于威威，佟冬怡，徐 瑩，趙 平

右美托咪定滴鼻用于小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的效果觀察

于威威，佟冬怡，徐 瑩，趙 平*

目的 觀察右美托咪定滴鼻對(duì)小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的安全性及有效性。方法 擇期行腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)患兒90例，年齡2～7歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society Anesthsiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將90例患兒分成3組，每組30例。七氟醚麻醉誘導(dǎo)前30 min，分別經(jīng)鼻滴入右美托咪定1.0 μg/kg(D1組)、右美托咪定0.5 μg/kg(D2組)及等容積生理鹽水(NS組)。記錄患兒給藥前的基礎(chǔ)情緒，給藥后鼻腔不適感的發(fā)生情況，同時(shí)監(jiān)測(cè)給藥即刻至入手術(shù)室前患兒的脈搏、血壓、血氧飽和度，記錄患兒給藥后30 min的鎮(zhèn)靜評(píng)分、情緒評(píng)分、與父母分離抵抗評(píng)分、靜脈穿刺抵抗評(píng)分、面罩抵抗評(píng)分及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 D1組、D2組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分、情緒評(píng)分、與父母分離評(píng)分、靜脈穿刺抵抗評(píng)分、面罩抵抗評(píng)分均高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D1組的面罩抵抗評(píng)分高于D2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組患兒圍術(shù)期血壓、心率、血氧飽和度波動(dòng)和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 經(jīng)鼻應(yīng)用右美托咪定對(duì)小兒術(shù)前有鎮(zhèn)靜作用，面罩吸入誘導(dǎo)時(shí)，右美托咪定1.0 μg/kg的鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于0.5 μg/kg，且對(duì)循環(huán)呼吸無(wú)影響。

兒童；右美托咪定；滴鼻；鎮(zhèn)靜

0 引言

近年來(lái)，隨著手術(shù)麻醉量的逐年增多，術(shù)前緊張焦慮的防治越來(lái)越受到人們的重視。患兒在手術(shù)麻醉前由于與父母分離，對(duì)陌生環(huán)境及麻醉的恐懼等因素均可引起緊張焦慮情緒，術(shù)前緊張焦慮可長(zhǎng)期存在于記憶中，甚至可能對(duì)身心造成長(zhǎng)期的影響。良好的術(shù)前鎮(zhèn)靜能夠有效降低患兒的緊張焦慮情緒，減少與父母分離的痛苦，提高面罩接受程度，使麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn)，減少術(shù)后并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)保護(hù)患兒身心健康有著重要的臨床意義。右美托咪定是高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，可抑制交感神經(jīng)反射，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且對(duì)呼吸中樞無(wú)抑制作用[1-2]。右美托咪定以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于小兒圍術(shù)期鎮(zhèn)靜。鼻腔給藥藥物通過(guò)鼻腔黏膜吸收入血，相對(duì)無(wú)創(chuàng)且簡(jiǎn)單易行，對(duì)患者配合度要求低，且右美托咪定無(wú)色無(wú)味，無(wú)黏膜刺激，非常適合患兒應(yīng)用。本研究觀察右美托咪定滴鼻對(duì)小兒術(shù)前鎮(zhèn)靜的安全性及有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。選擇我院2014 年6 月至2015年6月,擇期行全麻氣管插管下腺樣體或伴有扁桃體切除術(shù)的患兒90例，男46例，女44例；年齡2～7 歲，平均3.7歲；體重10～25 kg，平均17.9 kg；ASAⅠ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患兒隨機(jī)分為3組(n=30)：右美托咪定1.0 μg/kg(D1)組，右美托咪定0.5 μg/kg(D2)組，生理鹽水(NS)組。有近期呼吸道感染者、先天性或精神性疾病、對(duì)腎上腺素能受體激動(dòng)藥物過(guò)敏、近期服用過(guò)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的患者被排除本研究。

1.2 研究方法 三組患兒均術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。在術(shù)前準(zhǔn)備區(qū)患兒由一名家長(zhǎng)陪同，行無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。術(shù)前30 min三組患兒分別經(jīng)鼻滴入右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248)1.0 μg/kg(生理鹽水稀釋至1 mL)、右美托咪定 0.5 μg/kg(生理鹽水稀釋至1 mL)及等容量生理鹽水。藥物均等量滴入雙側(cè)鼻孔。30 min后，患兒與家長(zhǎng)分離進(jìn)入手術(shù)室，無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)后行淺靜脈穿刺置管。麻醉采用8%七氟醚吸入誘導(dǎo)，七氟醚、氧氣、笑氣維持麻醉，術(shù)中維持MAC值 1.1～1.3，PetCO235～45 mmhg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入七氟醚，氧濃度100%。待MAC值降低為0.1時(shí)，吸出患兒氣管、口腔及鼻腔內(nèi)分泌物，患兒清醒并出現(xiàn)氣道反射后拔出氣管導(dǎo)管，送入蘇醒室。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒給藥前的基礎(chǔ)情緒，給藥時(shí)鼻腔不適感，記錄給藥即刻(T1)及給藥后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)的脈搏、血壓、血氧飽和度及給藥后惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。給藥后30 min，參照Funk等術(shù)前鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分，情緒評(píng)分，與父母分離的抵抗評(píng)分，靜脈穿刺抵抗評(píng)分，面罩誘導(dǎo)抵抗評(píng)分[3](Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分，見表1)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、血壓、血氧飽和度，記錄手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。入蘇醒室記錄患兒惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況，觀察右美托咪定滴鼻對(duì)小兒術(shù)前、術(shù)中鎮(zhèn)靜的安全性及有效性。

表1 Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 三組患兒性別、年齡、體重、基礎(chǔ)情緒(平靜、哭鬧)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 術(shù)前生命體征變化比較 三組患兒右美托咪定滴鼻后至麻醉誘導(dǎo)前脈搏、血壓、血氧飽和度無(wú)明顯波動(dòng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。

2.3 給藥后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 D1組和D2組患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分、情緒評(píng)分、與父母分離評(píng)分、靜脈穿刺抵抗評(píng)分、面罩抵抗評(píng)分明顯高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；D1組患兒的面罩抵抗評(píng)分高于D2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

2.4 患兒給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患兒給藥后均無(wú)鼻腔不適感、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后均無(wú)舌后墜、鼻咽出血、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后惡心嘔吐：D1組2例,D2組1例,NS組1例，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組患兒蘇醒期的心率、血壓、血氧飽和度波動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

圖1 三組患兒右美托咪定滴鼻后血流動(dòng)力學(xué)及血氧飽和度變化比較

表3 三組患兒蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

圖2 三組給藥后鎮(zhèn)靜評(píng)分比較

3 討論

患兒術(shù)前均會(huì)存在不同程度的緊張和焦慮情緒，有報(bào)道，小兒術(shù)前表現(xiàn)明顯緊張和焦慮情緒的比例可達(dá)60%[4]。這些緊張焦慮的情緒不僅影響手術(shù)麻醉的正常進(jìn)行，還可能影響其術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，維護(hù)麻醉誘導(dǎo)期小兒心理健康，進(jìn)行小兒圍術(shù)期心理保護(hù)尤為重要[5]。理想的術(shù)前藥應(yīng)該有給藥方便、起效快、作用時(shí)間短及不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[6]。鼻腔給藥易于被患者接受，與口服給藥相比，由于鼻腔黏膜毛細(xì)血管豐富，滴鼻藥物能夠很快進(jìn)入血液，直達(dá)作用部位，避免藥物在胃腸液中降解和肝臟首過(guò)效應(yīng)，很少量的藥物即達(dá)較高的血藥濃度，起效快，生物利用度較高，毒副作用較小[7]。因此近年來(lái)經(jīng)鼻給藥成為又一研究熱點(diǎn)。

右美托咪定為新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，通過(guò)激動(dòng)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，產(chǎn)生劑量依賴的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。右美托咪定對(duì)交感神經(jīng)有抑制作用，單次靜脈滴注后會(huì)引起劑量相關(guān)的血壓和心率下降等不良反應(yīng)[8-9]。右美托咪定無(wú)色無(wú)味，無(wú)黏膜刺激癥狀，經(jīng)黏膜給藥吸收良好，生物利用度可達(dá)65%[10]，經(jīng)鼻應(yīng)用患兒接受度較高[11-14]。

本研究觀察經(jīng)鼻滴入右美托咪定0.5 μg/kg和1.0 μg/kg對(duì)小兒術(shù)前的鎮(zhèn)靜作用，發(fā)現(xiàn)兩種劑量右美托咪定滴鼻均能有效預(yù)防小兒術(shù)前緊張焦慮，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，其中1.0 μg/kg的效果優(yōu)于0.5 μg/kg，且不增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。

目前，國(guó)外研究報(bào)道，術(shù)前經(jīng)鼻給予右美托咪定0.5～2.0 μg/kg能有效緩解小兒術(shù)前的緊張情緒，產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用，其中1.0、2.0 μg/kg右美托咪定的作用效果無(wú)明顯差異，但0.5 μg/kg右美托咪定在與父母分離、靜脈置管、面罩誘導(dǎo)等方面的鎮(zhèn)靜效果明顯低于1.0、2.0 μg/kg右美托咪定[15-17]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于右美托咪定滴鼻安全有效劑量的研究較少，因此，本研究選擇觀察經(jīng)鼻滴入右美托咪定0.5、1.0 μg/kg對(duì)小兒術(shù)前緊張焦慮的預(yù)防作用，結(jié)果顯示，0.5、1.0 μg/kg右美托咪定均能對(duì)小兒術(shù)前產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜作用，可以滿足患兒與父母分離，但0.5 μg/kg右美托咪定在面罩誘導(dǎo)方面的鎮(zhèn)靜效果較差，患兒在誘導(dǎo)時(shí)易驚醒，且哭鬧增多，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[18]。出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不充分的原因可能是藥物劑量不足，從而在小兒中所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜不夠。另一原因可能與0.5 μg/kg的右美托咪定滴鼻產(chǎn)生鎮(zhèn)靜峰值的時(shí)間較晚，給藥后30 min右美托咪定0.5 μg/kg 組未產(chǎn)生足夠的鎮(zhèn)靜，從而影響了小兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分。目前對(duì)于0.5 μg/kg右美托咪定滴鼻產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的峰值時(shí)間和持續(xù)時(shí)間均無(wú)報(bào)道，可以在以后的試驗(yàn)中予以觀察。本研究顯示，術(shù)前30 min經(jīng)鼻滴注右美托咪定0.5 μg/kg劑量對(duì)小兒的鎮(zhèn)靜效果不足；1.0 μg/kg右美托咪定滴鼻能使小兒達(dá)到滿意的鎮(zhèn)靜效果。更大劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果是否更好，對(duì)循環(huán)呼吸是否存在影響，不同研究結(jié)果仍存在差異，因此，對(duì)于不同年齡階段的小兒以及大劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果仍需要進(jìn)一步大樣本多中心分層研究。

在本研究中，所有患兒均可接受鼻腔給藥這種方式，研究結(jié)果也表明，右美托咪定滴鼻無(wú)鼻腔燒灼感等不良反應(yīng)發(fā)生。另外，鼻腔給藥起效相對(duì)緩和，有報(bào)道，經(jīng)鼻滴入1.0 μg/kg右美托咪定的平均起效時(shí)間健康成人約為45 min，兒童約為25 min[19]，長(zhǎng)于靜脈起效時(shí)間6 min[20]，能夠避免快速給藥迅速達(dá)到血藥濃度高峰所導(dǎo)致的竇性心動(dòng)過(guò)緩和低血壓，在本研究中所有患兒在給藥后至麻醉誘導(dǎo)前均無(wú)竇性心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重低血壓、低氧血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生，可見麻醉誘導(dǎo)前30 min經(jīng)鼻給予0.5～1.0 μg/kg右美托咪定對(duì)小兒是安全的。

綜上所述，右美托咪定滴鼻可以預(yù)防小兒術(shù)前緊張焦慮，其中1.0 μg/kg右美托咪定作用效果更明顯，且不增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生，可以作為理想的小兒術(shù)前用藥。

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Study on the preoperative sedation effect of intranasal dexmedetomidine in children

YU Wei-wei,TONG Dong-yi,XU Ying,ZHAO Ping*

(Department of Anesthesiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective To investigate the preoperative sedation effect of intranasal dexmedetomidine in children.Methods Ninety children (ASA Ⅰ,2～7 years old) undergoing elective tonsillectomy with or without adenoidectomy were randomly assigned into group D1(n=30,intranasal dexmedemidine 1.0 μg/kg),group D2(n=30,intranasal dexmedemidine 0.5 μg/kg) and group NS(n=30,intranasal normal saline).Heart rate (HR),blood pressure (BP),hemoglobin oxygen saturation (SpO2) were monitored before intranasal administration to the start of operation.The scores of sedation,mood,behaviour at separation from parents,venepuncture and masking resistance were recorded and the adverse effects were observed.Results The sedation,mood,behaviour at separation from parents,venepuncture and masking resistance scores of group D1 and group D2 were higher than those of group NS (P<0.05).The masking resistance score of group D1 was higher than that of group D2(P<0.05).There was no significant difference in hemodynamic and respiratory variables and adverse effects among three groups (P>0.05).Conclusion Preoperative intranasal dexmedetomidine can definitely sedate children,dexmedetomidine 1.0 μg/kg is better than 0.5 μg/kg,and doesnot affect hemodynamics and respiratory variables.

Children;Dexmedemidine;Intranasal;Sedation

2016-10-27

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706014