冷冰 黃威 趙崇如 郭澍

內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣在鼻多個亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用

冷冰 黃威 趙崇如 郭澍

目的 探討內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻多個亞單位缺損的臨床效果。方法 對19例鼻亞單位缺損患者均采用內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣修復(fù)，創(chuàng)面面積為1.1 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.0 cm。根據(jù)缺損面積，在鼻唇溝處設(shè)計包括內(nèi)眥動脈走行在內(nèi)的蒂在上方的皮瓣，沿設(shè)計線切開至淺筋膜，于肌層掀起皮瓣；在無張力的情況下旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面，縫合創(chuàng)口。結(jié)果 本組共19例患者，術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣全部成活，且全部完成一期修復(fù)手術(shù)，外形良好,無瘢痕增生。結(jié)論 采用內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣，可以利用面頰部與鼻唇部的天然皺褶，很好地隱藏術(shù)后瘢痕，且具有血供豐富的特點，是一種可用于鼻多個亞單位修復(fù)的良好方法。

內(nèi)眥動脈；鼻唇溝皮瓣；鼻亞單位缺損

鼻為“面中之王”，由于其位置居中，且具有骨性結(jié)構(gòu)明顯，皮膚和襯里結(jié)構(gòu)菲薄等特點，鼻缺損后對患者的容貌和心理產(chǎn)生巨大影響。因此，腫瘤、外傷等原因造成的組織缺損修復(fù)手術(shù)更具有挑戰(zhàn)性。自2011年10月至2016年3月，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形外科對19例患者采用內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻亞單位缺損，術(shù)后效果滿意。

1 臨床資料

本組共19例患者。男性8例，女性11例；年齡20～84歲。均為鼻亞單位缺損。其中，基底細(xì)胞癌11例，色素痣5例，瘢痕1例，酒渣鼻1例，外傷1例。切除病變后的創(chuàng)面均累及2個及以上的鼻亞單位，病變切除后的缺損面積為1.1 cm×1.5 cm～2.5 cm×4.0 cm。受累及的鼻亞單位包括：鼻背、鼻尖、鼻翼、軟三角、鼻小柱，部分患者病變累及鼻腔襯里。

2 手術(shù)方法

采用1%利多卡因+1∶40萬腎上腺素行局部浸潤麻醉，切除腫物或病變組織。對惡性腫瘤組織，術(shù)中須完成安全緣病理檢查；病理提示腫物切緣及基底安全緣無腫瘤殘留后，測量缺損面積，再根據(jù)其面積在鼻唇溝處設(shè)計包括內(nèi)眥動脈走行在內(nèi)的蒂在上方的皮瓣（圖1a）；沿設(shè)計線切開至淺筋膜，于肌層掀起皮瓣（圖1b）；鼻組織缺損區(qū)至皮瓣區(qū)中央分離皮下隧道，但隧道應(yīng)寬松，避免皮瓣蒂部受壓。剔除皮瓣蒂部表皮形成內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣，在保障皮瓣血運的前提條件下，盡量減少皮瓣蒂部和遠(yuǎn)端的組織量，以避免術(shù)后外形臃腫。在無張力的情況下旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面（圖1c），縫合創(chuàng)口（圖1d）。

3 結(jié)果

所有患者的皮瓣完全成活，愈合過程中無青紫及壞死發(fā)生。術(shù)后隨訪6～24個月，皮瓣色澤良好，質(zhì)地柔軟，皮膚感覺存在。腫瘤患者經(jīng)門診隨訪1～5年，無腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 鼻唇溝皮瓣手術(shù)示意 a.術(shù)前設(shè)計 b.沿設(shè)計線切開至淺筋膜，于肌層掀起皮瓣 c.旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面 d.縫合創(chuàng)口

4 典型病例

患者男性，48歲，被狗咬傷。入院后鼻背可見多處抓傷，部分鼻小柱及鼻尖皮膚缺損，鼻軟骨外露、軟三角缺失、鼻腔襯里部分皮膚缺失（圖2a，b）。入院清創(chuàng)后換藥1次/d，并配合靜脈抗炎治療；見創(chuàng)面有新鮮肉芽生長1周后（圖2c，d），行手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪單，創(chuàng)面給予再次清創(chuàng)，去除水腫肉芽致創(chuàng)面有新鮮血液流出；測量皮膚缺損面積為2.0 cm×2.5 cm。根據(jù)其面積設(shè)計皮瓣，皮瓣一側(cè)位于鼻唇溝及鼻面溝隱窩中（圖2e）。沿設(shè)計線切取皮瓣（圖2f），皮瓣遠(yuǎn)端組織厚度較蒂部菲薄。剔除皮瓣蒂部表皮，注意保護血運。在無張力下，將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，皮瓣尖端翻折形成鼻腔襯里結(jié)構(gòu)（圖2g）；分層縫合皮下和皮膚（圖2h），留置膠皮膜引流條1枚。縫合過程中需要充分潛行分離周圍組織，并將雙側(cè)創(chuàng)面皮下組織縫合固定于鼻唇溝深筋膜層，以重新形成鼻唇溝結(jié)構(gòu)。術(shù)后1周拆線（圖 2i）。

5 討論

修復(fù)鼻缺損的皮瓣包括局部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、額部島狀皮瓣、頭皮鐮狀皮瓣、遠(yuǎn)位皮瓣等[1]。對于缺損面積未達到全鼻或半鼻缺損的情況下，鼻唇溝皮瓣可作為修復(fù)鼻多個亞單位缺損優(yōu)先考慮的方法，且不同類型的鼻唇溝皮瓣在鼻部創(chuàng)面修復(fù)的過程中發(fā)揮了巨大作用[2]。鼻唇溝皮瓣位于鼻唇溝區(qū)，此處皮膚相對較松弛，且富有彈性。獲取鼻唇溝皮瓣，是通過利用面頰部與鼻唇部的天然皺褶，將術(shù)后瘢痕很好地隱藏于其中。其優(yōu)點：⑴皮瓣與鼻背皮膚的顏色、質(zhì)地接近，在修復(fù)鼻下1/3的軟組織缺損中發(fā)揮著重要作用[3]。⑵皮瓣供區(qū)可直接縫合，且瘢痕隱藏于鼻唇溝，可最大程度地達到美觀效果[3]。⑶鼻唇溝皮瓣血供豐富[4]，術(shù)后可確保皮瓣完全成活[5]。⑷鼻唇溝皮瓣設(shè)計靈活，不僅可以解決多個亞單位的缺損[6]，也可修復(fù)面部[7]、眼瞼[8]、上唇及口腔組織缺損[8-10]。因以內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣為攜帶內(nèi)眥動脈的軸型皮瓣，所以較鼻唇溝任意皮瓣、垂直皮下蒂皮瓣的切取面積大，且組織移動度大，對于鼻尖和軟三角缺損的修復(fù)張力較小，采用這一方法修復(fù)創(chuàng)面可以減少靠近鼻尖中線的位置因張力較大而造成切口愈合不良，甚至切口裂開的風(fēng)險。對于多個亞單位同時缺損的患者修復(fù)效果良好，且可同時修復(fù)鼻腔前庭襯里的缺失，相較于植皮等方法減少了術(shù)后發(fā)生攣縮的概率。

我們對19例患者均采用內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)來覆蓋創(chuàng)面，其缺損面積達2.5cm×4.0 cm，可以最大程度地提供皮島面積及長度。我們體會：⑴在皮瓣設(shè)計過程中，皮瓣的長、寬應(yīng)比實際缺損大0.5 cm，以避免因鼻軟骨突出和皮瓣攣縮而增加創(chuàng)口的縫合張力。⑵切取皮瓣時向外側(cè)傾斜切取，以保證皮瓣足夠的軟組織量，同時減少供區(qū)縫合困難；鼻外側(cè)壁軟組織可以較多的切除，以容納轉(zhuǎn)移后的皮瓣蒂部；術(shù)后短時間內(nèi)蒂部稍顯臃腫，長期恢復(fù)后外觀良好；在切取皮瓣時，建議皮瓣攜帶部分肌層，以更好地保護血運。⑶在手術(shù)過程中，為保證皮瓣血運，將蒂部去表皮后，盡量保證完整的真皮層和皮下組織。由于皮瓣攜帶內(nèi)眥動脈，也是內(nèi)眥動脈供血的逆行島狀皮瓣，血供豐富，即便剔除較大面積的蒂部表皮，也不會影響皮瓣的血供。因此，在術(shù)后愈合過程中，并無皮瓣血運障礙的情況發(fā)生。若切取較大的皮島面積，需考慮供瓣區(qū)是否能一期縫合的問題。對于年輕人來說，這增加了縫合后供區(qū)切口不能一期縫合，甚至切口裂開的手術(shù)風(fēng)險，易導(dǎo)致鄰近組織變形，并破壞鼻唇溝的結(jié)構(gòu)。因此，在最后縫合固定時，要充分潛行分離外側(cè)組織，并將雙側(cè)皮下組織固定于鼻唇溝深筋膜，甚至骨膜表面，以重塑鼻唇溝形態(tài)。同時要注重術(shù)后的包扎，將創(chuàng)口外側(cè)皮膚向內(nèi)側(cè)固定，以減少創(chuàng)口張力，并囑患者減少面部活動，防止切口裂開。對于面部松弛的老年患者，這些并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險明顯降低。

圖2 48歲男性，鼻外傷后采用鼻唇溝皮瓣修復(fù) a.術(shù)前側(cè)面觀 b.術(shù)前仰面觀 c.清創(chuàng)后正面觀 d.清創(chuàng)后仰面觀 e.術(shù)中設(shè)計f.掀起皮瓣 g.剔除皮瓣蒂部表皮，并旋轉(zhuǎn)皮瓣至創(chuàng)面 h.術(shù)后即刻 i.術(shù)后1周

綜上所述，內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣，是以內(nèi)眥動脈供血的軸型皮瓣，其血供豐富且恒定，同時依賴于真皮內(nèi)高密度的微血管分布，為修復(fù)成功提供了可靠的血供保證。因其設(shè)計靈活，修復(fù)面積較大，蒂部平整，通常無需二次手術(shù)修復(fù)。因此，在修復(fù)鼻多個亞單位缺損的方法中，我們優(yōu)先推薦內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣。

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Application of nasolabial fold flap pedicled with internal carotid artery in the repair of multiple nasal subunit defects

LENG Bing,HUANG Wei,ZHAO Chong-ru,GUO Shu.(Department of Plastic Surgery,the First Affiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110001,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of angular artery pedicle nasolabial fold flap in the repair of multiple nasal subunit defects.Methods The nasal subunit defects of 19 patients were repaired by angular artery pedicle nasolabial fold flaps.The defect area was from 1.1 cm×1.5 cm to 2.5 cm×4.0 cm.Flaps were designed based on the defect areas,including the angular artery in the nasolabial fold.The flaps were cut to the superficial fascia along the design lines,and then elevated in the muscular layer.The flaps were rotated to the wounds without tension.Finally,the defect areas were sutured.Results All patients were followed up for 6 to 24 months.The nasal defects healed primarily.All the angular artery pedicle nasolabial fold flaps survived and achieved good appearance without hypertrophic scar.Conclusion The nasolabial fold flap pedicled with the internal carotid artery can make use ofthe natural folds of the cheek and nasolabial region.It can hide postoperative scars through its natural crease and own abundant blood supply.It is an ideal method torepair the multiple nasal subunit defects.

Angular arterypedicle nasolabial fold flap;Nasal subunit defect

GUO Shu,Email:guoshu187@139.com

2016-11-07）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.007

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.02.007

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽 110001

郭澍，Email：guoshu187@139.com

本文引用格式：冷冰,黃威,趙崇如,等.內(nèi)眥動脈為蒂的鼻唇溝皮瓣在鼻多個亞單位缺損修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容整形外科雜志，2017,28(2)：90-92.