馬德全，王濤，張偉

(北京316醫(yī)院骨科，北京 100093)

CT引導(dǎo)脊椎骨折PKP手術(shù)與C型臂透視下手術(shù)效果比較

馬德全，王濤，張偉

(北京316醫(yī)院骨科，北京 100093)

目的 研究術(shù)前CT定位在骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)中的臨床價值。方法 研究對象選取我院2012年8月到2014年6月間收治的82例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，所有患者均經(jīng)X線診斷和分型，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各41例，對照組患者采用X線機(jī)透視下PKP治療，觀察組患者采用CT定位引導(dǎo)下PKP治療。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年損傷椎體的椎體Cobb角、平均高度、疼痛評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，同時比較手術(shù)前后的生活質(zhì)量和術(shù)后各項并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 術(shù)后1周、1年、2年觀察組的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、ODI指數(shù)及Cobb角均明顯低于對照組(P<0.01)，而椎體高度明顯高于對照組(P<0.01)；觀察組術(shù)后的各項生活質(zhì)量評分均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，觀察組的骨水泥滲漏、1年后非相鄰節(jié)段骨折及2年后相鄰節(jié)段骨折等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)前CT定位用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者PKP中，可明顯提高手術(shù)操作精確度，有效改善患者疼痛及活動能力，提高椎體穩(wěn)定性，且能減少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床價值。

術(shù)前CT定位；骨質(zhì)疏松性椎體骨折；椎體后突成形術(shù)；臨床療效

骨質(zhì)疏松是一種多因素造成的骨病，是以骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，骨質(zhì)中礦質(zhì)成分比例降低，單位體積內(nèi)骨質(zhì)生成小于減少為特征的一組全身代謝性疾病。主要好發(fā)于老年女性患者中，隨著社會老齡化加重，其發(fā)病率也逐漸提高，是全社會亟待解決的問題之一。有調(diào)查統(tǒng)計顯示[1]，許多老年人都有不同程度的骨質(zhì)疏松，而在70歲以上的老年人中的患病率高達(dá)50%。骨質(zhì)疏松患者骨代謝失代償，骨量不斷減少，骨微觀結(jié)構(gòu)[2]發(fā)生改變，骨脆性增加，在輕微外傷或無明顯外傷作用下即可發(fā)生骨折。椎體是其骨折的好發(fā)部位，臨床表現(xiàn)為腰背的疼痛劇烈、行走困難等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，隨著病情進(jìn)展甚至可導(dǎo)致死亡。因此，加強(qiáng)早期診斷和早期治療在臨床的意義重大。椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折主要方法，其操作常依靠X線引導(dǎo)進(jìn)行，但臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，X線機(jī)引導(dǎo)透視骨的層次性差，椎骨的解剖結(jié)構(gòu)無法清晰顯示，嚴(yán)重影響進(jìn)針的角度和深度的精確度，造成手術(shù)質(zhì)量的降低，且易引發(fā)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[4]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有研究提出采用術(shù)前CT定位引導(dǎo)下PKP能有效解決術(shù)中骨層次不清楚問題，主要依靠其成熟二維和三維技術(shù)，可更為清晰和完整地顯示人體骨骼的結(jié)構(gòu)，從而輔助手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)[5]。為研究其具體的臨床價值，本文選取我院82例患者進(jìn)行調(diào)查研究，現(xiàn)將具體結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2012年8月到2014年6月間收治的82例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，所有患者均經(jīng)X線診斷和分型，納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：a)均滿足臨床骨質(zhì)疏松性椎體骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)無外傷史及有輕微外傷史，具有腰背持續(xù)疼痛、活動受限等典型臨床癥狀；c)X線及其他影像學(xué)檢查證實為新鮮骨折；d)均為單一節(jié)段骨折；e)無脊髓及神經(jīng)根的受損、感覺障礙及二便失禁等神經(jīng)癥狀；f)所有患者均了解本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：a)合并脊髓神經(jīng)根受損；b)患有惡性腫瘤或精神疾病患者；c)合并嚴(yán)重心腦血管，肝、腎、肺等器官功能疾??；d)疾病引起的繼發(fā)性骨折患者；e)不配合治療或因個人因素?zé)o法繼續(xù)進(jìn)行治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為對照組和觀察組，每組各41例。觀察組患者41例，其中男性7例，女性34例；年齡55～83歲，平均年齡(64.44±7.82)歲。骨折部位T4～10有13例，T11～12患者有22例，L1～4有6例；對照組患者41例，其中男性9例，女性32例；年齡53～81歲，平均年齡(63.26±6.38)歲。骨折部位T4～10有15例，T11～12患者有21例，L1～4有5例。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者采用C型臂X線機(jī)透視，行PKP成形術(shù)。觀察組患者取俯臥位于CT手術(shù)床上，術(shù)前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，常規(guī)消毒鋪巾后采用1%利多卡因局部浸潤麻醉。患者在CT引導(dǎo)下于椎體單側(cè)椎弓根處穿刺達(dá)椎體，透視示位置良好后置入球囊穿刺針，進(jìn)針位置可取橫突和上關(guān)節(jié)突的交界點，插入深度以距椎體前緣1 cm為最佳點，進(jìn)針后外展角度大約20°。插入穿刺針后套入套管，將通道擴(kuò)大，將其放在椎體前中部，注入造影劑，CT透視可見椎體內(nèi)囊狀高密度影。球囊擴(kuò)張后觀察壓力與病變的椎體支撐形狀，當(dāng)病變椎體高度恢復(fù)時或者壓力達(dá)到球囊壓力上限后取出球囊，經(jīng)CT透視注入骨水泥，骨水泥在攪拌好大約5 min后進(jìn)入拔絲期時注入，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)彌散至椎體后緣時停止注射，見圖1～2。注射劑量大約3 mL左右，當(dāng)無滲漏發(fā)生時可盡可能多注入從而保證良好的止痛效果。拔出注射裝置后傷口縫合，填蓋無菌敷料，觀察患者活動情況和生命體征。當(dāng)確定患者生命體征平穩(wěn)后可結(jié)束手術(shù)送回病房?；颊哂谛g(shù)后2 d可開始下地活動。CT定位應(yīng)用在觀察組中主要起模擬手術(shù)路徑作用，從而確保進(jìn)針點、進(jìn)針深度、進(jìn)針角度準(zhǔn)確無誤。通過CT圖像為重建技術(shù)，可以避免患者或術(shù)者造成的穿刺誤差以及觀察骨水泥在椎體內(nèi)的情況。

圖1 術(shù)中CT引導(dǎo)下左右進(jìn)針位置，斜線表示進(jìn)針的角度和深度，與皮膚交點為進(jìn)針點 圖2 術(shù)中CT引導(dǎo)下上下進(jìn)針位置，斜線表示進(jìn)針深度，與皮膚交點為進(jìn)針點

1.3 觀察指標(biāo) a)比較兩組患者術(shù)后治療的臨床療效，患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1年、術(shù)后2年損傷椎體的椎體Cobb角、平均高度、疼痛評分及Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)[8]；b)比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量；c)比較兩組患者術(shù)后神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)[9]

1.4.1 Cobb角、椎體平均高度評價 行X線檢查測量Cobb角角度，并根據(jù)椎體平均高度測量方法進(jìn)行椎體平均高度的評價。

1.4.2 疼痛和活動能力評價 疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評定，活動能力采用ODI進(jìn)行評定。

1.4.3 生活質(zhì)量評價 生活質(zhì)量評分按照生活質(zhì)量量表進(jìn)行評價，選取8個代表性的維度，每個維度滿分為100分，軀體疼痛評分越低生活質(zhì)量越好，其余指標(biāo)分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較 兩組術(shù)前的VAS評分、ODI指數(shù)、椎體高度及Cobb角比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1年、2年，觀察組患者的VAS評分、ODI指數(shù)及Cobb角均顯著低于對照組(P<0.01)和手術(shù)前(P<0.01)，椎體高度則明顯高于對照組(P<0.01)和手術(shù)前(P<0.01)。兩組患者手術(shù)前后VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較見表1。

2.2 兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)評分比較 兩組患者術(shù)前的生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力等生活質(zhì)量指標(biāo)評分比較無明顯差異(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后的軀體疼痛評分明顯低于對照組患者(P<0.05)，其余指標(biāo)均明顯高于對照組患者(P<0.05)。兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)評分比較見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的骨水泥滲漏、1年后非相鄰節(jié)段骨折及2年后相鄰節(jié)段骨折等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)，但神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表3。

3 討 論

骨質(zhì)疏松是骨科上比較常見的疾病之一。臨床上，該疾病具有起病隱匿、病情嚴(yán)重等特點。目前的研究表明[8]，骨質(zhì)疏松長期發(fā)病會影響骨的形成與代謝，增加患者骨折的發(fā)生率，且該病多發(fā)于中老年人群，由于老年患者生活能力及機(jī)體抵抗力的降低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早期有效的診斷和治療對改善患者的骨功能，提高生活質(zhì)量意義重大。開放性手術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法，但研究顯示其對身體狀況要求高，且術(shù)后功能恢復(fù)情況不理想，存在較高的手術(shù)風(fēng)險，因此現(xiàn)階段已逐漸被取代。PKP成形術(shù)[10]是現(xiàn)臨床工作中公認(rèn)有效的手術(shù)方法，大量研究已證實，其具有風(fēng)險低、術(shù)后恢復(fù)情況好、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，目前在臨床得到廣泛開展。但術(shù)中穿刺進(jìn)針、灌注骨水泥等技術(shù)[11]需要靠現(xiàn)代成像技術(shù)的支持，X線機(jī)引導(dǎo)是目前常用的成像技術(shù)。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)清晰度層次性較差，易造成術(shù)中辨識不足，影響手術(shù)成功率及術(shù)后恢復(fù)情況。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，采用CT引導(dǎo)PKP術(shù)已在臨床得到開展，在該手術(shù)中利用其成熟的二維重建技術(shù)，通過CT設(shè)備不斷采集CT圖像進(jìn)行二維重建，將椎骨的解剖結(jié)構(gòu)、解剖位置[12]和椎管內(nèi)的組織形態(tài)顯示在熒屏上，引導(dǎo)術(shù)者術(shù)前正確測量進(jìn)針點、進(jìn)針角度和深度，消除術(shù)中患者因身體移動或患者自身結(jié)構(gòu)改變而引起的路徑變化，手術(shù)過程中也可多次進(jìn)行CT掃描，觀察骨水泥的彌散情況從而對癥處理，這使得手術(shù)操作更為精確，從而提高手術(shù)質(zhì)量。

表1 兩組患者手術(shù)前后的VAS、ODI、椎體高度及Cobb角比較

表2 兩組患者各項生活質(zhì)量指標(biāo)評分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

CT引導(dǎo)下PKP成形術(shù)的技術(shù)核心在于在正確的引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺、球囊擴(kuò)張和骨水泥注入，這要求術(shù)者在CT透視的情況下能夠熟練掌握并辨別椎骨的解剖，現(xiàn)多采用椎弓根外上方、上關(guān)節(jié)突的外下緣進(jìn)針的手法[13]。進(jìn)針后穿刺針的角度和深度也應(yīng)準(zhǔn)確把握，文獻(xiàn)中報道進(jìn)針后外展角度以15°～25°為宜，大約深度為3 cm左右[14]。進(jìn)入椎體后進(jìn)行球囊擴(kuò)張，觀察壓力，之后注入骨水泥，以往研究中顯示術(shù)后骨水泥滲漏率高達(dá)40%，而在透視狀態(tài)下能夠更好把握骨水泥注入的量和壓力，從而防止壓力過高而滲漏至椎骨旁甚至椎管內(nèi)[15]。目前CT引導(dǎo)下PKP已逐漸得到推廣，但與X線機(jī)的比較研究較少，本研究筆者就采用CT引導(dǎo)和X線機(jī)引導(dǎo)進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：兩組術(shù)后VAS評分、ODI指數(shù)、椎體高度和Cobb角比較，觀察組患者明顯優(yōu)于對照組患者(P<0.05)；術(shù)后觀察組患者的生活質(zhì)量要優(yōu)于對照組患者(P<0.05)；術(shù)后并發(fā)癥除神經(jīng)系統(tǒng)損傷比較兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)觀察組患者均明顯低于對照組患者(P<0.05)，這與多數(shù)文獻(xiàn)報道基本一致。該手術(shù)方法的優(yōu)點就在于有層次的顯示椎骨內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)和位置，從而幫助術(shù)者更好地識別結(jié)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，術(shù)前CT定位用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者PKP中，可明顯提高手術(shù)操作精確度，有效改善患者疼痛及活動能力，提高椎體穩(wěn)定性，且能減少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床價值。

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1008-5572(2017)05-0441-04

R683.2

B

2016-11-17

馬德全(1963- )，男，副主任醫(yī)師，北京316醫(yī)院骨科，100093。

馬德全，王濤，張偉.CT引導(dǎo)脊椎骨折PKP手術(shù)與C型臂透視下手術(shù)效果比較[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：441-444.