李春風，潘 平，紀 元，王海濤，孫兆男，幕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，王麗君

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連116011)

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46例甲狀腺微小乳頭狀癌的CT征象分析

李春風，潘 平，紀 元，王海濤，孫兆男，幕轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，王麗君

(大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 放射科，遼寧 大連116011)

目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌的CT征象，提高對CT診斷的認識。方法 對46例CT平掃和(或)雙期增強掃描可見顯示，且經(jīng)手術(shù)病理證實的55個甲狀腺微小乳頭狀癌病灶的CT表現(xiàn)進行回顧性分析，總結(jié)其CT表現(xiàn)特點。 結(jié)果 (1)46例共55個癌灶：其中38例單發(fā)癌灶，7例雙側(cè)發(fā)生，1例單側(cè)雙發(fā)。(2)38個癌灶邊緣模糊，9個侵犯甲狀腺被膜，2個侵犯前方肌肉。(3)16個癌灶內(nèi)見鈣化灶，13個有微鈣化。(4)9個癌灶CT平掃未見顯示。(5)增強掃描后38個癌灶明顯強化，37個低于正常甲狀腺組織，18個中央見結(jié)節(jié)樣強化，周圍密度略低。32個病灶增強后顯示病灶小于平掃。(6)21例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)論 甲狀腺微小癌的CT表現(xiàn)具有一定的特征：平掃病灶邊緣模糊，易侵犯甲狀腺被膜，多伴有微鈣化，增強掃描強化明顯,但低于鄰近正常甲狀腺組織，可能出現(xiàn)中央明顯強化結(jié)節(jié)，增強后病灶范圍多小于平掃低密度范圍，且可能多發(fā)小癌灶并存，常常伴發(fā)下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些特征有助于甲狀腺微小癌的診斷和鑒別診斷。

甲狀腺癌；微小乳頭狀癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；X線計算機體層攝影術(shù)

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinomas, PTMC)定義為腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌。臨床上多數(shù)PTMC可長期處于亞臨床狀態(tài)。因體積小，無特殊癥狀，過去常因其他良性甲狀腺疾病手術(shù)治療或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而被發(fā)現(xiàn)。近年來，由于人們健康意識的增加，影像檢查技術(shù)的快速發(fā)展并普遍應(yīng)用，使得PTMC的檢出率明顯增加，超聲檢查因其簡便、快捷、無創(chuàng)、敏感而成為甲狀腺疾病首選檢查方法[1-4]。隨著CT技術(shù)的不斷進步，對于≤1.0 cm甲狀腺結(jié)節(jié)特性的顯示能力顯著提高。本文對46例(55個癌灶)經(jīng)手術(shù)病理證實的PTMC的CT征象進行回顧性分析，以提高對PTMC的CT征象的認識，減少漏診誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2011年7月至2016年3月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行CT平掃和增強檢查且經(jīng)手術(shù)切除并獲得病理組織學證實的直徑在1.0 cm以下的PTMC患者的臨床資料。納入標準：CT平掃和(或)雙期增強顯示病灶；無甲狀腺手術(shù)史。共46例患者納入分析，男12例，女34例，年齡(42.28±13.16)歲。

1.2 方 法

采用GE discovery HD750CT掃描，患者取仰臥位，頸部盡量仰伸，掃描范圍從鼻咽部至主動脈弓上。選擇GSI頸部掃描方案，層厚2.5 mm，重建層厚0.625 mm，管電壓80～140 kV，管電流600 mA，機架旋轉(zhuǎn)速度0.5 s/轉(zhuǎn)。對比劑為60 mL，高壓注射器經(jīng)肘部靜脈團注，注射流率3～4 mL/s，動脈期25 s掃描，靜脈期60～70 s進行掃描。圖像分析與測量均在AW4.5工作站(GE Healthcare，USA)上進行，包括主觀評價和客觀測量，分別測量平掃及增強后動脈期和靜脈期病灶CT值。由兩名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)生采用盲法閱片，意見不一致時共同復(fù)閱決定。本研究符合大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院制定的倫理學標準并得到該委員會的批準。

對46例患者的CT表現(xiàn)進行紀錄分析，包括病灶顯示掃描序列(平掃和/或增強)，病灶數(shù)量、側(cè)別、密度、鈣化、邊緣情況，淋巴結(jié)情況，增強掃描密度、大小，總結(jié)歸納其征象特點。

2 結(jié) 果

46例PTMC患者共55個癌灶，其中38例為單發(fā)，8例(17.4%)多發(fā)，1例單側(cè)2個癌灶， 6例為雙側(cè)、每側(cè)1個癌灶，1例雙側(cè)3個癌灶(圖1A、B)。病灶直徑2～10 mm，平均6.7 mm，其中≥5 mm 45個癌灶，<5 mm 10個。 25例(54.35%)甲狀腺PTMC合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中1例結(jié)甲合并橋本甲狀腺炎。3例患者合并橋本甲狀腺炎。

圖1 女，41歲，雙側(cè)甲狀腺可見強化程度低于鄰近甲狀腺的微小結(jié)節(jié)(3個)，右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)可見小淋巴結(jié)(箭頭)，病理證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌Fig 1 Female, 41 years old. Three micronodules were seen in bilateral thyroid glands. They were slightly enhanced with density lower than adjacent thyroid gland. A small lymph node (arrow) was visible on the right side of the neck Ⅳ area and was confirmed metastatic thyroid cancer by pathology

圖2 女，34歲，CT增強圖像(A)顯示右側(cè)甲狀腺近似橢圓形結(jié)節(jié)，呈略低密度，鏡下(B)富腫瘤細胞成分與間質(zhì)纖維化混雜存在，局部可見侵入實質(zhì)內(nèi)腫瘤結(jié)節(jié)。CT顯示腫瘤向前突破甲狀腺包膜，與前方肌肉界限不清，病理證實腫瘤侵犯甲狀腺包膜及前方肌肉Fig 2 Female, 34 years old. The CECT image (A) showed an approximately elliptic nodule in the right thyroid gland. It had slightly low density. (B) Histologically, the nodule was composed of rich carcinoma cells admixed with interstitial fibrosis. The tumor focally invaded into surrounding non-neoplastic tissue. CT image showed that the tumor broke through the anterior thyroid capsule, and the margin with adjacent muscle was obscured. The tumor invasion of thyroid capsule and anterior muscle was confirmed by pathology

55個癌灶中38個病灶邊緣模糊、不銳利(69.09%)，9個明確侵犯鄰近甲狀腺被膜，2個侵犯前方肌肉(圖2A、B)。

16個癌灶內(nèi)有鈣化(29.09%)，其中13個為砂礫狀微鈣化灶(鈣化≤2 mm)(圖3)，2個同時有大結(jié)節(jié)狀鈣化和微鈣化，3個僅見不規(guī)則大結(jié)節(jié)狀鈣化。

圖3 女，24歲，CT平掃可見右側(cè)甲狀腺后部略低密度結(jié)節(jié)，其內(nèi)部可見多發(fā)砂礫樣微小鈣化點(箭頭)Fig 3 Female, 24 years old. The NECT image showed a slightly low density nodule in the right thyroid gland with multiple gravel-like tiny calcifications in it (arrow)

CT平掃顯示46個癌灶(83.6%)，密度均勻或較均勻的略低密度，未見明顯出血和壞死囊變區(qū)，9個平掃未見顯示，其中3個合并結(jié)甲。9個CT平掃未顯示的癌灶中2個僅在動脈期顯示，1個僅在靜脈期顯示，另6個病灶在動脈期、靜脈期均見顯示(圖4A、B、C)。增強后38個病灶有明顯強化(強化幅度>40 HU，CT值：75～161 HU)，1例動脈期高于鄰近甲狀腺組織。32個病灶增強后顯示病灶范圍小于平掃。21個結(jié)節(jié)強化不均勻，其中18個(32.73%)可見中央結(jié)節(jié)樣強化，周圍密度略低(圖5A、B)。

圖4 男，56歲，CT平掃(A)未見明確異常；動脈期(B)右側(cè)甲狀腺外側(cè)可見直徑約0.5 cm異常強化結(jié)節(jié)，邊緣模糊；靜脈期(C)中心略明顯結(jié)節(jié)強化，周圍密度略低Fig 4 Male, 56 years old. The NECT image (A) was unremarkable. An abnormally enhanced nodule was seen in the lateral part of right thyroid gland with a diameter around 0.5cm in the CECT arterial phase image(B). The margin was unclear. A more enhanced nodule was seen in the center compared to the surrounding low density part in the CECT venous phase image(C)

圖5 女,36歲，CT動脈期(A)右側(cè)甲狀腺后部可見直徑約0.65 cm異常強化結(jié)節(jié)，中心可見明顯結(jié)節(jié)強化，周圍密度略低；鏡下(B)顯示腫瘤中心呈具有纖維血管軸心的真乳頭結(jié)構(gòu)，周圍間質(zhì)纖維化改變，腫瘤內(nèi)散在砂礫樣鈣化Fig 5 Female, 36 years old. The CECT arterial phase image (A) showed an abnormally enhanced nodule with a diameter around 0.65 cm in the posterior part of right thyroid gland. A more enhanced nodule was seen in the center compared to the surrounding low density part. The microscopic image (B) showed a tumor composed of true papillary structure with a central fibrovascular core and surrounded by interstitial fibrosis. There were scattered gravel-like microcalcifications in the tumor

46例PTMC中有21例伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(45.65%)，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)集中分布在中央?yún)^(qū)(Ⅵ)和頸靜脈鏈下組(Ⅳ區(qū))。尤其是下頸部甲狀腺、氣管周圍淋巴結(jié)，有1例表現(xiàn)為頸靜脈鏈中、下組轉(zhuǎn)移(Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū))，還有1例多發(fā)微小癌表現(xiàn)為頸靜脈鏈上、中、下組(Ⅱ-Ⅳ區(qū))及中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))、頸后三角區(qū)(Ⅴ區(qū))淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。17例淋巴結(jié)呈均勻明顯強化，4例呈環(huán)狀強化。病理證實均為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌。

3 討 論

甲狀腺微小癌是不超過1 cm的甲狀腺腫瘤，是生長緩慢的隱匿性腫瘤。依調(diào)查人群的不同，乳頭狀甲狀腺微小癌的發(fā)病率為24%～36%不等。乳頭狀癌是其最常見的病理類型，常是在體檢或切除甲狀腺良性結(jié)節(jié)時偶然發(fā)現(xiàn)。甲狀腺微小癌與常見的甲狀腺良性結(jié)節(jié)的鑒別具有十分重要的臨床價值。隨著CT掃描技術(shù)的不斷進步，對于≤1.0 cm甲狀腺結(jié)節(jié)特性的顯示能力顯著提高，但國內(nèi)外對甲狀腺微小癌CT特征的報告不多[5-7]。

3.1 腫瘤的數(shù)目

國內(nèi)報告乳頭狀甲狀腺微小癌中多發(fā)病灶為5%～6%[5，8]。亦有報道為37.8%[9]，本組病例中8例(17.4%)多發(fā)病灶，低于大宗統(tǒng)計報道，考慮與本組研究對象為CT檢查，而臨床對PMTC的患者多選擇超聲檢查有關(guān)。因此多發(fā)結(jié)節(jié)并非提示為良性病變，在多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)時需要認真觀察每個結(jié)節(jié)特點，以免遺漏惡性病灶。且大宗病例研究顯示多發(fā)甲狀腺癌病灶相對于單發(fā)病灶更傾向于合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]。

3.2 腫瘤的邊緣與浸潤

據(jù)文獻報告，1～2 cm大小的甲狀腺癌多位于甲狀腺的淺表部位，容易侵犯甲狀腺被膜[8]。因甲狀腺本身較小，雖本組研究的腫瘤直徑均在1.0 cm以下，仍有16.4%(9/55)侵犯被膜且出現(xiàn)2個侵犯前方肌肉。本組病例顯示腫瘤本身包膜不完整、邊緣模糊者占69.09%，病理上對應(yīng)表現(xiàn)為甲狀腺癌包膜區(qū)纖維化顯著，常伴有癌結(jié)節(jié)浸潤，部分甲狀腺癌結(jié)節(jié)沒有包膜呈富腫瘤細胞與纖維化夾雜彌漫分布(圖2B)，血管相對較少，故而CT增強掃描強化程度略弱，且結(jié)節(jié)邊緣模糊。而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺實質(zhì)間有纖維分隔, 瘤體呈膨脹性生長,故邊界較清,呈相應(yīng)的圓形或橢圓形，在增強 CT 上表現(xiàn)為界限清晰，可用于二者的鑒別[10]。因此，注重觀察CT圖像上腫瘤與甲狀腺被膜的關(guān)系及對周圍結(jié)構(gòu)有無侵犯，這有助于PTMC的診斷與鑒別，且決定腫瘤的分期和治療方法的選擇。

3.3 腫瘤的鈣化

甲狀腺的鈣化灶按形態(tài)分為微鈣化、粗大鈣化和邊緣蛋殼狀鈣化3種，其中微鈣化(≤2 mm)的特異性最高，對診斷乳頭狀甲狀腺癌的特異性為95%，代表病理上的砂礫體。粗大鈣化可同時見于良性和惡性病變，而孤立性甲狀腺結(jié)節(jié)的粗大鈣化亦高度提示惡性病變，特別是在年輕人中，本組見到2例。蛋殼樣鈣化少見，一般見于良性病變[3]。CT對于顯示鈣化高度敏感，文獻報告CT顯示甲狀腺微小癌、甲狀腺小癌的鈣化率為30%～71.4%[5,8]，在本組病例中腫瘤的鈣化占29.09%，其中81.25%為微鈣化，粗大鈣化占31.25%。而超聲探測微鈣化的比率遠遠高于CT，且特異性較高，超聲仍然是PTMC首選檢查方法。

3.4 腫瘤的密度與增強表現(xiàn)

病理上甲狀腺微小癌表現(xiàn)為位于甲狀腺被膜下質(zhì)硬的白色或褐色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)本身可有或無包膜，有的似纖維瘢痕。腫瘤可向周圍甲狀腺浸潤，質(zhì)硬。其中乳頭狀甲狀腺癌病理上幾乎均為實質(zhì)結(jié)構(gòu)[1]，CT上表現(xiàn)為密度均勻或較均勻的稍低密度結(jié)節(jié)，未見明顯出血和壞死囊變區(qū)，CT增強掃描有明顯強化[5]。俞炎平等[8]報告42個1～2 cm小甲狀腺癌中3個可見中央明顯強化、邊緣環(huán)形低密度影，稱之為鑲嵌征。本文55個病灶中有18個(32.73%)出現(xiàn)了“鑲嵌征”的表現(xiàn)。分析中央結(jié)節(jié)強化的病理基礎(chǔ)為乳頭狀癌的瘤組織為具有纖維血管軸心的真乳頭(圖5B)，增強掃描明顯強化，而周圍主要為纖維間質(zhì)反應(yīng)有關(guān)。此外，本組病例中有部分甲狀腺微小癌灶(占本組腫瘤的16.7%)僅在增強掃描中才能顯示，而在CT平掃等密度，其中個別病灶分別僅見于增強掃描的動脈期或靜脈期，推測與腫瘤的結(jié)構(gòu)與血供相關(guān)。對于CT平掃未見顯示的病灶，動脈期與靜脈期的結(jié)合將有利于一部分病灶的檢出。有學者統(tǒng)計高達66.2%的PMTC合并結(jié)甲[9]，本組有25例(54.35%)甲狀腺PTMC合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫， 3例患者單純合并橋本甲狀腺炎，本底甲狀腺密度的改變一定程度上干擾了PMTC的顯示。

3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

淋巴結(jié)是甲狀腺癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。一般認為乳頭狀甲狀腺微小癌具有惰性的生物學行為，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為20%～46%[9，11-13]。大多數(shù)學者認為腫瘤>5 mm是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素，亦有學者以6 mm為界。本文病例中甲狀腺微小癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占45.65%(21/46)，其中多發(fā)癌灶者占28.57%(6/21)。有研究表明多發(fā)病灶、腫瘤>5 mm和甲狀腺被膜浸潤與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系密切，三者是甲狀腺微小癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立的危險因素[9,11,14]。CT檢查對于顯示頸部淋巴結(jié)具有獨特優(yōu)勢[3,6]，尤其頸深部淋巴結(jié)，因此在發(fā)現(xiàn)甲狀腺病灶的同時應(yīng)注意對頸部淋巴結(jié)的觀察，尤其是下頸部甲狀腺周圍淋巴結(jié)，特別是對于多發(fā)病灶、病灶>5 mm和甲狀腺被膜受侵者。

雖然甲狀腺微小癌的病灶較小，但在薄層CT上具有一定的特征，如：邊緣模糊的實性結(jié)節(jié)、鈣化(尤其是微鈣化)、強化明顯(仍低于鄰近甲狀腺組織)，增強后顯示病灶范圍減小、中心結(jié)節(jié)狀強化及周邊密度較低、包膜侵犯、可能出現(xiàn)多發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以上一種或多種征象相結(jié)合提示甲狀腺微小癌的診斷。此外，應(yīng)注意CT平掃與增強雙期掃描相結(jié)合進行全面觀察，才能減少病灶遺漏。

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CT analysis of 46 cases of papillary thyroid microcarcinoma

LI Chunfeng, PAN Ping, JI Yuan, WANG Haitao, SUN Zhaonan, MU Zhuanzhuan, WANG Lijun

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To investigate the manifestations on CT images of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC), and improve the diagnostic level of CT on PTMC. Methods Totally 46 patients, who had CT scan and pathologically proven PTMC, were retrospectively analyzed. All cases were shown to have cancer on non-enhanced (NECT) and/ or contrast enhanced CT (CECT) images. Results (1) 55 foci of carcinoma in 46 cases: single focus in 38 cases, bilateral foci in 7 cases, and unilateral multiple foci in 1 case. (2) 38 foci had blurred margin and two had anterior muscle invasion. (3) Calcification was seen in 16 foci, micro-calcification in 13 foci. (4) 9 foci were not seen in NECT. (5) 38 foci showed marked enhancement on CECT. 37 foci had lower density compare to thyroid gland. 18 foci were enhanced with nodular enhancement in the center and low density area in periphery. 32 foci were smaller on CECT than on NECT (6) Cervical lymph nodes metastasis was found in 21 cases. Conclusion PTMCs have certain features on CT, which may be helpful in the diagnosis and differentiation of PTMC. The margin of lesions on NECT is blurred. The capsule of thyroid gland is easily to be infiltrated. Micro-calcification is commonly seen in PTMC. Most foci are strongly enhanced on CECT, but the density is lower than normal thyroid gland. Strongly enhanced nodules in the center may be seen. The PTMCs are usually looked like smaller on CECT than on NECT. Multifocality and lymph node metastasis of lower neck are very common.

thyroid carcinoma；papillary microcarcinoma；lymphatic metastasis；X-ray computed tomography

李春風(1968-)，男，主治醫(yī)師。E-mail：lichunfeng696@163.com

王麗君，主任醫(yī)師。E-mail：wanglj345@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.08

R581；R736.1；R814.42

A

1671-7295(2017)03-0242-05

李春風，潘平，紀元，等.46例甲狀腺微小乳頭狀癌的CT征象分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(3)：242-246.

2017-02-06；

2017-05-14)