韓秀鵬，昝春樹，吳春明

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 大連 116011)

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神經(jīng)內(nèi)鏡與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效比較

韓秀鵬，昝春樹，吳春明

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科,遼寧 大連 116011)

目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱血腫清除手術(shù)治療高血壓幕上腦出血的臨床療效。方法 選取2014年11月至2016年5月期間，在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院就診的56例高血壓腦出血患者，依手術(shù)方式不同將患者分成神經(jīng)內(nèi)鏡組和小骨窗開顱組。神經(jīng)內(nèi)鏡組22例，小骨窗開顱組34例。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、死亡率、神經(jīng)功能缺損程度變化和術(shù)后6個月隨訪情況。結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)鏡組死亡0例，小骨窗開顱組死亡2例，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。與小骨窗開顱組相比，神經(jīng)內(nèi)鏡組平均手術(shù)時間短[(1.52±0.40)h]、術(shù)中出血量少[(35.61±13.52)mL]、血腫清除率高[(90.12±4.32)%]，神經(jīng)功能恢復(fù)快[神經(jīng)功能缺失程度量表評分術(shù)后1周為(25.15±4.37),術(shù)后4周為(18.13±2.85)]，P均<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月預(yù)后良好率神經(jīng)內(nèi)鏡組(81.82%)高于小骨窗開顱組(65.63%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對于出血量在30～50 mL、病情較輕的高血壓幕上腦出血患者，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有微創(chuàng)、快捷、血腫清除率高、出血少、恢復(fù)快、預(yù)后好等優(yōu)勢。

高血壓腦出血;神經(jīng)內(nèi)鏡;小骨窗開顱手術(shù);療效

高血壓腦出血(HICH)是臨床上常見的急性腦血管疾病之一，也是腦出血最常見的類型之一。目前該病已經(jīng)成為全世界發(fā)病與死亡的重要原因之一[1],嚴重威脅著人類的身心健康。美國 2015 版的《自發(fā)性腦出血診療指南》指出，高血壓腦出血在首次卒中患者中的比例為 10%～15%，病死率卻幾乎達到 50%，其中有半數(shù)患者死亡在發(fā)病最初的 24 h內(nèi)[2]，即便有幸存活，僅 28%～35%有獨立生活能力[3]，其生命質(zhì)量也受到嚴重影響。本文通過研究神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨頭窗開顱手術(shù)治療幕上高血壓腦出血的臨床資料，分析兩種手術(shù)方式的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年11月至2016年5月期間，在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科住院的56例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：(1)有原發(fā)性高血壓病[4]；(2)頭顱CT證實為幕上腦出血，出血量在30～50 mL之間，不計入腦室內(nèi)血量；(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)>8分，生命體征穩(wěn)定；(4)發(fā)病至入院時間<24 h；(5)年齡<70歲。排除標準：(1)腦內(nèi)動脈瘤、動靜脈血管畸形或腫瘤卒中引起的腦出血；(2)伴有重要器官疾患或生存期<3個月；(3)神經(jīng)功能障礙或精神障礙；(4)凝血機制障礙或近期服用抗凝類藥物；(5)大量腦室內(nèi)出血或出現(xiàn)梗阻性腦積水。

1.2 分 組

將入選患者依手術(shù)方式不同分成神經(jīng)內(nèi)鏡組和小骨窗開顱組兩組。神經(jīng)內(nèi)鏡組22例，其中男性15例(68.19%)，女性7例(31.81%)，平均年齡(52.53±8.21)歲；根據(jù)多田公式[5]計算出腦內(nèi)平均出血量為(41.69±9.23)mL；手術(shù)前患者GCS評分平均為(10.21±3.35)分。小骨窗開顱組患者共34例，其中男性22例(64.71%)，女性12例(35.29%)，平均年齡(54.78±7.69)歲；平均出血量為(48.90±12.67)mL；GCS平均為(9.34±4.67)分。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)前GCS評分、手術(shù)前出血量、手術(shù)時機、臨床神經(jīng)功能缺失程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)

根據(jù)頭顱CT掃描血腫部位，選擇距血腫最近處作為手術(shù)入路，盡量避開腦皮質(zhì)表面的重要血管和腦功能區(qū)。全身麻醉下，做長約4～5 cm的小切口,牽開頭皮，充分顯露顱骨后，鉆一直徑約2～3 cm骨孔，切開硬膜。采用神經(jīng)內(nèi)鏡穿刺組套穿刺進入血腫腔，拔出內(nèi)芯，插入神經(jīng)內(nèi)鏡，在顯視器觀察下用吸引器清除血腫。待止血徹底后，將止血紗貼附于血腫腔內(nèi)壁。最后拔出外套管,關(guān)閉硬腦膜，分層縫合頭皮，手術(shù)完畢。

1.4 小骨窗開顱術(shù)

全身麻醉下，根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位，取長約6～7 cm的直切口。切開頭皮，鉆孔，銑刀開顱形成大小約3.0 cm×4.0 cm的小骨窗，切開硬腦膜。在腦穿針穿刺證實血腫腔位置后，切開腦皮質(zhì)，在顯微鏡下清除血腫。留置血腫腔引流管1枚，關(guān)顱。

1.5 觀察指標和評判標準

對術(shù)中患者的出血量、手術(shù)時間、術(shù)后腦內(nèi)血腫殘留量(術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT并計算血腫量)、術(shù)后死亡例數(shù)進行統(tǒng)計。

應(yīng)用臨床神經(jīng)功能缺失程度量表(neurological function defect scale，NFDS)對術(shù)前和術(shù)后第1周及第4周患者臨床神經(jīng)功能缺失程度進行評價，該量表最高分和最低分分別為45分和0分，分級程度為輕度、中度和重度，分值范圍分別為0～15分、16～30分和31～45分。

使用改良Barthel指數(shù)[6](MBI)量表對術(shù)后6個月的患者日常生活能力進行隨訪評價。改良Barthel指數(shù)按評分分值的高低分5個級別，級別越高表示自主生活能力就越高。根據(jù)改良Barthel指數(shù)設(shè)定Ⅰ、Ⅱ級為預(yù)后不良，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級為預(yù)后良好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、失血量及血腫清除率比較

神經(jīng)內(nèi)鏡組平均手術(shù)時間為(1.52±0.40)h,與小骨窗開顱組(2.68±0.76)h相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；術(shù)中平均失血量為(35.61±13.52)mL,與小骨窗開顱組(277.14±101.33)mL相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；血腫清除率為(90.12±4.32)%，與小骨窗開顱組(74.34±10.56)%相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 術(shù)后死亡率比較

手術(shù)后住院期間，神經(jīng)內(nèi)鏡組無患者死亡，小骨窗開顱組有2例患者死亡，死亡率為0.06%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 神經(jīng)功能缺損程度比較

術(shù)后第4周神經(jīng)內(nèi)鏡組神經(jīng)功能缺損程度量表評分低于小骨窗開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。見表1，圖1、2。

表1 神經(jīng)功能缺損程度比較表

1)與術(shù)前比較，P<0.01；2)與術(shù)后1周比較，P<0.01；3)與術(shù)前比較，P<0.05；4)與術(shù)后1周比較，P<0.05；5)與神經(jīng)內(nèi)鏡組比較，P<0.05

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡組1例58歲男性患者術(shù)前與術(shù)后頭顱CT Fig 1 Pre- and post-operative cranial CT of one patient in the endoscopic group

圖2 小骨窗開顱組1例53歲男性患者術(shù)前與術(shù)后頭顱CTFig 2 Pre- and post-operative cranial CT of one patient in the small bone window craniotomy group

2.4 遠期手術(shù)療效比較

術(shù)后6個月54例出院患者均獲隨訪。神經(jīng)內(nèi)鏡組和小骨窗開顱組的良好率分別為81.82%和65.63%，神經(jīng)內(nèi)鏡組優(yōu)于小窗骨開顱組(P<0.05)。見表2。

表2 日常生活能力比較表

3 討 論

高血壓腦出血為神經(jīng)外科常見的多發(fā)性疾病，是高血壓病發(fā)展到一定程度的并發(fā)癥，是臨床中的急危重癥。高血壓腦出血所導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失的過程復(fù)雜而漫長，出血后形成的血腫塊本身能夠?qū)ι窠?jīng)細胞造成擠壓損傷，但不是最關(guān)鍵的因素，出血后的繼發(fā)性損害如血液和壞死組織分解產(chǎn)物所致炎癥反應(yīng)、顱內(nèi)高壓、局部腦血流量(regiona cerebral blood flow, rCBF) 改變及凝血級聯(lián)反應(yīng)等,則被認為是造成高血壓腦出血的重要致病因素[7]。從大量頭顱影像學(xué)檢查資料分析后證明[8]，腦出血形成的血腫至少需要1個月才能完全吸收。在血腫分解吸收的這段時間內(nèi)，血腫周圍的正常腦組織都能受到持續(xù)的繼發(fā)性損傷，而這是造成神經(jīng)功能損害關(guān)鍵原因。因此在出血穩(wěn)定后，應(yīng)盡可能早的進行手術(shù)清除腦內(nèi)血腫[9]。

外科手術(shù)方式很多，但標準方法至今尚存在爭議[10-11]，每種手術(shù)方式都有其適應(yīng)證和缺陷，都無法達到理想效果。開顱血腫清除術(shù)優(yōu)勢在于術(shù)者可以直視下手術(shù)，血腫清除較為徹底，止血效果確切，能夠迅速降低顱內(nèi)壓，并可以根據(jù)病人術(shù)中顱內(nèi)壓情況決定是否去骨瓣減壓。其缺點為創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、預(yù)后較差[10]。在當今微創(chuàng)外科大趨勢的影響下，神經(jīng)內(nèi)鏡在神經(jīng)外科領(lǐng)域取得了長足的發(fā)展，該技術(shù)在治療高血壓腦出血病方面擁有其獨特的優(yōu)勢，即：能夠直視下清除血腫，照明好，視野清晰，病灶暴露充分，減少手術(shù)對神經(jīng)元和重要血管的損傷；內(nèi)鏡可以多角度旋轉(zhuǎn)，能徹底清除各個角度的血腫，有學(xué)者指出神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率約為86%～100%[12]；具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，只需通過皮層小隧道插入內(nèi)鏡進行操作，減少了術(shù)中暴露視野時牽拉周圍腦組織造成的損傷；手術(shù)時間短、出血量少[13]；患者術(shù)后臥床時間短，恢復(fù)較快，預(yù)后良好等[14]。本文結(jié)果也證實了上述結(jié)論。

但神經(jīng)內(nèi)鏡也有其不足之處：內(nèi)鏡下鏡像不同于肉眼直視圖像，因為內(nèi)鏡有限的視野和特殊的“魚眼效應(yīng)”下所看到的圖像不能代表實際解剖真實的大小和方位,易造成錯覺，從而給術(shù)者帶來操作的困難。且血腫腔空間小，手術(shù)操作動作局限，但凡出現(xiàn)較大的活動性出血，止血難度就會增加。

綜上所述，對于治療出血量較少(30～50 mL)高血壓腦出血的患者，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時間短、血腫清除率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、預(yù)后良好等優(yōu)點。隨著科技的不斷發(fā)展和神經(jīng)外科醫(yī)生對神經(jīng)內(nèi)鏡使用經(jīng)驗的不斷累積，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)必將在神經(jīng)外科領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用，也會越來越會被眾多醫(yī)師接受。

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Clinical analysis of endoscopic and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage

HAN Xiupeng, ZAN Chunshu, WU Chunming

(DepartmentofNeurosurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To compare endoscopic minimally invasive surgery and small bone window craniotomy in the treatment of hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage. Methods During November 2014 to May 2016, 56 cases of hypertensive intracerebral hemorrhage were treated in the Department of Neurosurgery at First Affiliated Hospital of Dalian Medical University. According to the surgical procedures, the patients were divided into endoscopic group (n=34) and small bone window craniotomy group (n=34). The operation time, bleeding volume, hematoma clearance rate, mortality rate, neurologic impairment and prognosis after 6 months of operation were compared between the two groups. Results No death was observed in the endoscopic group; two patients died in the small bone window craniotomy group. There was no significant difference between the two groups (P>0.05). Compared with the small bone window craniotomy group, the endoscopic group had shorter mean operation time [(1.52±0.40)h], less bleeding [(35.61±13.52)mL], higher hematoma clearance rate [(90.12±4.32)%], and sooner neural functional recovery [neurological deficit scale score after 1 week (25.15±4.37), 4 weeks after surgery (18.13±2.85) ]; the differences were significant (P<0.05). And 6 months after surgery, the good prognosis rate of endoscopy group (81.82%) was higher than that of small bone window craniotomy group (65.63%) (P<0.05). Conclusion For patients with mild hypertensive supratentorial intracerebral hemorrhage and bleeding volume between 30～50 mL, endoscopic surgery is minimally invasive and quick. It has high hematoma clearance rate, less bleeding, quick recovery and good prognosis.

hypertensive cerebral hemorrhage; endoscopic; small bone window craniotomy;treatment

韓秀鵬(1989-)，男，碩士研究生。E-mail:1015169203@qq.com

吳春明，教授。E-mail:luckywcm@163.com

10.11724/jdmu.2017.03.06

R651.1+1；R544.1

A

1671-7295(2017)03-0233-04

韓秀鵬，昝春樹，吳春明.神經(jīng)內(nèi)鏡與小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效比較[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(3)：233-236.

2017-03-13;

2017-05-17)