孫歡，王迪，吳偉，劉中遠

(1.上海楊思醫(yī)院骨科，上海 200126；2.上海市仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127)

橈骨遠端C型骨折石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定的療效對比

孫歡1，王迪1，吳偉1，劉中遠2

(1.上海楊思醫(yī)院骨科，上海 200126；2.上海市仁濟醫(yī)院骨科，上海 200127)

目的 探討石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效差異。方法 選取2014年1月至2015年12月在本院進行診治的86例年齡大于等于60歲的橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，根據(jù)治療方法分組，其中42例患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療(手術(shù)組)，男24例，女18例；年齡60～86歲，平均為(72.6±8.2)歲。46例患者采取手法復(fù)位后石膏外固定治療(保守組)，男27例，女19例；年齡60～85歲，平均(71.3±7.4)歲。對比兩組患者的骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 手術(shù)組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.562，P>0.05)。術(shù)后6個月，手術(shù)組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率85.70%，顯著大于保守組患者的60.90%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.14%，保守組患者的并發(fā)癥發(fā)生率10.87%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 老年橈骨遠端C型骨折患者在無手術(shù)禁忌證的情況下，采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

保守治療；切開復(fù)位；內(nèi)固定；橈骨遠端C型骨折；腕關(guān)節(jié)功能

橈骨遠端骨折是臨床較為常見的骨折類型，主要是指距橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，其發(fā)病率較高，可占全身骨折的1/6，且多發(fā)于老年人群，給患者生活帶來了極大的不便[1]。目前臨床治療老年橈骨遠端骨折患者的主要方式為保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療多為手法復(fù)位后石膏外固定，雖然能取得一定的效果，但對復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)患者的治療效果欠佳，患者的腕部功能恢復(fù)效果也不理想[2]。隨著手術(shù)和內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，越來越多的醫(yī)生開始選擇手術(shù)治療橈骨遠端C型骨折，其可以恢復(fù)骨折關(guān)節(jié)面的平整性，進而預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[3]。但也有研究表明，手術(shù)可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)感染，且內(nèi)固定失敗及骨不連等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，不利于患者的預(yù)后[4]。為了進一步探討石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果差異，本研究對我院橈骨遠端C型骨折患者分別采用石膏外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療，并對治療后的骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行了分析比較，為臨床上提供了理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年12月在本院進行診治的86例年齡大于等于60歲的橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，根據(jù)治療方法分為手術(shù)組和保守組。手術(shù)組42例，男24例，女18例；年齡60～86歲，平均(72.6±8.2)歲；左側(cè)25例，右側(cè)17例；根據(jù)Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型15例，Ⅱ型19例，Ⅲ型8例。保守組46例，男27例，女19例；年齡60～85歲，平均(71.3±7.4)歲；左側(cè)23例，右側(cè)23例；根據(jù)Kinrk Jupiter分型：Ⅰ型17例，Ⅱ型20例，Ⅲ型9例。兩組患者年齡、性別、Kinrk Jupiter分型、骨折分側(cè)差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) a)患者具有明確的外傷受傷史；b)患者受傷至手術(shù)時間小于1周；c)入院后經(jīng)X線、CT檢查證實為橈骨遠端C型骨折；d)年齡范圍大于等于60歲；e)患者的手術(shù)資料、術(shù)后隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) a)病理性骨折患者；b)合并嚴(yán)重的肝腎疾病患者；c)開放性創(chuàng)傷患者，合并組織缺損、神經(jīng)及大血管損傷的患者；d)既往具有腕關(guān)節(jié)、上肢功能障礙的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定 患者取仰臥位，常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，以掌側(cè)入路并選取前臂旋后位，于腕部橈動脈和橈側(cè)腕屈肌之間作縱切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，牽開橈側(cè)腕屈肌和橈動靜脈，骨膜下剝離并牽開旋前方肌，切開關(guān)節(jié)囊和韌帶后顯露橈骨掌側(cè)骨折斷端及橈骨遠端關(guān)節(jié)面。利用小型骨膜起子撬撥骨塊進行復(fù)位，先用復(fù)位鉗或克氏針臨時固定，再根據(jù)需要選擇合適的“T”型解剖鋼板，放置合適后螺釘固定。檢查骨折固定穩(wěn)固，沖洗切口后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應(yīng)用3 d抗生素以預(yù)防感染。

1.3.2 手法復(fù)位外固定 患者取坐位或平臥位，利多卡因行局部浸潤麻醉，采用雙人復(fù)位法進行復(fù)位：一名術(shù)者握住患側(cè)肢體的大小魚際，另一名術(shù)者雙手環(huán)抱患肢前臂進行拔伸牽引，然后根據(jù)患者的骨折情況進行成角反折，并在牽引下持遠端尺側(cè)擠壓或橈側(cè)擠壓。復(fù)位成功后選擇合適的石膏進行外固定，2周后復(fù)查X線觀察有無移位。手法復(fù)位并固定4～6周后，拆除石膏并進行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后復(fù)位效果對比：骨折的畸形、移位完全得到糾正，骨的正常解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)，對位和對線良好，患側(cè)肢體縮短長度較健側(cè)小于等于1 cm；對比兩組患者的平均骨折愈合時間，臨床癥狀、體征消失，X線片檢查顯示骨折處連續(xù)性骨痂已經(jīng)形成，骨折線模糊，外固定解除后上肢可平舉1 kg重物1 min。

術(shù)后6個月通過患側(cè)肢體X線測量患者的腕關(guān)節(jié)掌傾角、尺偏角、橈骨長度值。術(shù)后6個月對比兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能，采用Cooney評分進行腕關(guān)節(jié)功能評價，該評分標(biāo)準(zhǔn)主要包括患側(cè)肢體疼痛、握力、活動度、功能狀況、背伸/掌屈活動度，以上五個方面評分相加，總分為100分，優(yōu)為90～100分，良為80～89分，可為65～79分，差為小于65分。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 手術(shù)組和保守組兩組患者術(shù)后經(jīng)X線檢查均達到骨折術(shù)后復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，隨訪時間6～8個月，手術(shù)組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者的骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.562，P>0.05)。

2.2 術(shù)后6個月兩組患者的腕關(guān)節(jié)X線測量結(jié)果 術(shù)后6個月，手術(shù)組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 術(shù)后6個月兩組患者腕關(guān)節(jié)X線測量結(jié)果

2.3 術(shù)后6個月兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能評價 術(shù)后6個月手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率85.70%，顯著大于保守組患者的60.90%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 術(shù)后6個月兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能評價

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 手術(shù)組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.14%與保守組患者的10.87%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

2.5 典型病例 a)69歲男性患者，跌倒致左腕腫痛活動受限1h入院，經(jīng)X線片及CT檢查為左橈骨遠端C型骨折，于臂叢麻醉下行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線片解剖復(fù)位，術(shù)后6個月腕部功能恢復(fù)良好。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。b)74歲女性患者，跌倒致左腕腫痛活動受限3h，經(jīng)X線片及CT檢查為左橈骨遠端C型骨折，于局麻下行手法牽引閉合復(fù)位石膏外固定術(shù)，術(shù)后6周拆除石膏行功能鍛煉，術(shù)后6個月腕部功能基本恢復(fù)稍僵硬。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

橈骨遠端骨折是一種較為常見的骨折類型，多發(fā)于中老年人群，且發(fā)病率較高，占所有骨折的20%。隨著我國老齡化的日益加重，橈骨遠端骨折的發(fā)病人數(shù)也在持續(xù)增多，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康[5-6]。橈骨遠端骨折主要是指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠部位的骨折，而此處為松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的交界處，屬于力學(xué)結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)，極易發(fā)生骨折，而老年人的骨質(zhì)較為疏松，發(fā)生骨折的概率更大[7-8]。橈骨遠端骨折的發(fā)生原因主要為直接暴力和間接暴力，其中跌倒摔傷、墜落等為主要原因，臨床上也多把橈骨遠端骨折分為關(guān)節(jié)外骨折(A型)、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型)及復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)，也可根據(jù)骨折關(guān)節(jié)面的情況分為0級(關(guān)節(jié)面平整或小于1 mm的塌陷)、Ⅰ級(1～2 mm的塌陷)、Ⅱ級(2～3 mm的塌陷)、Ⅲ級(大于3 mm的塌陷)[9-10]。橈骨遠端骨折不但會影響患者的前臂功能，還會導(dǎo)致其腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能異常，進而影響患者的生活[11]。

目前臨床上治療橈骨遠端骨折的方式主要有保守治療和手術(shù)治療兩種，但針對治療方式的選擇卻一直飽受爭議。保守治療即為非手術(shù)治療，其主要是通過手法復(fù)位后石膏外

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左橈骨遠端C型骨折 圖2 術(shù)前CT示左橈骨遠端C型骨折 圖3 治療后1周X線可見復(fù)位良好，固定牢固

圖4 復(fù)位前正側(cè)位X線片示左橈骨遠端C型骨折 圖5 復(fù)位前CT示左橈骨遠端C型骨折 圖6 復(fù)位后6周拆除石膏外固定后X線片示尺偏掌傾角略丟失

固定進行治療，雖然關(guān)節(jié)面不平整，但結(jié)合日后的康復(fù)理療也可得到良好的效果，且操作簡單，花費也低[12]。但也有學(xué)者認(rèn)為[13]，保守治療只能針對橈骨遠端簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折進行治療，而對關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者治療后容易發(fā)生骨折端再移位，患者也無法進行早期的功能鍛煉，其恢復(fù)較慢。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療橈骨遠端骨折的效果也越來越好，醫(yī)師可根據(jù)患者的自身情況、骨折類型、移位程度、粉碎程度、致傷能量、軟組織損傷情況等選擇最佳的治療方法，從而獲得最滿意的效果[14]。研究表明[15]，切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的效果更好，其能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，進而防止術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。但也有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)是一種醫(yī)源性的創(chuàng)傷，且內(nèi)固定材料還需二次手術(shù)取出，容易導(dǎo)致并發(fā)感染。

為了進一步探討保守治療與切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療橈骨遠端C型骨折的臨床效果差異，本研究選取了我院橈骨遠端C型骨折患者進行回顧性研究，其中42例患者采取切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療(手術(shù)組)，46例患者采取手法復(fù)位后石膏外固定治療(保守組)，對比兩組患者的骨折愈合時間、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。研究結(jié)果表明，手術(shù)組和保守組兩組患者術(shù)后經(jīng)X線檢查均可達到骨折術(shù)后復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)組患者骨折平均愈合時間(3.3±0.6)個月，保守組患者的骨折平均愈合時間(3.5±0.6)個月，提示手術(shù)治療和保守治療均能有效復(fù)位骨折，且骨折的愈合效果均較好。但術(shù)后6個月觀察時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者的掌傾角、尺偏角、橈骨長度測定值均顯著大于保守組患者，提示手術(shù)組患者腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)效果更好，其原因可能是手術(shù)治療可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，有利于腕關(guān)節(jié)的恢復(fù)。同時發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月時手術(shù)組患者的腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率85.70%顯著大于保守組患者的60.90%，提示手術(shù)患者的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更好，其在手術(shù)后可較早進行功能鍛煉，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率7.14%與保守組患者的10.87%比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示手術(shù)治療橈骨遠端C型骨折并不會增加手術(shù)并發(fā)癥，其安全性較好。但本研究的樣本較小，且均為C型骨折，分級多為Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級，對于手術(shù)治療的適應(yīng)證、禁忌證以及相同分級患者采用兩種治療方式的效果比對還有待進一步的深入研究。

綜上所述，老年橈骨遠端C型骨折患者在無手術(shù)禁忌證的情況下，采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療更有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

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1008-5572(2017)05-0447-04

R683.41

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2016-11-15

孫歡(1980- )，男，主治醫(yī)師，上海楊思醫(yī)院骨科，200126。

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