李嘉，李青*，金大地，梁道臣，張愛明，趙成毅

(1.中山市人民醫(yī)院，中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528403；2.廣東省骨科研究院，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

臨床研究

中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的建立及臨床意義

李嘉1，李青1*，金大地2，梁道臣1，張愛明1，趙成毅1

(1.中山市人民醫(yī)院，中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528403；2.廣東省骨科研究院，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510630)

目的 探討青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)對脊柱側(cè)凸綜合防治的成效及臨床意義。方法 我單位于1997年6月至1998年6月采用“三檢篩選”普查方法對廣東省中山市城鄉(xiāng)26所中、小學(xué)18 329名7～15歲中、小學(xué)生進行了脊柱側(cè)凸普查，并建立了由醫(yī)院、學(xué)校、家庭組成的脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)絡(luò)。對三檢陽性者建立檔案，納入脊柱側(cè)凸患兒動態(tài)數(shù)據(jù)庫，對確診的患兒根據(jù)Cobb角大小有選擇性地進行了宣教、體操、牽引、支具、手術(shù)等治療方法，指導(dǎo)、督促并定期復(fù)查追蹤，對發(fā)現(xiàn)的新病例及時反饋到中心并進行跟蹤治療。結(jié)果 1997年至今入庫患者共計594例，剔除各種原因失訪患者61例，共隨訪脊柱側(cè)凸患者533例。將患者按5°

脊柱側(cè)凸；流行研究；防治網(wǎng)；階梯治療

脊柱側(cè)凸好發(fā)于青少年，是小兒骨骼肌肉系統(tǒng)中最常見的畸形之一，加之我國青少年人口基數(shù)大，患者數(shù)量驚人。隨著生長發(fā)育，畸形會進一步加重，影響患者的體型發(fā)育，嚴重者可能會影響到呼吸功能、心臟變位，甚至發(fā)生截癱，嚴重威脅青少年身心健康。青少年是國家發(fā)展的未來，而脊柱側(cè)凸對于青少年的健康成長是災(zāi)難性的。從20世紀(jì)80年代起，國內(nèi)外的專家、學(xué)者陸續(xù)開展了青少年脊柱側(cè)凸普查[1-8]。我國對于脊柱側(cè)凸防治工作重視程度亦是不斷提高，但基于我國國情，普查工作耗時耗力，本課題組在實踐過程中提出了建設(shè)脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的新思路。

中山市人民醫(yī)院于1997年6月至1998年6月采用“三檢篩選”普查方法對廣東省中山市城鄉(xiāng)26所中、小學(xué)18 329名7～15歲中、小學(xué)生進行了脊柱測凸普查，并以此為契機，成立了“中山市青少年脊柱側(cè)凸監(jiān)測中心”，其成員主要以我院骨科為核心，與各城鄉(xiāng)在校保健醫(yī)生組成，由此開始了中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，建立了由醫(yī)院、學(xué)校、家庭組成的脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)絡(luò)。對三檢陽性者建立檔案，納入青少年脊柱側(cè)凸患兒動態(tài)數(shù)據(jù)庫，對確診患兒根據(jù)Cobb角大小有選擇性地采用宣教、體操、牽引、支具、手術(shù)等治療方法，指導(dǎo)、督促并定期復(fù)查追蹤，對發(fā)現(xiàn)的新病例及時納入到中心并進行跟蹤治療?，F(xiàn)對我市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)建立近20年來取得的成效及臨床意義行回顧性分析。

1 資料與方法

1997年6月至1998年6月采用“三檢篩選”普查方法對廣東省中山市城鄉(xiāng)26所中、小學(xué)18 329名7～15歲中、小學(xué)生進行了脊柱測凸普查，并進行了初步治療。出于對患者負責(zé)的考慮，成立了“中山市青少年脊柱側(cè)凸監(jiān)測中心”，逐步建立起由醫(yī)院、學(xué)校、家庭組成的中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)。

在學(xué)校醫(yī)務(wù)室配合下，由我單位派出高年資?？漆t(yī)師對在校保健醫(yī)生定期培訓(xùn)，傳授脊柱側(cè)凸的相關(guān)體檢知識，逐漸將脊柱側(cè)凸篩查工作納入到中山市中小學(xué)生常規(guī)體檢項目中。測量身高、體重、坐高、臂外展位雙中指間距，使被檢者裸露背部、自然站立、雙足與肩等寬、雙目平視、手臂下垂、掌心向內(nèi)，觀察雙肩是否等高、雙肩胛下角是否在同一水平、兩側(cè)腰凹是否對稱、雙側(cè)髂嵴是否等高、棘突連線是否偏離中軸。五項中有一項異常者列為軀干不對稱。然后作前彎試驗，兩側(cè)胸、胸腰或腰段不等高者為陽性。上述兩項陽性者由保健醫(yī)生通知家長，將疑似患者推薦到我中心由?？漆t(yī)師復(fù)診，測量背部傾斜度，行波紋照相。陽性者攝站立位正位X線片，有后凸畸形者加攝側(cè)位X線片，Cobb氏法測量側(cè)凸及后凸的程度，10°及以上者定為脊柱側(cè)凸。但出于對脊柱側(cè)凸嚴密監(jiān)測的目的，結(jié)合青少年骨骼生長發(fā)育快的特點，我們將納入標(biāo)準(zhǔn)放寬至Cobb角>5°，所有檢查資料進入患者檔案，納入動態(tài)數(shù)據(jù)庫，以家庭為單位錄入患者基本信息及聯(lián)系方式，成立專門的聯(lián)絡(luò)小組，對患者進行指導(dǎo)、督促并定期電話追蹤復(fù)查。通過與在校保健醫(yī)生及家長的合作，由保健醫(yī)生通知家長將疑似患者推薦到我中心，患者確診以后再由學(xué)校與家庭共同監(jiān)督，遇到問題及時與我們的聯(lián)絡(luò)小組溝通聯(lián)系，我們近年來更是成立了微信交流群。通過一系列措施我們逐漸吸納了更多新患者，也更好地保證了舊患者的長期隨診。

青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)建立以后，我們的工作重心就逐漸轉(zhuǎn)移到防治網(wǎng)的日常維護上來。定期組織宣教是必不可少的，對5°

對10°≤Cobb角<20°的患者采用體操療法治療，以張光鉑“脊柱側(cè)凸畸形體操療法”為樣本，并在專科醫(yī)師的指導(dǎo)、保健醫(yī)生及家長的監(jiān)督下進行。同時配合宣教內(nèi)容，密切監(jiān)控，督促患者每半年來院檢查一次，檢查項目包括彎腰試驗和攝脊柱正側(cè)位X線照片以觀察療效及畸形發(fā)展情況。

對20°≤Cobb角<40°的患者，采用牽引及支具治療[9-10]同時并用體操療法，以枕頜帶懸吊牽引，雙足離地依靠身體重量以達到牽引矯形的目的，每天牽引時間1.5～2 h。其余時間鼓勵患者盡可能佩戴矯形支具，直至骨骼發(fā)育成熟(Risser征4°～5°)。

對Cobb角≥40°并有較快發(fā)展趨勢的患者行手術(shù)治療。手術(shù)主要采取后路器械矯形、植骨融合、內(nèi)固定術(shù)，必要時手術(shù)切除“剃刀背”畸形。

2 結(jié) 果

1997年至今，逐步建立起中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)絡(luò)，入庫患者共計594例，剔除各種原因失訪患者61例，共隨訪脊柱側(cè)凸患者533例。對269例5°

表1 各組觀察對象的干預(yù)措施及病情進展情況

3 討 論

3.1 相關(guān)知識點 脊柱側(cè)凸是青少年最常見的軀干畸形，尤以青春期多見。隨年齡增大畸形也隨之加劇，如未能及時矯正或干預(yù)，部分脊柱側(cè)凸會逐漸加重而致畸形，重者不僅造成身材矮小、影響體形外貌和心理健康，還可因胸廓畸形影響心肺發(fā)育、影響生活質(zhì)量，甚至影響壽命[11]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)應(yīng)用波紋照像可篩除近50%的一檢陽性者，減少放射線對人體的傷害。波紋照相檢查速度快，可多次重復(fù)且無放射性損害，準(zhǔn)確性高，圖相易識別，價格便宜，僅為X線片的1/15～1/20[12]。該種裝置國內(nèi)早已生產(chǎn)且價格不高，通過此法篩選，可適當(dāng)放松一檢診斷標(biāo)準(zhǔn)，把可疑者納入二檢(專科復(fù)查及波紋照像)以減少漏診，增加檢查的準(zhǔn)確性，對于在校保健醫(yī)生更具有實踐意義。

3.2 成果分析 我們對納入脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的患者以宣教、體操、體操+牽引+支具、手術(shù)矯形四部分所構(gòu)成的階梯療法對按照Cobb角大小分組進行針對性干預(yù)，得出前三組病情進展率分別為2.60%、6.55%、5.43%。對最后一組27例患者施行了手術(shù)，在符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的264例脊柱側(cè)凸患者中手術(shù)率為10.23%。Lonstein等[13]對727例脊柱側(cè)彎兒童的觀察中發(fā)現(xiàn)，少年脊柱側(cè)彎67%出現(xiàn)加重，側(cè)彎超過20°的患者幾乎均加重。而本研究中各組病情進展率均大大低于文獻報道，其固然存在調(diào)查時間、數(shù)量、篩查對象、篩查手段的差異，但青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)對脊柱側(cè)凸綜合防治的成效毋庸置疑，充分論證了青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)對脊柱側(cè)凸病情進展的控制是行之有效的。

本課題組曾在1997年至1998年間對中山市在校中小學(xué)生進行流行病學(xué)調(diào)查，按脊柱側(cè)位X 線Cobb角>10°確診為脊柱側(cè)凸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中山市青少年脊柱側(cè)凸的患病率為6.1‰[14]。但出于對脊柱側(cè)凸嚴密監(jiān)測的目的，防患于未然，我們也將5°

3.3 結(jié)論 脊柱側(cè)凸的防治應(yīng)是一個符合每個患者具體情況的長期醫(yī)療干預(yù)過程，龐曉東等[1]認為早期(在10歲前)矯正進展性兒童脊柱側(cè)凸，既可矯正側(cè)彎本身，以保證心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的良好發(fā)育，同時可預(yù)防二次發(fā)育高峰側(cè)彎迅速加重，意義重大。以往早發(fā)現(xiàn)、早處理只可通過廣泛的普查工作來完成，但因其耗費人力物力甚大而往往難以持久地開展下去。我課題組在此基礎(chǔ)上提出了建立青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的新構(gòu)想，充分發(fā)揮與學(xué)生有更多接觸的在校保健醫(yī)生及學(xué)生家長的作用，合理布局，因地制宜制定合作方案，對側(cè)彎角度小的患兒力求早期干預(yù)，預(yù)防或延緩角度的增大，而不是消極等待患者畸形加重達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)后再行手術(shù)矯形。的確，隨著脊柱外科技術(shù)的不斷進步，手術(shù)矯形效果令人滿意，但是它卻是以喪失脊柱生理活動度為代價，手術(shù)創(chuàng)傷大、費用昂貴，臨床醫(yī)生只有在畸形嚴重、影響內(nèi)臟功能的情況下，才謹慎實施手術(shù)治療。因此，一個科學(xué)合理、行之有效的新思路是臨床防治青少年脊柱側(cè)凸所需要的。

國內(nèi)外對青少年脊柱側(cè)凸的普查工作陸續(xù)開展，各項檢查、治療手段已經(jīng)相當(dāng)成熟，但尚未見有防治網(wǎng)建立的報道。我單位本著對患者負責(zé)的初衷，大膽提出了建立中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的設(shè)想。通過這些年的建設(shè)，我們越發(fā)感覺到此舉乃事半功倍，我們所做的也許只是比平時多用一點點心，對患者多負責(zé)一些，卻對脊柱側(cè)凸的疾病防治工作產(chǎn)生了積極影響。

總結(jié)近二十年來的經(jīng)驗，脊柱側(cè)凸的處理原則宜以防為主，防治結(jié)合；以普查為基礎(chǔ)，加強網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；重視早期防治，掌握手術(shù)指證。按照階梯療法的原則進行科學(xué)防治。目前，在脊柱側(cè)凸病因未明，難以有效預(yù)防其發(fā)生的情況下，脊柱側(cè)凸防治的重點仍在于早發(fā)現(xiàn)早治療。對于脊柱側(cè)凸，我們醫(yī)務(wù)工作者真正能做的其實少之又少，要充分挖掘和發(fā)揮在校保健醫(yī)生和患者家長的主觀能動性。建立完善的青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)，家長、老師、保健醫(yī)生、?？漆t(yī)生通力合作，是對普查工作很好的補充，使我們對于脊柱側(cè)凸的防治工作更加立體化。

3.4 不足與展望 當(dāng)然，我們在工作過程中也碰到了許多的困難和問題。首先，由于區(qū)域間發(fā)展的不平衡，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的學(xué)校并不具有配備保健老師的條件，通過我們小范圍走訪能發(fā)現(xiàn)的病例也極其有限，而由于衛(wèi)生經(jīng)濟等各方面條件的落后，往往這些盲區(qū)正是青少年脊柱側(cè)凸發(fā)病的重災(zāi)區(qū)，而且這部分患者通常是病情進展到必須要手術(shù)才來就診，錯過了最佳干預(yù)時間；其次，部分家長宣教以后仍未能對該疾病引起足夠重視，不能堅持甚至直接拒絕接受治療；最后，通過我們的走訪發(fā)現(xiàn)，單中心雖有利于患者的集中管理和系統(tǒng)治療，但也同時存在很多患者看病難的情況，因此如何更好地發(fā)展多點合作對于擴大防治網(wǎng)的管理和影響能力至關(guān)重要。

目前，社會對脊柱側(cè)凸的重視程度仍在不斷提高，各個領(lǐng)域的研究方興未艾，我們也會繼續(xù)完善脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的建設(shè)，相信通過我們和各位同道的努力，定能攻克這一難題。

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The Establishment and Clinical Significance of Prevention and Treatment Network for Adolescent Scoliosis in Zhongshan City

Li Jia1，Li Qing1，Jin Dadi2，et al

(1.2nd Department of Orthopaedics，People’s Hospital in Zhongshan City，Zhongshan 528403，China；2.Department of Orthopaedics，the Affiliated 3rd Hospital of the South Medical University，Guangzhou 510630，China)

Objective To explore the results and clinical significance of prevention and treatment network had exerted to integrated control for adolescent scoliosis.Methods From June 1997 to June 1998，18 329 students between 7 to 15 years old in 26 primary and junior middle schools were checked for scoliosis with three steps，and we established prevention and treatment network for adolescent scoliosis which consists of hospital，school and family.We establish archives for those with positive results，and then add them to adolescent scoliosis dynamic database.According to Cobb angle，underwent scoliosis knowledge learning，gymnastics，traction，braces，surgery and other treatment methods，and strictly followed-up.Results A total of 594 cases were investigated since 1997，and 533 cases were followed up，with 61 cases missed.The children whose Cobb’s angle ≥5° were separated into four groups：5°≤Cobb’s angle<10°，10°≤Cobb’s angle<20°，20°≤Cobb’s angle<40°，Cobb’s angle≥40°，and then were treated with scoliosis knowledge learning，gymnastics，traction，braces or surgery respectively.This management strategy was named to step treatments.The rates of the worse of disease were 2.60%，6.55% and 5.43% in former three groups respectively.The last group underwent operations and achieved satisfactory results.Conclusion Prevention and treatment network for adolescent scoliosis can control the progression of scoliosis effectively.

scoliosis；prevalence study；prevention and treatment network；step treatment

1008-5572(2017)05-0422-04

2015年中山市科技計劃項目(2015B1094)；*本文通訊作者：李青

R682.3

B

2016-10-25

李嘉(1991- )，男，研究生在讀，中山市人民醫(yī)院，中山大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨二科，528403。

李嘉，李青，金大地，等.中山市青少年脊柱側(cè)凸防治網(wǎng)的建立及臨床意義[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：422-425.