference in intracranial pressure between two groups before treatment（P>0.05）.After treatment，the intracranial pressures of the observation group were lower than those of the control group（P<0.05）.Before treatment，after the first and third day，GCS score of the observation group were no significantly higher than those of the control group（P>0.05）.The third and seven day，GCS scores of the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.The recovery rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the mortality and the incidence of complications of the observation group were significantly lower than those of the control group，there were statistical significance（P<0.05）.Conclusion：Continuous invasive intracranial pressure monitoring can be used to evaluate patients condition and improve the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.It is of great value in the treatment of patients with craniocerebral injury.The clinical application prospect is broad.

【Key words】 Continuous invasive； Intracranial pressure monitoring； Severe craniocerebral injury

First-authors address：The Peoples Hospital in Pingshan New District of Shenzhen City，Shenzhen 518118，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.17.017

顱腦損傷（head injury）指暴力作用于頭顱引起的頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷[1]，其中腦損傷后果嚴(yán)重，應(yīng)特別警惕。常因意外交通事故、工傷或火器操作導(dǎo)致的損傷，根據(jù)損傷部位分為顱傷和腦傷，根據(jù)硬腦膜是否完整又有開(kāi)放性顱腦損傷（open craniocerebral injury）和閉合性顱腦損傷（closed craniocerebral injury）[2]。開(kāi)放性顱腦損傷的診斷主要根據(jù)硬腦膜破裂、腦脊液外流、顱腔與外界交通，顱底骨折合并腦脊液漏者又稱(chēng)之為內(nèi)開(kāi)放性腦損傷，閉合性腦損傷又可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)[3]。重型顱腦損傷在顱腦損傷中致死率及死亡率極高[4]，重型顱腦損傷患者多伴有意識(shí)模糊，重型顱腦損傷患者多伴有腦腫脹、腦水腫、腦疝等使顱內(nèi)壓升高，若未得到及時(shí)的處理可對(duì)患者的生命產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[5]。重型顱腦損傷治療常采用開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行治療[6]，術(shù)后將生命體征劇烈波動(dòng)、瞳孔改變作為繼發(fā)性腦損傷指征，在繼發(fā)癥狀后性顱腦CT或MRI影像檢查判斷顱內(nèi)壓情況，極易貽誤病情[7]，且難以檢測(cè)顱內(nèi)壓的變化情況。大多學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能實(shí)時(shí)檢測(cè)重型顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓變化情況和趨勢(shì)[8]，而有效的采取治療措施達(dá)到良好的治療效果[9]。故為探討持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型顱腦損傷患者中的機(jī)制，筆者對(duì)持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷救治的效果進(jìn)行詳細(xì)研究和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年12月本院收治的重型顱腦損傷患者100例作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或MRI影像檢查結(jié)果顯示患者有腦挫傷及出血等異常表現(xiàn)；從損傷開(kāi)始到入院時(shí)間<3 h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分在3～8分，符合SCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]；男女不限，18歲≤年齡≤70歲；所有患者術(shù)前顱內(nèi)壓均較穩(wěn)定；患者意識(shí)清楚，可與其溝通；患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書(shū)者；可完成治療并積極配合者；無(wú)手術(shù)禁忌證；所有患者均行開(kāi)顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患有原發(fā)性急慢性心肺功能障礙者；患有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病者；患有凝血功能障礙者；患有血液及免疫系統(tǒng)者；患有糖尿病者；妊娠期和哺乳期婦女；患有嚴(yán)重精神功能障礙和言語(yǔ)障礙者；依從性差及臨床資料不全，無(wú)法對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)判者；未簽署知情同意書(shū)及中途退出本次研究者；入院時(shí)患者無(wú)自主呼吸者；入院時(shí)雙側(cè)瞳孔瀕死者。根據(jù)患者檢測(cè)顱內(nèi)壓的方法不同分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，觀察組男31例，女19例，年齡22～70歲，平均（35.36±3.64）歲。對(duì)照組男29例，女21例，年齡22～70歲，平均（35.57±3.28）歲，兩組年齡、性別等一般臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查、對(duì)癥治療、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的基礎(chǔ)上完善術(shù)前檢查和手術(shù)準(zhǔn)備，有急診手術(shù)指征患者行急診手術(shù)治療，術(shù)中對(duì)平均動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心率、血氧飽和度、心電圖進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，并定時(shí)對(duì)尿量進(jìn)行檢查，兩組患者予以不同的顱內(nèi)壓檢測(cè)方法。觀察組予以術(shù)中按照標(biāo)準(zhǔn)步驟操作安置顱內(nèi)壓檢測(cè)傳感器（調(diào)零后做好記錄），外接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，采用光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行額前角側(cè)腦室、腦實(shí)質(zhì)、硬膜下腔置管，進(jìn)行2～10 d的持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)記錄顱內(nèi)壓，檢測(cè)至顱內(nèi)壓恢復(fù)正常1 d或患者死亡為止。病情判斷參照目前公認(rèn)顱內(nèi)壓的分級(jí)方法：5～15 mm Hg為正常；15～20 mm Hg為輕度增高；20～40 mm Hg為中度增高；>40 mm Hg為中度增高。對(duì)照組予以傳統(tǒng)對(duì)顱內(nèi)壓的評(píng)定方法，包括臨床表現(xiàn)、體征、CT或MRI影像學(xué)檢查結(jié)果等；發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高須及時(shí)進(jìn)行降壓治療，持續(xù)超過(guò)15 min>20 mm Hg，予以20%甘露醇250 mL與呋塞米40 mL靜脈滴注，若顱內(nèi)壓突然增加>10 mm Hg予以藥物靜脈滴注后未有顯著下降，需立即進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，若有顱內(nèi)血腫增加、腦腫脹等明顯站位則行開(kāi)顱清除血腫。所有患者均在術(shù)后予以抗感染、腦保護(hù)、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)胃黏膜等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后顱內(nèi)壓、術(shù)后GCS評(píng)分、預(yù)后、并發(fā)癥等情況。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 由專(zhuān)人對(duì)患者術(shù)后第1、3、7、10天顱內(nèi)壓和GCS評(píng)分進(jìn)行評(píng)定，采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對(duì)意識(shí)障礙程度進(jìn)行評(píng)定，包括語(yǔ)言能力、睜眼活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三方面，GCS分值在3～15分，并采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）分級(jí)評(píng)分法將治療結(jié)果分為恢復(fù)良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行成組t檢驗(yàn)），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組甘露醇使用時(shí)間和顱內(nèi)壓比較 觀察組甘露醇使用時(shí)間為（10.42±4.36）d，劑量為（500.29±80.35）g，對(duì)照組分別為（17.13±5.36）d、（912.23±83.67）g，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組顱內(nèi)壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組患者顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后GCS評(píng)分比較 兩組術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第7、10天觀察組GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組預(yù)后比較 觀察組恢復(fù)良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷是外科的常見(jiàn)急癥之一[12]，重型顱腦損傷可引起顱內(nèi)壓升高和腦灌注下降，一旦持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)極易發(fā)生不可逆性的腦組織損害[13]，及時(shí)有效的手術(shù)治療是臨床救治患者生命的重要和主要方法，但任由患者因手術(shù)而使血流量異常減少和顱內(nèi)壓升高等現(xiàn)象的出現(xiàn)，腦組織處于極度缺血的狀態(tài)，對(duì)臨床治療的效果和預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[14]，術(shù)后對(duì)病情的迅速判斷和評(píng)估對(duì)患者的治療效果和預(yù)后有著重要的意義。

傳統(tǒng)的觀察患者生命體征、瞳孔改變、體征變化及神經(jīng)系統(tǒng)變化等方面對(duì)病情變化進(jìn)行判斷[15-16]，了解患者是否顱內(nèi)壓增高，該方法難以明確顱內(nèi)壓的實(shí)際情況，符合臨床指征再給予CT或MRI影像學(xué)檢查對(duì)繼發(fā)癥狀進(jìn)一步的確定，上述判斷方法均是在繼發(fā)癥狀發(fā)生之后再對(duì)其進(jìn)行處理，延誤了患者治療時(shí)機(jī)，同時(shí)對(duì)病情的控制不佳[17-18]。有關(guān)研究表明，顱腦損傷后顱內(nèi)壓的升高程度越高GCS評(píng)分就越低，而昏迷程度就越深，繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率可達(dá)50%，是影響顱腦損傷后患者預(yù)后的重要因素[19-20]。近年來(lái)，隨著有創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)在重型顱腦損傷患者術(shù)后檢測(cè)顱內(nèi)壓的應(yīng)用，通過(guò)術(shù)中安置顱內(nèi)壓檢測(cè)傳感器，外接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，通過(guò)光導(dǎo)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀對(duì)額前角側(cè)腦室、腦實(shí)質(zhì)、硬膜下腔置管而進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，可對(duì)顱內(nèi)壓水平的變化進(jìn)行準(zhǔn)確有效的檢測(cè)，可提供早期防治的可靠依據(jù)[21-22]。持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可及時(shí)準(zhǔn)確地檢測(cè)到瞬時(shí)顱內(nèi)壓變化情況，能早與臨床癥狀和體征及神經(jīng)系統(tǒng)變化等判斷顱內(nèi)壓變化，同時(shí)可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，可提示患者是否需要進(jìn)行CT或MRI等影像學(xué)檢查，為患者治療提供可靠依據(jù)[23]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組甘露醇使用時(shí)間為（10.42±4.36）d，劑量為（500.29±80.35）g，均顯著少于照組的（17.13±5.36）d、（912.23±83.67）g，

差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明使用持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后選擇使用脫水劑有直接關(guān)聯(lián)，持續(xù)超過(guò)15 min>20 mm Hg的顱內(nèi)壓時(shí)使用脫水劑可保證治療效果，還可降低水電解質(zhì)的平衡，減少損傷和避免盲目的治療[24]。治療前兩組顱內(nèi)壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后觀察組顱內(nèi)壓均較對(duì)照組低，且術(shù)后第7、10天觀察組GCS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組恢復(fù)良好率為42.00%，顯著高于對(duì)照組的22.00%，觀察組死亡率為6.00%，顯著低于對(duì)照組的20.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，重型顱腦損傷患者采用持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，可及時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，改善預(yù)后和降低死亡率，對(duì)顱腦損傷患者的救治有著重要的價(jià)值，臨床應(yīng)用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，需大量樣本進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2017-03-20） （本文編輯：程旭然）