張立春，劉 偉，劉振寧，王 煜

尿中百草枯半定量試驗(yàn)對(duì)急性百草枯中毒患者的預(yù)后評(píng)估

張立春，劉 偉，劉振寧，王 煜*

目的 研究尿中百草枯(Paraquat，PQ)半定量試驗(yàn)對(duì)急性PQ中毒嚴(yán)重程度評(píng)估的意義。方法 依據(jù)尿中PQ半定量試驗(yàn)結(jié)果,將186例PQ中毒病例分為+組(37例)、++組(25例)、+++組(27例)和++++組(97例)，比較四組病例的臨床特征、肝腎損害及呼吸衰竭的情況，用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存率分析。結(jié)果 186例PQ中毒患者死亡92例，病死率為49.46%。+組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥，++++組病例急性呼吸、肝腎衰竭發(fā)生率明顯高于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。尿中PQ濃度和肝、腎功能異常顯著相關(guān)(r腎臟功能=0.756，r肝功能=0.574，P<0.001)。Kaplan-Meier生存分析顯示，++++組病死率(78.35%)明顯高于+++組(55.56%)、++組(4.0%)和+組(0%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 尿PQ半定量試驗(yàn)可較好判斷急性PQ中毒的嚴(yán)重程度，可對(duì)急性PQ中毒患者指導(dǎo)治療，預(yù)測(cè)預(yù)后。

百草枯；中毒；百草枯半定量試驗(yàn)；預(yù)后評(píng)價(jià)

0 引言

百草枯(PQ)是目前世界上廣泛使用的第二大除草劑，對(duì)人畜均有極強(qiáng)的毒性。經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收，PQ中毒可引起多臟器功能不全綜合征(MODS)或進(jìn)行性肺纖維化，臨床病程進(jìn)展快，病死率可高達(dá) 50%～80%，目前尚無特效的解毒劑[1-2]，也沒有統(tǒng)一的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)于急性百草枯中毒臨床分型的研究不多見。常用的是D inis-O liveira 的方法[3]，將急性百草枯中毒根據(jù)口服劑量及臟器損害程度分為 3 型，分別為無癥狀或輕型、中重度、急性爆發(fā)性中毒。這種分型方法簡(jiǎn)單，但在實(shí)際工作中，患者口服劑量常常不能準(zhǔn)確估計(jì)，很多患者口服后存在嘔吐，或敘述病史存在誤差。因此，臨床上亟需客觀指標(biāo)來評(píng)價(jià)百草枯中毒患者的病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。目前，國(guó)際上用于檢測(cè)血、尿百草枯的方法主要包括連二亞硫酸鈉法和高效液相色譜法，其中連二亞硫酸鈉法方便快捷，適用于急診搶救，但國(guó)內(nèi)少見相關(guān)臨床應(yīng)用的報(bào)道。我們通過對(duì)186例急性PQ中毒患者的尿PQ半定量試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，探討尿PQ半定量試驗(yàn)在急性PQ中毒中的臨床預(yù)后價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院急診科2013年1月至2015年12月收治的PQ中毒患者186例。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我豢诜舛葹?0%的PQ溶液20～250 mL；服毒至就診時(shí)間<24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心、肝、腎、呼吸系統(tǒng)等病史者；服毒至就診時(shí)間>24 h；服毒后72 h內(nèi)死亡的病例。

1.2 治療方法 所有患者都進(jìn)行了洗胃、導(dǎo)瀉、口服活性炭等處理；常規(guī)補(bǔ)液、利尿、保護(hù)胃腸道黏膜、抗氧化劑及大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊，保護(hù)重要臟器及營(yíng)養(yǎng)支持治療。盡早行血流灌流(HP)，第1日8 h，第2日6 h，連用2 d。

1.3 尿中PQ濃度測(cè)定及分組 入院即刻留取尿樣，采用先正達(dá)檢測(cè)試劑盒(含NaHCO32 g，Na2S2O41 g)，用連二亞硫酸鈉顯色法對(duì)尿中百草枯進(jìn)行定性分析。具體方法：取患者尿液10 mL，加入碳酸氫鈉2 g，輕搖混勻后加入連二硫酸鈉l g，攪拌混勻靜置，與標(biāo)準(zhǔn)比色板比色確定尿中PQ濃度。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：+為變色或呈綠色，尿中PQ濃度3～10 μg/mL，設(shè)為+組；++為淺藍(lán)色或藍(lán)色，尿中PQ濃度10～30 μg/mL，設(shè)為++組；+++為深藍(lán)色，尿中PQ濃度30～100 μg/mL，設(shè)為+++組；++++為紫黑色甚至黑色，尿中PQ濃度100 μg/mL以上，設(shè)為++++組。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 186例PQ中毒患者中，男57例，女129例；年齡16～56歲，平均(35.1±9.2)歲；+組、++組、+++組和++++組病例數(shù)分別為37、25、27和97例。共死亡92例，病死率為49.46%。各組病例的性別、年齡、服毒至洗胃時(shí)間、服毒首次灌流時(shí)間及灌流次數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各組病例的服毒劑量依次明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同尿中百草枯濃度組患者一般臨床資料

2.2 急性PQ中毒各組患者臨床并發(fā)癥 各組腎功能衰竭、肝功能衰竭發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Spearman秩相關(guān)分析顯示，尿中PQ濃度和肝、腎功能異常顯著相關(guān)(r腎臟功能=0.756，r肝功能=0.574，P<0.001)。++++組腎功衰竭、肝功衰竭和呼吸衰竭的發(fā)生率明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 各組患者隨訪結(jié)果 186例PQ患者隨訪2個(gè)月，92例死亡，其中+組病例全部存活，++組死亡1例(病死率為4.0%)，+++組死亡15例(病死率為55.56%)，++++組死亡76例(病死率為78.35%)，均死于呼吸衰竭。用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存率分析，并經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)顯示，++++組病死率明顯高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=76.52，P<0.05)，+++組也明顯高于+組和++組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

表2 急性PQ中毒各組患者臨床并發(fā)癥(例，%)

注：與+組比較，*P<0.05；與++組比較，#P<0.05；與+++組比較，△P<0.05

3 討論

臨床有多種因素提示和影響百草枯中毒患者的預(yù)后，如口服毒物劑量、洗胃時(shí)間、血化驗(yàn)指標(biāo)等，但對(duì)其早期評(píng)估價(jià)值較差。百草枯中毒患者即使應(yīng)用各種醫(yī)療手段，如減少體外吸收，免疫抑制劑、抗氧化劑的應(yīng)用，血液灌流等，死亡率仍居高不下。如何早期評(píng)價(jià)中毒患者的預(yù)后，以便給予合適的治療尤為重要[4]。

圖1 各組急性中毒患者生存率曲線圖

研究發(fā)現(xiàn),血漿百草枯濃度是最可靠的預(yù)測(cè)死亡率的指標(biāo)[5-6]，但是PQ的血漿濃度檢測(cè)并沒有被廣泛開展，并且有研究顯示，7、9、13.5 h后，患者的血漿百草枯濃度依次減少甚至測(cè)不到，因此，用血百草枯濃度評(píng)估預(yù)后時(shí)間窗較窄，臨床應(yīng)用有局限性?？诜┝恳彩且粋€(gè)評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)[7-8]，但在實(shí)際臨床操作中難度較大，很難估計(jì)實(shí)際服藥劑量，而且胃腸道中的食物和嘔吐等因素也可以減少PQ的吸收。因此，我們希望尋找更為客觀、簡(jiǎn)便、有效的指標(biāo)來早期評(píng)估中毒患者的預(yù)后。

PQ吸收進(jìn)入血液后，與血漿蛋白結(jié)合很少，不經(jīng)代謝便從腎小球?yàn)V出，在腎小管中不吸收，多以原形經(jīng)過腎臟排泄。有研究表明，50%～70%的百草枯可在24 h內(nèi)由腎臟排出[9-10]。用尿中PQ濃度半定量實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定預(yù)后，方法操作簡(jiǎn)便，靈敏度較高，預(yù)后相關(guān)性好[11-13]。如果腎功能正常，80%～90%的PQ在6 h內(nèi)可通過尿液排出，幾乎100%在24 h內(nèi)經(jīng)腎臟排泄。如果腎功能受損，則PQ的排泄速度明顯減慢，組織濃度相應(yīng)增高，其濃度高峰將延遲至15～20 h之后甚至更長(zhǎng)。如患者發(fā)病前腎臟功能正常，服毒量小，對(duì)腎臟功能無明顯影響，則尿中PQ濃度可反映體內(nèi)PQ負(fù)荷，若服毒量大，對(duì)腎臟功能影響明顯，此時(shí)雖然腎臟對(duì)PQ的排泄受到影響，但高血漿PQ濃度和尿液濃縮使得尿中PQ濃度明顯升高，此時(shí)尿中PQ濃度也可能反映了體內(nèi)PQ負(fù)荷。本研究結(jié)果顯示，隨著尿中PQ濃度的增加，+組、++組、+++組和++++組的平均服毒劑量逐漸增加，尿中PQ濃度反映了服毒劑量的大小。

PQ毒性累及全身多個(gè)臟器，嚴(yán)重的可導(dǎo)致MODS，其中肺是主要靶器官，可導(dǎo)致“百草枯肺”，早期表現(xiàn)為ALI 或ARDS，后期則出現(xiàn)肺泡內(nèi)和肺間質(zhì)纖維化，是百草枯中毒患者死亡的主要原因。百草枯的作用機(jī)制與其結(jié)構(gòu)中的二聯(lián)吡啶有關(guān)，通過產(chǎn)生活性氧引起脂質(zhì)過氧化作用，導(dǎo)致NF-κB的活化、線粒體損傷和細(xì)胞凋亡，造成多種細(xì)胞的損傷，從而引起多種器官功能障礙[14-15]。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)尿中PQ濃度<10 μg/mL的患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥，而尿中PQ濃度>100 μg/mL患者的臟器功能衰竭明顯增加。尿中PQ濃度與肝、腎功能異常呈正相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析顯示，++++組病死率明顯高于其他三組，+++組也明顯高于+組和++組。結(jié)果提示，發(fā)病24 h以內(nèi)的患者可依據(jù)入院即刻尿中PQ濃度判斷臟器損害程度和臨床預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療。

PQ的毒性強(qiáng)，中毒患者死亡率高，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)多臟器功能衰竭，幸存患者的生活質(zhì)量也會(huì)下降。采用尿中PQ濃度半定量實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定預(yù)后，具有檢測(cè)方便、快速判斷預(yù)后的優(yōu)點(diǎn)。在臨床救治過程中應(yīng)積極開展尿PQ濃度的測(cè)定，對(duì)中毒患者行早期評(píng)估。

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Evaluation of the prognosis of patients with acute paraquat poisoning by semi-quantification test of urine paraquat

ZHANG Li-chun,LIU Wei,LIU Zhen-ning,WANG Yu*

(Emergency Department,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To study the value of semi-quantification test of urine paraquat in evaluating the severity of patients with acute paraquat poisoning.Methods A total of 186 patients with acute paraquat poisoning were categorized into four groups according to their semi-quantification test results of urine paraquat：+group(n=37)，++group(n=25)，+++ group(n=27)，and ++++ group(n=97).The clinical features，severity of hepatic and renal injuries and respiratory failure were compared among these four groups.Kaplan-Meier analysis was used to evaluate the survival rate.Results Totally 92 of the 186 patients with paraquat poisoning died,the mortality rate being 49.46%.No patient in +group was found to have serious complications;the incidence of acute respiratory failure，renal failure，and hepatic failure in ++++group was significantly higher than that of the other groups (P<0.05).The urine paraquat concentration was positively correlated with the dysfunction of liver and kidney (Spearman correlation coefficient，r=0.756 and 0.574,P<0.001).Kaplan-Meier survival analysis showed that the mortality of ++++group (78.35%)was significantly higher than that of，the other groups(P<0.05).Conclusion The semi-quantification test of urine paraquat is a promising test in evaluating the severity of acute paraquat poisoning.This test can be used to guide therapy and to predict the outcomes of patients suffering from acute paraquat poisoning.

Paraquat；Poisoning；Semi-quantification test of urine paraquat；Outcome evaluation

2016-11-01

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706019