王東海，邢文華，祝勇，栗平，李峰，郭志英，楊學(xué)軍，肖宇龍，霍洪軍

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

成人脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治對策

王東海1，邢文華1，祝勇1，栗平1，李峰1，郭志英1，楊學(xué)軍1，肖宇龍1，霍洪軍2

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

目的 探討成人脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)分層預(yù)防措施的有效性和安全性。方法 選取2015年3月至2016年3月于我院胸腰椎脊柱外科住院行脊柱手術(shù)的成人患者共714例，依據(jù)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表進(jìn)行評分，并以其提供的靜脈血栓栓塞癥(venous thromboemlolism，VTE)預(yù)防方案進(jìn)行分層預(yù)防。預(yù)防措施為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，物理預(yù)防包括分級(jí)加壓彈力襪(thigh-length thromboembolic deterrent stockings，TEDS)和間歇充氣加壓裝置(pneumatic sequential compression device，PSCD)；藥物預(yù)防使用低分子肝素肌注。于術(shù)前、術(shù)后下地當(dāng)天(無法下地者術(shù)后7～14 d)，行下肢血管多普勒超聲檢查評價(jià)有無深靜脈血栓形成，同時(shí)監(jiān)測術(shù)后引流量及引流液顏色，是否有切口血腫、滲血，是否發(fā)生硬膜外出血致神經(jīng)損傷癥狀，是否發(fā)生低分子肝素致血小板減少等。結(jié)果 714例脊柱手術(shù)患者，經(jīng)雙下肢血管彩超檢查確診發(fā)生DVT共16例，DVT發(fā)生率2.24%，有8例合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。按照Caprini評分，高危組119例患者，發(fā)生DVT 1例(0.08%)，極高危組595例患者，發(fā)生DVT 15例(2.53%)。所有患者均未發(fā)生肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。未見混合型及中央型血栓，全部為周圍型，包括腘靜脈血栓1例(0.14%)，脛后靜脈血栓3例(0.42%)，腓靜脈血栓2例(0.28%)，肌間靜脈血栓10例(1.40%)。發(fā)生于左下肢10例，右下肢5例，雙下肢1例。男性9例，女性7例。其中有典型臨床癥狀及體征者12例，無癥狀者4例，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查多普勒超聲時(shí)血管再通。發(fā)生切口滲血8例，切口周圍血腫2例，未出現(xiàn)硬膜外血腫，未發(fā)生低分子肝素致血小板減少。結(jié)論 采取Caprini評分表進(jìn)行脊柱術(shù)后VTE危險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)分級(jí)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防，所有脊柱術(shù)后患者采取物理預(yù)防結(jié)合抗凝藥物預(yù)防VTE，DVT發(fā)生率較低，且血栓類型以危險(xiǎn)性較小的肌間靜脈為主，發(fā)生切口滲血8例，切口周圍血腫2例，未出現(xiàn)硬膜外血腫，未發(fā)生抗凝藥物致血小板減少。由此，我們可以初步認(rèn)為本研究所采用的預(yù)防方案是安全的、有效的。

脊柱手術(shù)；靜脈血栓栓塞癥；危險(xiǎn)因素；藥物預(yù)防

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboenmbolism，VTE)是骨科手術(shù)較常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)與肺動(dòng)脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboenmbolism，PTE)兩種類型，在無血栓預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折患者中發(fā)病率高達(dá)50%[1]，其中PTE更是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一。目前，對施行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及髖部骨折手術(shù)的患者給予規(guī)范化的靜脈血栓栓塞癥預(yù)防措施已經(jīng)得到了廣大學(xué)者的一致推薦。在2015版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中，對骨科大手術(shù)術(shù)后DVT形成已經(jīng)給出了規(guī)范化的預(yù)防措施。

據(jù)Glotzbecker等[2]的文獻(xiàn)報(bào)道，基于患者人群的不同及檢測方法的區(qū)別，脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生率在0.3%～31%，盡管這比Yamaguchi等[3]統(tǒng)計(jì)的下肢大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率低，但已經(jīng)是一個(gè)足夠引起我們重視的數(shù)字了。許多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了預(yù)防脊柱術(shù)后DVT或PTE的各種措施，包括基本預(yù)防、物理預(yù)防[4]、藥物預(yù)防[5]和下腔靜脈濾器置入[6]。由于在脊柱術(shù)后使用抗血栓藥物可能會(huì)增加術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的概率，藥物預(yù)防DVT的安全性和有效性一直頗具爭議。北美脊柱協(xié)會(huì)臨床指南在報(bào)告中提到，盡管脊柱術(shù)后DVT形成已經(jīng)受到了脊柱外科醫(yī)師的密切關(guān)注，但目前并沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的脊柱術(shù)后DVT預(yù)防指南用于指導(dǎo)臨床。本研究通過對脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期血栓危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，分析脊柱術(shù)后發(fā)生VTE的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而對其防治對策提出一些可供參考的建議，以降低圍術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 預(yù)防措施禁忌證

1.1.1 物理預(yù)防禁忌證 a)充血性心力衰竭、肺水腫或嚴(yán)重下肢水腫；b)下肢深靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎或肺栓塞；c)間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部異常(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))；d)下肢血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或狹窄；e)其他缺血性血管病(如糖尿病)或嚴(yán)重下肢畸形。

1.1.2 藥物預(yù)防禁忌證 絕對禁忌證：a)近期有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙；b)大量出血、骨筋膜室綜合征；c)嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；d)既往史有肝素誘發(fā)血小板減少癥病史者，禁用肝素和低分子肝素；e)血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L。

相對禁忌證：a)近期顱內(nèi)出血、消化道出血病史；b)急性顱內(nèi)損害或腫物；c)血小板計(jì)數(shù)減少至20×109/L～100×109/L；d)類風(fēng)濕性視網(wǎng)膜病變，有眼底出血風(fēng)險(xiǎn)者；e)高血壓(收縮壓大于180 mm Hg)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 2015年3月至2016年3月內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸腰椎脊柱外科住院行脊柱手術(shù)患者共714例，住院時(shí)間超過24 h，年齡達(dá)到18周歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 單純行內(nèi)置物取出術(shù)者，術(shù)前確診DVT或PE者，有物理預(yù)防或藥物預(yù)防禁忌證者。

1.3 一般資料 714例脊柱外科手術(shù)患者，其中男389例，女325例，年齡18～86歲(平均54.1歲)，身高153～186 cm(平均165.7 cm)，體重40～116 kg(平均67.4 kg)。按術(shù)式分為五組：單純后路開窗髓核摘除術(shù)組(開窗組)146例；胸腰椎骨折復(fù)位內(nèi)固定植骨融合術(shù)組(骨折組)158例，其中伴脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)損傷22例，根據(jù)ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)4例，B級(jí)3例，C級(jí)11例，D級(jí)4例；后路減壓內(nèi)固定并椎間植骨融合術(shù)組(融合組)358例，其中單節(jié)段融合226例，雙節(jié)段融合95例，多節(jié)段融合(固定節(jié)段≥3個(gè))37例；單純椎板切除減壓術(shù)組(減壓組)31例；脊柱結(jié)核前后路聯(lián)合病灶清除并植骨融合術(shù)組(結(jié)核組)21例。單純后路開窗髓核摘除術(shù)組146例采用腰硬聯(lián)合麻醉，其余組病例為全麻(見表1)。

1.4 預(yù)防方法

1.4.1 VTE的危險(xiǎn)因素 靜脈血栓形成包括三方面主要因素：靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況，均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。a)靜脈內(nèi)膜損傷因素：創(chuàng)傷、手術(shù)、中心靜脈置管、化學(xué)性損傷、感染性損傷。b)靜脈血流瘀滯：既往VET病史、癱瘓、臥床等、手術(shù)時(shí)間大于2 h，全麻、已有神經(jīng)損害、下肢靜脈曲張，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)、心功能衰竭等。c)高凝狀態(tài)：高齡，吸煙，肥胖，高血壓，糖尿病，高脂血癥，心/腦血管病史，紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征，VTE家族史，前次手術(shù)6個(gè)月內(nèi)，應(yīng)用激素，自身免疫病所致高凝狀態(tài)等。

1.4.2 血栓危險(xiǎn)因素評估方法 參考2015版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，本實(shí)驗(yàn)使用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估[7]，根據(jù)危險(xiǎn)因素和賦值計(jì)算總分和危險(xiǎn)程度。臨床應(yīng)用Caprini評分時(shí)，需要在權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上制定個(gè)體化的預(yù)防方案。

表1 五組患者一般情況比較

1.3.3 預(yù)防方案 依據(jù)Caprini評分，可將VTE風(fēng)險(xiǎn)分為四個(gè)等級(jí)：低危、中危、高危、極高危，依據(jù)不同等級(jí)給予不同的預(yù)防措施(見表2)。本實(shí)驗(yàn)所有患者Caprini評分均達(dá)到高危組以上，具體分層預(yù)防措施見表3。

表2 VTE的預(yù)防方案

1.3.3.1 基本預(yù)防措施 a)手術(shù)操作規(guī)范，規(guī)范擺放體位，減少靜脈內(nèi)膜損傷。b)術(shù)后抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流。c)注重預(yù)防靜脈血栓知識(shí)宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。d)圍手術(shù)期適度補(bǔ)液，避免血液濃縮。

1.3.3.2 物理預(yù)防措施 本實(shí)驗(yàn)采用的物理預(yù)防措施包括：肢體主被動(dòng)活動(dòng)；分級(jí)加壓彈力襪(thigh-length thromboembolic deterrent stockings，TEDS)；間歇充氣加壓裝置(pneumatic sequential compression device，PSCD)，2次/d(30 min/次)。

1.3.3.3 藥物預(yù)防措施 本實(shí)驗(yàn)藥物預(yù)防使用藥物為低分子肝素鈣，使用方法：低分子肝素鈣(low molecular weight heparin，LMWH)，首次給藥時(shí)間為術(shù)后第2日(大于12 h)，劑量4 100 IU/d，皮下注射。

表3 不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分層預(yù)防措施

1.4 預(yù)防有效性和安全性監(jiān)測

1.4.1 有效性監(jiān)測項(xiàng)目 a)術(shù)前、術(shù)后下地當(dāng)天(無法下地者術(shù)后7～14 d)下肢血管多普勒超聲評價(jià)有無深靜脈血栓形成(術(shù)前、術(shù)后血管彩超由同一組彩超醫(yī)師完成)。靜脈血栓超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4[8]。b)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。D-二聚體。c)CT或血管造影。對于突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐患者，應(yīng)懷疑腹部或盆腔靜脈血栓形成，因彩色多普勒超聲檢查檢測盆腹腔靜脈血栓效果不佳，需立即進(jìn)行CT或血管造影檢查，以排除盆腹腔靜脈血栓栓塞可能。d)肺動(dòng)脈血管造影?；颊咝g(shù)后突發(fā)，呼吸困難、憋氣、胸痛，即刻進(jìn)行肺動(dòng)脈血管造影檢查，以排除肺梗。e)尸檢。術(shù)后猝死的患者，高度懷疑猝死原因?yàn)榉喂＃瑱z明確肺梗及血栓來源。

表4 四肢靜脈血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2 安全性監(jiān)測 a)密切觀察術(shù)后引流量及引流液顏色，觀察切口情況及切口周圍皮膚顏色，是否有切口血腫、滲血。b)是否發(fā)生硬膜外出血致神經(jīng)損傷癥狀等。c)實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：血小板計(jì)數(shù)，是否發(fā)生低分子肝素致血小板減少。

2 結(jié) 果

2.1 血栓發(fā)生率 714例脊柱手術(shù)患者，經(jīng)雙下肢血管彩超檢查確診發(fā)生DVT共16例，DVT發(fā)生率2.24%，有8例合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷。按照Caprini評分，高危組119例患者，發(fā)生DVT 1例(0.08%)，極高危組595例患者，發(fā)生DVT 15例(2.53%)。

2.2 血栓特征 所有病例術(shù)前及術(shù)后7～14 d形成的DVT均為急性期。未見混合型及中央型血栓，全部為周圍型，包括腘靜脈血栓1例(0.14%)，脛后靜脈血栓3例(0.42%)，腓靜脈血栓2例(0.28%)，肌間靜脈血栓10例(1.40%)。發(fā)生于左下肢10例，右下肢5例，雙下肢1例。男性9例，女性7例。其中有典型臨床癥狀及體征者12例，無癥狀者4例。

2.3 治療方案 1例腘靜脈血栓患者因轉(zhuǎn)入外院進(jìn)一步治療，其具體治療方案未得到確切回訪。15例周圍型血栓患者，肌間靜脈血栓一般不需特殊治療，密切觀察，定期復(fù)查。其余患者給予皮下注射低分子肝素鈣、口服華法林、靜脈血管活性藥物、物理治療，療程3個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查雙下肢血管彩色多普勒超聲，所有患者血管再通。術(shù)后7～14 d下肢血管彩色多普勒超聲檢查未發(fā)生DVT者，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查亦未發(fā)現(xiàn)DVT，未出現(xiàn)PE病例。

2.4 低分子肝素所致并發(fā)癥 切口滲血8例，切口周圍血腫2例，未出現(xiàn)硬膜外血腫，未發(fā)生低分子肝素致血小板減少。

3 討 論

2015版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[9]指出，2009版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》在臨床廣泛應(yīng)用以來，我國THA的術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由20.6%～47.1%降低至2.4%～6.49%，TKA術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率由30.8%～58.2%降低至3.19%，說明采用系統(tǒng)規(guī)范的指南性的預(yù)防措施可以有效降低骨科大手術(shù)術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率。國內(nèi)外許多學(xué)者回顧性分析了大量關(guān)于脊柱手術(shù)后VTE發(fā)生率及危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn)，得出不同脊柱外科手術(shù)后VTE發(fā)生率為1.3%%～31%[10-14]，由此可見，雖然脊柱外科術(shù)后VTE的發(fā)生率相較于關(guān)節(jié)外科為低，但絕對不容忽視。然而關(guān)于脊柱術(shù)后VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施一直以來沒有受到應(yīng)有的重視。2004年第七屆美國胸科醫(yī)師大會(huì)推薦了脊柱擇期手術(shù)的DVT預(yù)防措施[15]，但其內(nèi)容沒有明確強(qiáng)調(diào)藥物預(yù)防的優(yōu)點(diǎn)及不足，也沒有依據(jù)脊柱手術(shù)類型多、人群不同的特征具體化分析抗凝藥物的使用方法，而且由于缺乏前瞻性數(shù)據(jù)，沒有形成可信級(jí)別較高的指南性的文件以供臨床參考。

預(yù)防術(shù)后VTE的物理預(yù)防措施療效確切，易于掌握，便于出院后繼續(xù)應(yīng)用，且長期應(yīng)用并發(fā)癥少，成本低，因此本研究中術(shù)前即開始一般預(yù)防及物理預(yù)防，術(shù)后回病房后即繼續(xù)進(jìn)行物理預(yù)防，延續(xù)到術(shù)后3個(gè)月，這一點(diǎn)不存在任何爭議。存在爭論的是脊柱術(shù)后抗凝藥物的使用。支持者認(rèn)為聯(lián)合使用抗凝藥物進(jìn)行綜合預(yù)防可以顯著降低脊柱術(shù)后VTE的發(fā)生率，鑒于VTE的高危性和高死亡率，推薦脊柱手術(shù)后預(yù)防性使用藥物抗凝[16-17]。反對者則認(rèn)為脊柱外科手術(shù)后VTE發(fā)生率相對較低，抗凝藥物作用有限，Rojas-Tomba等[18]回顧性分析了1 092例未使用藥物和物理措施預(yù)防VTE的脊柱手術(shù)患者，術(shù)后VTE發(fā)生率0.54%，據(jù)此認(rèn)為在脊柱外科手術(shù)中預(yù)防血栓栓塞事件沒有科學(xué)證據(jù)。且抗凝藥物易并發(fā)出血相關(guān)并發(fā)癥，尤其是增加脊柱術(shù)后硬膜外血腫的發(fā)生率，因此不建議常規(guī)使用藥物預(yù)防措施。而且預(yù)防術(shù)后VTE需要長期用藥，在相對落后地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源有限，患者出院后繼續(xù)用藥的安全性及有效性得不到保證，還會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]，限制了藥物預(yù)防措施的臨床應(yīng)用。

本研究采用Caprini評分表定義脊柱術(shù)后VTE危險(xiǎn)因子，714例脊柱手術(shù)患者，按照Caprini評分表進(jìn)行打分，所有患者術(shù)后的Caprini評分均達(dá)到3分以上，風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)達(dá)到高危組與極高危組，按照Caprini評分系統(tǒng)提供的VTE預(yù)防方案，所有病例均聯(lián)合使用藥物預(yù)防與物理預(yù)防。具體預(yù)防措施：術(shù)前即開始一般預(yù)防措施及肢體主被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)中使用分級(jí)加壓彈力襪，術(shù)后則綜合應(yīng)用肢體主被動(dòng)活動(dòng)、分級(jí)加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置、抗凝藥物。診斷DVT并不困難，目前多數(shù)學(xué)者采用臨床癥狀、多普勒超聲或靜脈造影進(jìn)行脊柱術(shù)后DVT監(jiān)測[20]。診斷DVT的輔助檢查方法有很多，彩色多普勒超聲檢查以其高靈敏度、高特異性成為目前診斷DVT的首選方法。因此本研究采用多普勒超聲進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后深靜脈血栓的篩查。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，脊柱術(shù)后發(fā)生DVT共16例，DVT發(fā)生率2.24%，且血栓類型以危險(xiǎn)性較小的肌間靜脈為主，腘靜脈以上靜脈血栓只有1例，給予抗血栓治療后，所有發(fā)生血栓的血管在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查彩超時(shí)均已再通。本研究中所有患者均未發(fā)生有臨床癥狀的肺栓塞。說明按照我們提出的方案進(jìn)行脊柱術(shù)后VTE預(yù)防是確實(shí)有效的。

另一個(gè)存在爭論的問題是脊柱術(shù)后藥物預(yù)防VTE的起止時(shí)間。術(shù)后24 h是骨科手術(shù)圍術(shù)期DVT形成的高發(fā)期，因此術(shù)后預(yù)防措施的使用越早越好。而Rosencher等[21]研究得到骨科術(shù)后初級(jí)血小板血栓形成穩(wěn)定血凝塊的平均時(shí)間在8 h左右，故抗凝藥物越早使用出血風(fēng)險(xiǎn)越高。目前比較一致的觀點(diǎn)是椎管內(nèi)操作的前12 h、后2～4 h應(yīng)盡量避免使用抗凝藥物[24]。至于術(shù)后抗凝藥物的使用持續(xù)時(shí)間，Charen等[22]認(rèn)為，對實(shí)施脊柱與關(guān)節(jié)等骨科大手術(shù)的患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少持續(xù)10～14 d；Muntz等[23]、Falck-Ytter等[24]則認(rèn)為應(yīng)延長至術(shù)后35 d；Warwick等[25]則認(rèn)為藥物預(yù)防應(yīng)持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月。本實(shí)驗(yàn)主要通過觀察是否發(fā)生抗凝藥物引起的出血相關(guān)并發(fā)癥來監(jiān)測VTE預(yù)防的安全性。本實(shí)驗(yàn)的藥物預(yù)防起止時(shí)間從術(shù)后第2日(術(shù)后大于12 h)開始至出院，對合并脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者藥物預(yù)防則使用3個(gè)月。結(jié)果顯示，所有術(shù)后患者發(fā)生切口滲血8例，切口周圍血腫2例，未出現(xiàn)硬膜外血腫，未發(fā)生抗凝藥物致血小板減少。因此，按照我們提出的方案進(jìn)行脊柱術(shù)后VTE預(yù)防是是安全可靠的。

目前臨床常用的抗凝藥物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制劑類、維生素K抑制劑、抗血小板藥物。低分子肝素是目前使用較多且使用方法較成熟的一種抗凝藥物，其可根據(jù)患者體重調(diào)整用量，一般無需常規(guī)血液學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，嚴(yán)重出血并發(fā)癥的報(bào)道非常少。許多學(xué)者在研究脊柱術(shù)后VTE的藥物預(yù)防時(shí)均使用低分子肝素，結(jié)果顯示低分子肝素可以顯著降低脊柱術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，并且不會(huì)增加大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19，26-28]。因此本研究中藥物預(yù)防選用低分子肝素，4 100 IU/次，1 h，QD。

本研究根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦的Caprini評分表進(jìn)行脊柱術(shù)后VTE危險(xiǎn)分級(jí)，根據(jù)分級(jí)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。所有脊柱術(shù)后患者危險(xiǎn)分級(jí)全部達(dá)到高危以上，采取物理預(yù)防結(jié)合抗凝藥物預(yù)防，DVT發(fā)生率2.24%，且血栓類型以危險(xiǎn)性較小的肌間靜脈為主，腘靜脈以上靜脈血栓只有1例，發(fā)生切口滲血8例，切口周圍血腫2例，未出現(xiàn)硬膜外血腫，未發(fā)生抗凝藥物致血小板減少。由此，我們可以初步認(rèn)為本研究所采用的預(yù)防方案是安全的、有效的。

本實(shí)驗(yàn)的不足：本實(shí)驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性研究，但未設(shè)計(jì)對照組進(jìn)行病例對照研究，樣本量較小，實(shí)驗(yàn)對象全部來自同一醫(yī)院同一科室，缺乏多中心的大樣本觀察，可信級(jí)別有限。

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Prevention and Treatment of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis after Spinal Surgery in Adults

Wang Donghai，Xin Wenhua，Zhu Yong，et al

(Department of Orthopedics，the Affiliated 2nd Hospital of Inner Mongolia，Hohhot 010030，China)

Objective To evaluate the safety and validity of layered measures in protecting spine surgery patients from deep venous thrombosis.Methods A total of 714 patients were recruited who had managed in the second affiliated hospital of Inner Mongolia medical university for spine surgery from 2015.03 to 2016.03.All cases were assessed the thrombosis risk factors according to Caprini criteria and guarded layered against thrombosis on the basis of VTE.Preventive measures comprised the physical prevention，including grading pressure stretch hose (thigh -length thromboembolic deterrent stockings，TEDS) and intermittent pneumatic compression devices (pneumatic sequential compression will device，PSCD)，and drug prevention with use of low molecular heparin intramuscular injection.Lower extremities vascular doppler ultrasound was performed prior to operation and on the day patients were enough to walk after surgery (people unable to walk was performed after 7～14 day of surgery) in order to evaluate for deep vein thrombosis.Postoperative flow and drainage of liquid color were monitored as well，whether having the incision hematoma，errhysis，whether epidural bleeding induced nerve injury symptoms and low molecular heparin induced thrombocytopenia occur were observed and recorded simultaneously.Results 714 cases of spinal surgery patients (8 cases of combined spinal cord or cauda equina nerve damage.) were inspected using the double lower extremities vascular doppler ultrasound and DVT occurred in 16 cases，incidence of DVT was 2.24%.According to the Caprini score，there was one case suffering from DVT in 119 patients of high-risk group (0.08%)，and 15 DVT cases in 594 patients of very high risk group (2.53%).No patients had pulmonary embolism (PE).The thrombus were all Peripheral ones，rather than hybrid and central thrombus，that included one popliteal venous thrombosis case(0.14%)，3 posterior tibial vein thrombosis case (0.42%)，and 2 venous thrombosis cases (0.28%)，10 muscular venous thrombosis cases (1.40%).DVT occurred on the left leg in 10 cases，right leg in 5 cases and double lower limbs in 1 case，in 9 cases of male and 7 cases of female by gender.12 cases had typical clinical symptoms and signs and 4 cases were symptomless.Results of postoperative 3 months doppler ultrasound showed the recanalization in all DVT cases.The incision errhysis occurred in 4 cases，incision hematoma in 1 case，epidural hematoma，low molecular heparin induced thrombocytopenia did not appear.Conclusion Caprini scale was taken to spinal postoperative VTE risk classification and individualized prevention according to the grading.All patients with spine surgery take physical prevention combined with anticoagulation drugs to guard against VTE.The results revealed that incidence of DVT was comparatively lower and main type was less dangerous plexus venosus leg muscle thrombosis.In the research，incision errhysis occurred in 4 cases，incision hematoma in 1 case.Besides，no epidural bleeding induced nerve injury symptoms and low molecular heparin induced thrombocytopenia happened.Therefore，we can preliminarily consider the preventive solution of this research to be a safe and effective therapy in postoperative thromboembolism prophylaxis for spinal surgery patients.

spine surgery；venous thromboembolism；risk factors；chemical prevention

1008-5572(2017)05-0416-06

R619

B

2016-11-10

王東海(1985- )，男，主治醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，010030。

王東海，邢文華，祝勇，等.成人脊柱術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的防治對策[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(5)：416-421.