吳劍，張柘，秦星星，胡鋒，陳沼飛，趙泉，蔡賢華，鮑同柱

(1.咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，湖北 咸寧 437100；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 437000；4.宜昌市中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 420500)

縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)移在青壯年陳舊性股骨頸骨折中的應(yīng)用

吳劍1,2，張柘1，秦星星1，胡鋒1，陳沼飛1，趙泉1，蔡賢華3*，鮑同柱4

(1.咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，湖北 咸寧 437100；2.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；3.廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院骨科，湖北 武漢 437000；4.宜昌市中心醫(yī)院骨科，湖北 宜昌 420500)

目的 研究分析應(yīng)用縫匠肌肌骨瓣轉(zhuǎn)移治療青壯年陳舊性股骨頸骨折的近中期臨床效果。方法 自2009年7月至2016年7月我科共收治青壯年陳舊性股骨頸骨折11例，男7例，女4例，平均年齡32.8歲(18～46歲)，受傷時間平均10.3周(8～18周)。致傷原因：交通傷9例，高處墜落傷2例。Garden分型：Ⅰ型0例，Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。均經(jīng)Smith-petersen入路切開復(fù)位、3枚空心拉力螺釘內(nèi)固定，以股骨頸前側(cè)骨折線為中心鑿取4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm骨槽，將縫匠肌骨瓣植入骨槽內(nèi)，全螺紋可吸收螺釘固定。術(shù)后3 d內(nèi)、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月、24個月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片評價骨折愈合情況及髖關(guān)節(jié)Harris評分。結(jié)果 11例患者中1例術(shù)后1個月因故死亡失訪，10例獲得完整隨訪，平均隨訪時間38.3個月(13～83個月)。股骨頸骨折均得到了骨性愈合，平均愈合時間為11.2個月(9～15個月)，1例12個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方塌陷，無關(guān)節(jié)間隙變窄但髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月、24個月患髖平均Harris評分分別為73.4分、76.1分、75.3分、86.6分、89.6分、90.7分。結(jié)論 縫匠肌血供呈節(jié)段性，血管可保留，可以采用縫匠肌肌骨瓣轉(zhuǎn)移植骨改善骨折端的血運，促進(jìn)青壯年陳舊性股骨頸骨折的愈合。

陳舊性；股骨頸骨折；縫匠肌肌骨瓣；空心拉力螺釘；內(nèi)固定

隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的進(jìn)步及股骨頸骨折治療理念的改變，使得青壯年陳舊性股骨頸骨折相對少見，患者常由高能量損傷所致，常合并多發(fā)傷和/或復(fù)合傷、多器官受傷，甚至腦外傷昏迷不能主訴受傷部位。股骨頸骨折部位相對隱匿，接診醫(yī)生經(jīng)驗不足出現(xiàn)漏診或由于患者多發(fā)傷短時間內(nèi)不能耐受手術(shù)等原因而形成陳舊性骨折[1]。陳舊性青壯年股骨頸骨折的治療比較棘手，患者為青壯年，關(guān)節(jié)置換手術(shù)不被推崇，如果單純采取骨折閉合復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定骨折、游離植骨的方法治療陳舊性股骨頸骨折，出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死的概率較高[2]。采取怎樣的治療方式來促進(jìn)骨折愈合是我們面臨的中心問題。吻合血管的游離腓骨移植和旋髂深血管蒂髂骨瓣移植技術(shù)難度大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并發(fā)癥相對較高，使其不能廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。自2009年7月至2016年7月我科共收治青壯年陳舊性股骨頸骨折患者11例，采用S-P切口切開復(fù)位空心釘內(nèi)固定、股骨頸骨折端植自體松質(zhì)骨并移植縫匠肌骨瓣的方法進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年7月至2016年7月我科共收治青壯年陳舊性股骨頸骨折11例，其中男7例，女4例，平均年齡32.8歲(18～46歲)，所有研究對象均獲得患者知情同意并經(jīng)過咸寧市中心醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。受傷時間8～18周，平均10.3周。致傷原因：交通傷9例，高處墜落傷2例。合并損傷：頸椎脊髓損傷3例，顱腦損傷并意識障礙6例，胸腹部合并損傷1例，胸部損傷1例，同側(cè)下肢骨折4例，其他肢體部位骨折7例。骨折Garden分型：Ⅱ型1例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。1例術(shù)后1個月因高位脊髓損傷合并肺部感染死亡，獲得完整隨訪資料者10例。漏診致骨折不愈合1例，患者多發(fā)傷短時間內(nèi)不能耐受手術(shù)等原因形成陳舊性骨折者9例，股骨髁上骨牽引保守治療骨折不愈合1例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 顯露及固定 硬膜外或全身麻醉，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高約30°，常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾。取髖關(guān)節(jié)前側(cè)Smith-Petersen入路，從髂棘前半部至髂前上棘做一縱行切口，然后轉(zhuǎn)向髕骨外緣縱向延長線，從髂前上棘向遠(yuǎn)端延伸8～10 cm。依次切開皮膚、皮下及深筋膜，于髂前上棘下方約2.5 cm處縫匠肌表面找到股外側(cè)皮神經(jīng)，游離橡皮條保護(hù)并牽向內(nèi)側(cè)。外旋下肢緊張縫匠肌，辨認(rèn)縫匠肌與闊筋膜張肌之間的間隙，緊貼闊筋膜張肌內(nèi)側(cè)緣切開深筋膜，向兩側(cè)牽開，剝離闊筋膜張肌在髂骨上的部分止點及股直肌與臀中肌，于其間隙分離，剝離股直肌的兩個頭即可顯露髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊?！癟”型切開關(guān)節(jié)囊，暴露骨折斷端，清除骨折端的瘢痕組織，復(fù)位股骨頸骨折，盡量解剖復(fù)位并保留股骨頸的正常長度，用導(dǎo)針從股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子下呈倒品字型臨時固定骨折，C型臂透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位及蛙式位確保解剖復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，透視滿意后沿導(dǎo)針空心拉力螺釘固定。小號骨刀于股骨頸前面鑿取約4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm骨槽。

1.2.2 縫匠肌骨瓣及松質(zhì)骨的切取及移植 用直徑2.8 mm的鉆頭于擬取骨瓣中心鉆孔、攻絲以便可吸收螺釘固定。沿縫匠肌近端12 cm內(nèi)外側(cè)緣游離縫匠肌至髂前上棘附著點，注意保留其表面的肌膜，用直徑1 cm環(huán)鉆從距離髂前上棘4 cm處取下髂骨條，并用刮匙取髂骨中間松質(zhì)骨備植于骨折端。去除切取的髂骨條外側(cè)皮質(zhì)，修整得與股骨頸骨槽大小相似(4.0 cm×1.5 cm×1.0 cm)，溫鹽水濕敷縫匠肌骨瓣，將肌骨瓣從臀中肌與股直肌間隙穿入，注意防止縫匠肌扭轉(zhuǎn)，以免影響骨塊血運。將縫匠肌骨瓣植入股骨頸已修整好的骨槽內(nèi)，全螺紋可吸收螺釘固定骨瓣。各個方向活動髖關(guān)節(jié)見骨瓣穩(wěn)定，縫匠肌張力良好，碘伏鹽水及生理鹽水反復(fù)沖洗切口，置負(fù)壓引流管。逐層縫合關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后防旋鞋固定患肢，髖關(guān)節(jié)屈曲30°左右，術(shù)后1周半坐位活動，術(shù)后6～8周扶雙拐患肢免負(fù)重下地活動，6～8個月視復(fù)查情況開始部分負(fù)重逐漸過渡到全負(fù)重。(因在隨訪復(fù)查過程中6個月前骨折愈合不理想，考慮到是陳舊性股骨頸骨折，股骨頸不同程度的短縮剪切力相對較大，故我們在復(fù)查X線片示骨折愈合比較理想后再負(fù)重)。

2 結(jié) 果

本組患者無手術(shù)切口并發(fā)癥，全部Ⅰ期愈合。3例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿前外側(cè)感覺麻木，彌可?？诜?個月左右麻木感基本消失。1例術(shù)后1個月因高位脊髓損傷合并肺部感染死亡，10例獲得完整隨訪，平均隨訪時間38.3個月(13～83個月)。股骨頸骨折均得到骨性愈合，平均愈合時間為11.2個月(9～15個月)，1例12個月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)股骨頭外上方塌陷，無關(guān)節(jié)間隙變窄但髖關(guān)節(jié)疼痛明顯，予以人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中6例患側(cè)股骨頸較健側(cè)有不同程度短縮。

術(shù)后患側(cè)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和外展功能受限較術(shù)前明顯改善，髖關(guān)節(jié)功能在術(shù)后12個月時基本恢復(fù)。按髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[5]，術(shù)后3 d、1個月、3個月、6個月、12個月，24個月患髖平均Harris評分分別為73.4分、76.1分、75.3分、86.6分、89.6分、90.7分。

典型病例為一35歲男性患者，因高處墜落致顱腦損傷昏迷、脾破裂、降結(jié)腸破裂、多發(fā)肋骨骨折并血氣胸、左股骨頸骨折。急診在胃腸外科行脾切除，結(jié)腸造瘺，股骨髁上骨牽引，閉式胸腔引流后出現(xiàn)膿胸遷延不愈至術(shù)后52d感染控制，調(diào)整機體狀態(tài)后在傷后63d行左股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后骨折愈合良好，于術(shù)后12個月取出內(nèi)固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前X線片示左股骨頸骨折 圖2 術(shù)中切取的縫匠肌骨瓣 圖3 股骨頸固定術(shù)后3 d X線片

圖4 術(shù)后3個月X線片示骨折線模糊 圖5 術(shù)后6個月X線片示骨折愈合 圖6 術(shù)后12個月取出內(nèi)固定后X線片

3 討 論

股骨頸骨折是臨床上比較常見的骨折之一，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及診療技術(shù)的提高，對股骨頸骨折一般比較容易做出正確的診斷。但由于隨著交通事故傷及高處墜落傷等大暴力損傷的增加，患者常呈現(xiàn)多發(fā)傷及復(fù)合傷，傷情比較復(fù)雜嚴(yán)重，較容易出現(xiàn)股骨頸骨折的漏診[1]。本研究中有1例23歲患者因高處墜落合并腦外傷昏迷致股骨頸骨折漏診變成陳舊性。根據(jù)損傷控制理論，一般優(yōu)先處理危及患者生命安全的損傷，或患者短時間內(nèi)不能耐受麻醉手術(shù)，使得股骨頸骨折的治療不能及時實施而成為陳舊性股骨頸骨折。青壯年陳舊性股骨頸骨折易發(fā)生骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥；加之患者年輕，關(guān)節(jié)置換手術(shù)不被推崇，使得青壯年陳舊性股骨頸骨折的治療一直是骨科醫(yī)師面臨的比較棘手的問題。目前，新鮮股骨頸骨折治療的技術(shù)方法及理念比較成熟[6]，閉合或開放解剖復(fù)位骨折，堅強滑動加壓固定成為治療新鮮股骨頸骨折的主流，但其不適用陳舊性股骨頸骨折的治療，陳舊性股骨頸骨折需要清除骨折端硬化骨及瘢痕組織，新鮮化骨折端，促進(jìn)骨折愈合，如果單純采取骨折閉合復(fù)位或切開復(fù)位內(nèi)固定骨折、游離植骨的方法治療陳舊性股骨頸骨折，出現(xiàn)骨折不愈合及股骨頭壞死的概率較高[7]。

采取怎樣的治療方式來促進(jìn)陳舊性股骨頸骨折愈合，減少股骨頭壞死是我們面臨的中心問題。吻合血管的游離腓骨移植和旋髂深血管蒂髂骨瓣移植技術(shù)難度大，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并發(fā)癥相對較高，使其不能廣泛應(yīng)用于臨床[8-9]。臨床上，我們利用縫匠肌骨瓣治療青壯年陳舊性股骨頸骨折，1年時隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分89.6分，均取得骨性愈合的滿意療效?？p匠肌骨瓣具有解剖游離相對簡單、技術(shù)難度較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，在髖部骨缺損時應(yīng)用較多。解剖研究發(fā)現(xiàn)[10]縫匠肌肌骨瓣血供豐富，股深動脈分支、旋股外側(cè)動脈的降支和橫支呈節(jié)段性進(jìn)入肌肉，且有1～2條靜脈與其伴行，節(jié)段供應(yīng)血管在縫匠肌內(nèi)彼此交織吻合形成血管吻合網(wǎng)，并形成骨穿支供應(yīng)著縫匠肌骨瓣。股深動脈分支是縫匠肌骨瓣最上端的供應(yīng)血管，在離髂前上棘8～12 cm處進(jìn)入縫匠肌，我們游離縫匠肌骨瓣時一般不超過12 cm，可以滿足手術(shù)需求的縫匠肌長度，在保證長度足夠的情況下盡量保護(hù)股深動脈分支。旋股外側(cè)動脈的降支和橫支呈節(jié)段性，隨后階段性發(fā)出多條分支進(jìn)入縫匠肌，這保證了縫匠肌骨瓣移植后的血液供應(yīng)。我們游離縫匠肌骨瓣后注意觀察骨瓣的血供，用溫鹽水紗塊濕敷縫匠肌骨瓣10 min左右可見骨瓣松質(zhì)骨側(cè)點狀滲血，術(shù)后觀察縫匠肌轉(zhuǎn)位移植后髖關(guān)節(jié)功能無明顯影響。

本組研究收治的11例青壯年陳舊性股骨頸骨折患者有以下特點：年齡相對較輕、多器官損傷多且較重、經(jīng)濟(jì)條件較差、來我科接受手術(shù)時距受傷時間均超過8周，最長達(dá)18周，而且股骨頸骨折移位較明顯，影像學(xué)檢查都未愈合但無明顯股骨頭壞死征象。目前對年齡大于65歲的老年陳舊性股骨頸骨折認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換為理想選擇，而對于青壯年陳舊性股骨頸骨折患者選擇保髖治療是主流[11]。常見的有切開復(fù)位內(nèi)固定髂骨植骨、帶肌蒂骨瓣植骨及帶血管蒂骨瓣植骨術(shù)[5-6]。張建國等[9]治療青壯年陳舊性股骨頸骨折采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨取得了滿意療效，但帶旋髂深血管蒂的骨瓣顯露困難，需要切斷股直肌直頭，位置深在，創(chuàng)傷較大，加之血管存在變異概率較大，游離時存在血管扭轉(zhuǎn)等風(fēng)險，如果術(shù)后血管阻塞或扭轉(zhuǎn)則骨瓣血供影響大。有學(xué)者報道[8]帶血管蒂的腓骨游離移植治療陳舊性股骨頸骨折臨床療效較好，但同樣技術(shù)要求高，供骨區(qū)創(chuàng)傷大，術(shù)后血管扭轉(zhuǎn)或阻塞則易引起腓骨移植失敗。大轉(zhuǎn)子或股方肌骨瓣我們認(rèn)為骨瓣太小，無法對股骨頸提供有力的支撐和重建，尤其是對骨折端已經(jīng)吸收、股骨頸短縮較多的患者給予的支撐不夠[12]。本組研究的患者中，我們采用S-P切口開放清除骨折端硬化骨組織及瘢痕組織，新鮮化骨折端，解剖復(fù)位，自體松質(zhì)骨植骨填充，空心加壓螺釘固定，帶縫匠肌肌骨瓣跨骨折端植入，給不愈合或骨質(zhì)吸收的股骨頸充足的重建骨量和有力的活骨支撐，除1例出現(xiàn)股骨頭壞死行髖關(guān)節(jié)置換，其他均獲得滿意的臨床療效。雖然我們采用縫匠肌肌骨瓣移植治療青壯年陳舊性股骨頸骨折取得了滿意療效，但無法動態(tài)觀察移植骨塊血管化與股骨頸血管吻合情況，下一步我們計劃在動物身上通過介入方法來進(jìn)一步觀察研究。

[1]Gautam VK，Anand S，Dhaon BK.Management of displaced femoral neck fractures in young adults (a group at risk)[J].Injury，1998，29(3)：215-218.

[2]李俊明，彭高峰，宛磊，等.旋髂深血管蒂髂骨瓣在青壯年陳舊性股骨頸骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29 (8)：809-810.

[3]王春生，王坤正，黨曉謙，等.腓骨聯(lián)合髂骨移植治療陳舊性股骨頸骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2013，22 (3)： 318-320.

[4]趙智君，陳浩，鄧玉海，等.股方肌骨瓣治療青壯年陳舊性股骨頸骨折的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29 (2)： 171-172.

[5]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，51(4)：737-755.

[6]張長青，王坤正，曾炳芳，等.應(yīng)用吻合血管的游離腓骨移植治療陳舊性股骨頸骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，6(8)：858-860.

[7]吳水清，賈明鎖，葛玉霞，等.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治療成人股骨頸骨折[J].中國矯形外科雜志，2013，7 (5)： 490-491.

[8]尚宏喜，劉安慶，肖德明.腓骨帶血管移植聯(lián)合加壓螺紋釘固定治療高危型青壯年股骨頸骨折16例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，24 (8)： 1364-1366.

[9]張建國，肖湘，張鐵良.帶旋髂深血管蒂髂骨瓣植骨治療青壯年陳舊性股骨頸骨折[J].中華骨科雜志，2015，26 (7)：468-471.

[10]孫鋒，黃東，吳偉熾，等.縫匠肌穿支皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2012，30(3)： 268-270.

[11]王坤正，王春生，楊萬石，等.青壯年股骨頸骨折的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2015，2 (2)：77-78.

[12]李蕓，杜璠.臀上動脈臀小肌大粗隆骨瓣治療陳舊性股骨頸骨折20例分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25 (10)： 930-931.

Sartorius Musculoskeletal Flap Transfer for Treating Old Femoral Neck Fracture Among Young Adults

Wu Jian1,2，Zhang Tuo1，Qin Xingxing1，et al

(Department of Orthopedics，Central Hospital of Xianning，the 1st Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，China；2.Southern Medical University，Guangzhou 510515，China)

Objective To explore the early and medium-term effect of sartorius musculoskeletal flap transfer for treating old femoral neck fracture among young adults.Methods 11 cases (7 males and 4 females) with old femoral neck fracture were admitted to our department from July 2009 to July 2016，with a mean age of 32.8 years old (18～46 years old) and a mean time of injury of 10.3 weeks(8～18 weeks).Injury causes included traffic accident (9 cases) and high falling accident (2 cases).Garden classification was as follows：I (0 case)，Ⅱ (1 case)，Ⅲ (1 case) and Ⅳ (3 cases).All patients underwent open reduction and internal fixation with 3 hollow lag screws through Smith-Petersen approach.A bone groove of 4.0 cm ×1.5 cm×1.0 cm was made with the anterior facture line of femoral neck as the center，then a sartorius muscle iliac flap was transplanted into the groove and fixed with full thread absorbable screws.Anteroposterior and lateral X-ray films of the hip joint were observed to evaluate facture healing and Harris hip score within 3 days，1 month，3 months，6 months，12 months and 24 months after operation，respectively.Results Among the 11 patients，1 patient died in an accident and lost to follow up，while 10 patients were followed up completely，with an average follow-up period of 38.3 months (13～83 months).Femoral neck fracture was healed in these 10 patients，with a mean healing time of 11.2 months (9～15 months).Lateral-superior femoral head collapse was found in 1 patient at 12 month follow-up，with no joint space narrowing.However，due to obvious hip joint pain，the patient underwent total hip replacement.The average Harris scores of the affected hip joint three days，1 month，3 months，6 months，12 months and 24 months after operation were 73.4，76.1，75.3，86.6，89.6 and 90.7，respectively.Conclusion Sartorius muscle blood supply appears to be segmental and vessels can be reserved.It is possible to perform sartorius musculoskeletal flap transfer in order to improve the blood supply of the fracture end and promote the healing of old femoral neck fracture among young adults.

old femoral neck fracture；sartorius musculoskeletal flap；hollow lag screw；internal fixation

1008-5572(2017)05-0400-03

R683.42

B

2016-09-20

吳劍(1982- )，男，主治醫(yī)師，咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科，437100。

*本文通訊作者：蔡賢華

吳劍，張柘，秦星星，等.縫匠肌骨瓣轉(zhuǎn)移在青壯年陳舊性股骨頸骨折中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：400-403.