劉燕文　趙文勇　陳銳

【摘 要】在法醫(yī)司法鑒定工作中，顱腦損傷是極為常見(jiàn)的一種損傷類型，但其成傷機(jī)制較為復(fù)雜。本例通過(guò)審閱被鑒定人傷后病歷及影像學(xué)資料，結(jié)合事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)情況，對(duì)其成傷機(jī)制進(jìn)行了成功分析，供同行參考借鑒。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)臨床學(xué)；顱腦損傷；成傷機(jī)制；活體

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情

2017年1月31日21時(shí)40分許，鄺某被人發(fā)現(xiàn)受傷倒在某一在建工地，現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)大量血跡。事后，因其完全遺忘事發(fā)當(dāng)時(shí)的情況，家屬懷疑被他人傷害。

1.2 病歷資料

患者因“外傷致頭痛、頭部傷口流血3小時(shí)余”于 2017年2月1日0時(shí)14分入院。頭顱CT示：左額顳部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹。專科檢查：神志嗜睡狀，呼喚可睜眼，GCS評(píng)分14分；右額頂部見(jiàn)一長(zhǎng)約8cm弧形皮膚裂口；雙眼瞼皮下稍顯淤青，對(duì)光反射靈敏；胸部未見(jiàn)明顯皮膚挫擦傷，雙肺呼吸音粗糙；右下肢脛腓骨前側(cè)中段見(jiàn)一0.5cm×0.5cm圓形皮膚裂口伴周圍軟組織腫脹，活動(dòng)性出血。入院后在全麻下行“開(kāi)顱左側(cè)硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓+右下肢皮膚清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)硬膜下血腫積聚，清除血腫約60ml，左側(cè)額、顳葉挫裂傷，左顳葉皮層動(dòng)脈破裂活動(dòng)性出血，腦組織腫脹明顯；右脛腓骨未見(jiàn)骨折。術(shù)后診斷：1）左額顳部硬膜下出血；2）左額顳葉腦挫裂傷；3）創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦腫脹；5）顱底骨折；6）右額頂部頭皮挫裂傷；7）右下肢皮膚挫裂傷并皮下血腫；8）胸骨骨折；9）雙肺創(chuàng)傷性濕肺；10）前縱隔血腫；11）右側(cè)第4、5前肋及左側(cè)第2前肋骨折。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)步行樓梯梯步臺(tái)階見(jiàn)一較大血泊，血泊內(nèi)及其周圍臺(tái)階地面散落少許毛發(fā)，血泊上一梯步臺(tái)階見(jiàn)片狀擦蹭血跡1處、鑰匙鏈1串，血泊上、下方為步行樓梯且兩側(cè)均未安裝防護(hù)欄。

1.4 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2017年3月8日法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)：步態(tài)正常，步幅一致，神清語(yǔ)晰，問(wèn)答切題，查體合作；左額顳頂部明顯凹陷伴13cm×11.5cm顱骨缺損，其邊緣見(jiàn)26.8cm×（0.1-0.3）cm“馬蹄形”條狀瘢痕；右額頂部見(jiàn)6.5cm×0.2cm弧形條狀瘢痕；額紋對(duì)稱，上瞼無(wú)下垂，眼球各向活動(dòng)自如，鼻唇溝無(wú)變淺，伸舌居中，皺額、鼓腮、露齒、吹哨可；頸、胸、腹及腰背部未見(jiàn)明顯異常；右小腿中段前側(cè)見(jiàn)2.3cm×1.5cm紫紅色瘢痕；余查體未見(jiàn)明顯異常。

1.5 影像學(xué)資料

1）2017年1月31日、2月1日CT片示：右額顳頂部頭皮腫脹，左額顳部硬膜下血腫，左額顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱蓋無(wú)骨折，顱底骨折可疑（圖1）；胸骨體骨折伴前縱隔血腫，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液伴肺輕度壓縮，右側(cè)第4、5前肋及左側(cè)第2前肋骨折”。2）2017年2月2日、2月4日CT復(fù)查片提示：左額顳部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血逐漸吸收，腦挫裂傷周圍水腫明顯（圖2）；雙肺挫傷、前縱隔血腫逐漸吸收，雙側(cè)胸腔積液量略有增多。

2 討論

2.1 被鑒定人損傷特點(diǎn)分析

病歷及影像學(xué)資料記載，被鑒定人鄺某除右額頂部及右脛腓骨前側(cè)中段分別見(jiàn)一皮膚裂創(chuàng)外，余體表未見(jiàn)明顯損傷；頭顱及胸腹部CT示：右額顳頂部頭皮腫脹，左額顳部硬膜下血腫，左額顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱蓋無(wú)骨折，顱底骨折可疑；胸骨體骨折伴前縱隔血腫，雙肺挫傷，雙側(cè)胸腔積液伴肺輕度壓縮，右側(cè)第4、5前肋及左側(cè)第2前肋骨折[1]；同時(shí)，入院手術(shù)探查見(jiàn)，左硬膜下血腫約60ml，左側(cè)額、顳葉挫裂傷伴左顳葉皮層動(dòng)脈破裂活動(dòng)性出血。由此說(shuō)明被鑒定人受傷當(dāng)時(shí)體表?yè)p傷相對(duì)輕微、同側(cè)分布（軀干右側(cè)），但體內(nèi)臟器損傷較為廣泛、嚴(yán)重且處于同一受力線范圍，符合高墜損傷特點(diǎn)[2]。

2.2 閉合性顱腦損傷機(jī)制[1][3]

當(dāng)暴力作用于頭部時(shí)，腦在顱腔內(nèi)可表現(xiàn)為直線、擠壓、旋轉(zhuǎn)等不同運(yùn)動(dòng)方式，其中直線運(yùn)動(dòng)所致的加速性顱腦損傷和減速性顱腦損傷最為常見(jiàn)。1）加速性顱腦損傷：當(dāng)處于靜止?fàn)顟B(tài)的頭部遭受運(yùn)動(dòng)物體的作用（如棍棒、磚石類擊打頭部）時(shí)，頭部由靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榧铀龠\(yùn)動(dòng)狀態(tài)所造成的腦損傷。此時(shí)，由于頭部運(yùn)動(dòng)受到與其相連的頸部和軀干的限制，暴力不能借助頭部運(yùn)動(dòng)而得到相應(yīng)的衰減，造成著力部位骨質(zhì)變形或發(fā)生骨折，進(jìn)而撞擊腦組織形成腦沖擊點(diǎn)傷（沖擊傷），故著力點(diǎn)處腦沖擊傷較重；反之，暴力作用的對(duì)側(cè)（對(duì)沖部位），由于頭部受到頸部和軀干的固定和顱骨變形或骨折致使暴力逐漸衰減，腦的運(yùn)動(dòng)范圍較小，與相應(yīng)區(qū)域骨質(zhì)的摩擦、撞擊相對(duì)較輕，故對(duì)沖部位損傷（對(duì)沖傷）較輕。2）減速性損傷：當(dāng)運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于相對(duì)靜止的物體（如高墜、跌倒頭部撞擊地面），顱腦由恒速甚至加速運(yùn)動(dòng)突然減速或靜止時(shí)造成的腦損傷。由于著力部位的顱骨變形或骨折，造成著力點(diǎn)處腦沖擊傷，在著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)部位，因運(yùn)動(dòng)的頭部碰撞于物體上而突然靜止，在顱骨停止運(yùn)動(dòng)的瞬間，腦因慣性作用繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，原始速度越大則腦向著力對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)幅度也越大，造成對(duì)沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質(zhì)摩擦、沖撞而產(chǎn)生腦對(duì)沖傷，通常對(duì)沖傷比沖擊傷嚴(yán)重，有時(shí)沖擊傷幾乎缺如而對(duì)沖傷卻很嚴(yán)重。

本例被鑒定人右額頂部有一頭皮裂創(chuàng)伴頭皮腫脹（暴力沖擊部位），但對(duì)應(yīng)硬腦膜外、下血腫及腦組織挫裂傷等沖擊傷不顯著，然而其對(duì)沖部位（左額顳部）硬膜下血腫（約60ml）、腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血等對(duì)沖傷嚴(yán)重，分析認(rèn)為，被鑒定人鄺某顱腦損傷符合直線減速運(yùn)動(dòng)損傷特征，高墜可以形成以上顱腦損傷。

2.3 事發(fā)當(dāng)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)情況

中心現(xiàn)場(chǎng)步行樓梯梯步臺(tái)階血泊內(nèi)及其周圍臺(tái)階地面散落少許毛發(fā)，鑰匙鏈位于血泊附近，血泊上、下方步行樓梯兩側(cè)均未安裝防護(hù)欄，分析認(rèn)為該現(xiàn)場(chǎng)具備高墜受傷的客觀條件。

綜上分析，被鑒定人鄺某的本次損傷既具有外輕內(nèi)重、廣泛多發(fā)及一側(cè)性分布之典型高墜損傷特點(diǎn)，同時(shí)其顱腦損傷又兼具直線減速運(yùn)動(dòng)損傷特征，符合鈍性暴力一次作用形成，據(jù)此分析認(rèn)為：高墜可以形成被鑒定人上述損傷，委托方提供的現(xiàn)場(chǎng)（××工地步行樓梯）具備高墜的客觀條件。

【參考文獻(xiàn)】

[1]劉技輝，主編.法醫(yī)臨床學(xué)學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.50-51，147-160.

[2]叢斌，主編.法醫(yī)病理學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：109.

[3]陳孝平，汪建平，主編.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：196-206.

[責(zé)任編輯：田吉捷]