成小麗, 馬淑梅

托伐普坦在心衰合并低鈉血癥老年患者中的療效評價

成小麗, 馬淑梅*

目的 評價托伐普坦治療老年心衰合并低鈉血癥患者的臨床療效。方法 選取2014年9月至2016年6月在我院心內科住院的老年心衰合并低鈉血癥患者(年齡≥60歲)46例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為托伐普坦組(托伐普坦+常規(guī)治療)和呋塞米組(呋塞米+常規(guī)治療)，每組23例，比較兩組患者治療前及治療后第7天的血鈉、腦鈉肽(BNP)、尿量、體重、左心室射血分數(shù)(LVEF)、生活質量評分情況，同時分析兩組用藥期間不良反應發(fā)生率、住院時間、出院后180 d心血管死亡情況。結果 托伐普坦組治療后第7天較治療前血清鈉、尿量、LVEF升高,BNP、體重、生活質量評分下降(P<0.05)。呋塞米組治療后第7天較治療前尿量升高，體重、BNP、生活質量評分降低(P<0.05)。治療后第7天托伐普坦組較呋塞米組血清鈉、尿量、LVEF升高，BNP、體重、生活質量評分降低(P<0.05)。托伐普坦組較呋塞米組住院時間縮短，口干、口渴發(fā)生率升高(P<0.05)。兩組患者出院后180 d心血管死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 托伐普坦可以顯著增加老年心衰合并低鈉血癥患者的血清鈉水平，強效利尿，提高心臟功能，改善短期生活質量，對180 d預后無影響。

老年患者；心力衰竭；低鈉血癥；托伐普坦

0 引言

心衰是大多數(shù)心臟病的終末階段，已經成為老年人反復住院最常見的原因。低鈉血癥是其常見并發(fā)癥，會導致嚴重的神經系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作、遲鈍、心律失常、增加患者的再住院率、延長住院時間、增加早期死亡率[1]。呋塞米是目前臨床上治療心衰的一線藥物，但其重要的缺點是可導致電解質紊亂(低血鉀，低血鈉)。托伐普坦是近年來發(fā)現(xiàn)的一種新型的利尿劑，是血管加壓素 V2 受體的拮抗劑，通過抑制血管加壓素與腎臟集合管V2受體結合，從而限制腎臟集合管對水的重吸收，進而發(fā)揮利尿作用，增加血清鈉濃度，對心衰合并低鈉血癥的治療具有較高的臨床價值[2]。本文選取2014年9月至2016年6月于我院心內科住院治療的46例老年心衰伴低鈉血癥患者，隨機分配至托伐普坦組和呋塞米組，觀察兩組患者的治療效果。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本次前瞻性、隨機、對照的臨床研究，獲得了醫(yī)院倫理委員會的認證及患者的同意。連續(xù)選取2014年9月至2016年6月于我院心內科住院的老年心衰合并低鈉血癥患者46例，簽署知情同意書后，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分配至托伐普坦組(托伐普坦+常規(guī)治療)及呋塞米組(呋塞米+常規(guī)治療)，每組23例。

1.2 入選標準 ①年齡≥60歲；②明確的心力衰竭癥狀；③左心室射血分數(shù)≤40%；④紐約心功能分級Ⅲ～Ⅳ級；⑤血鈉濃度<135 mmol/L。

1.3 排除標準 ①預計30 d內行植入型輔助循環(huán)裝置安裝或心臟移植；②急性心肌梗死；③血鈉<120 mmo/L；④惡性腫瘤；⑤嚴重肝臟、腎臟功能衰竭導致的心衰。

1.4 研究方法 托伐普坦組在常規(guī)治療基礎上加用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,規(guī)格:15 mg×5粒，批號：140605S)15 mg，1次/d口服，連用7 d。呋塞米組在常規(guī)治療基礎上加用呋塞米(河南潤弘制藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg，批號：1407051)，由醫(yī)生根據(jù)患者病情調整具體用法、用量。所有患者均服用常規(guī)抗心衰藥物：硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑、螺內酯、洋地黃等。

1.5 觀察指標 ①收集患者基本臨床資料，包括年齡、性別、基礎心臟病類型、常規(guī)抗心衰治療藥物方案。②治療前及治療后第7天血清鈉、腦鈉肽、尿量、體重、LVEF。③治療前及治療后第7天患者的心衰生活質量評分：采用明尼蘇達州心衰生活質量評分表：問卷共21條，單條分值為0～5分，總分為105分，分值越高，代表患者生活質量越差[3]。④不良事件及不良反應：研究過程中的不良反應、不良事件及是否退出試驗。⑤出院后180 d心血管死亡率。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者的基本臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基本臨床資料(例，%)

注：ACEI/ARB:腎素血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，β-blocker:β受體阻滯劑

2.2 兩組患者治療前后各項指標比較 托伐普坦組治療后第7天較治療前血清鈉、尿量、LVEF升高，BNP、體重、生活質量評分下降(P<0.05)；呋塞米組治療后第7天較治療前尿量升高(P<0.05)，體重、BNP、生活質量評分降低(P<0.05)；治療后第7天托伐普坦組較呋塞米組血清鈉、尿量、LVEF升高(P<0.05)，BNP、體重、生活質量評分降低(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者不良反應、住院時間及180 d心血管死亡情況比較 托伐普坦組口干、口渴發(fā)生率高于呋塞米組，住院時間較呋塞米組縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組180 d心血管死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

心衰是老年患者常見的疾病，嚴重影響患者的生活質量，具有極高的患病率、致殘率和病死率，已經成為目前嚴重影響公眾健康的世界性健康問題[4]。在臨床上由于袢利尿劑的廣泛使用，低鈉飲食，胃腸道淤血，腎素-血管緊張素的長期激活，抗利尿激素的釋放，腎臟功能障礙，尿鈉排除增多等諸多因素導致低鈉血癥在老年心衰患者中常見[5]。研究顯示，20%的心衰患者合并低鈉血癥。近年來，流行病學研究發(fā)現(xiàn)，低鈉血癥的發(fā)生與心衰的預后關系密切，是預測患者心衰再發(fā)及死亡的獨立危險因子[6]。目前在臨床工作中，常應用限制液體或補充鈉鹽來糾正心衰合并低鈉血癥，但在心衰患者中，嚴格限制液體攝入患者依從性差，起效緩，效果有限。有研究顯示，在患者心衰發(fā)作時，血管加壓素升高，其升高程度與心衰的嚴重程度相關，從而導致水潴留，引起稀釋性低鈉血癥，已有研究證明，血管加壓素水平升高可作為病死率增加的獨立危險因素[7]。

表2 兩組患者治療前后各項指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05

表3 兩組患者不良反應、住院時間、出院后180 d心血管死亡比較(例,%)

托伐普坦是非選擇性的精氨酸血管加壓素的V2受體拮抗劑，口服給藥時，托伐普坦15～60 mg的劑量可以拮抗利尿激素的作用，減少腎臟對水的重吸收，進而促進水的排出，降低心臟的容量負荷[8-9]，升高血漿中鈉離子濃度，同時對血漿中的鉀離子不造成影響[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，托伐普坦組患者用藥后第7天血鈉水平明顯升高，這與既往研究結果一致[12]，顯示托伐普坦有明顯的升血鈉作用。兩組患者用藥后尿量升高,且托伐普坦組高于呋塞米組，這與Kinugawa等[13-16]的研究結果一致。兩組患者用藥后腦鈉肽均較用藥前顯著降低，托伐普坦組用藥后腦鈉肽較呋塞米組降低更明顯，考慮與托伐普坦能迅速降低肺毛細血管楔壓、肺動脈壓力、右心房壓力有關。治療后，托伐普坦組射血分數(shù)升高，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義,說明托伐普坦組患者心臟功能恢復迅速，且幅度較大[17-19]。此外,托伐普坦組患者的住院天數(shù)較呋塞米組明顯降低，這可能與托伐普坦強效、快速利尿及升血鈉的作用有關，使患者在短時間內癥狀明顯緩解，住院時間縮短，與Zulkifli等[20]的研究結果一致。

本研究發(fā)現(xiàn),托伐普坦組較呋塞米組患者心衰生活質量評分明顯下降，生活質量明顯提高，與既往研究一致[21-23]，考慮與托伐普坦快速、強效利尿有關,其可以改善患者的短期預后。托伐普坦的主要不良反應是高鈉血癥、口渴、口干[24-27]，本研究未發(fā)現(xiàn)高鈉血癥的患者。托伐普坦組患者口干、口渴的發(fā)生率較呋塞米組升高,兩組間差異有統(tǒng)計學意義，但患者均可耐受，未停藥。隨訪結果發(fā)現(xiàn)，托伐普坦組患者4例死亡,對照組5例死亡，兩組患者的180 d心血管死亡率無顯著差異，說明口服托伐普坦不能使血鈉水平長期維持，不能改善患者的長期生存率，這與段班燕等[19]的研究一致，但Shirakabe等[28-29]研究顯示，托伐普坦可明顯減少患者袢利尿劑的用量，使急性腎損傷的發(fā)生率降低，從而使心衰患者的長期生存率升高。這可能與托伐普坦用藥時間有關，今后我們將延長托伐普坦用藥時間，觀察托伐普坦用藥時間與心衰患者長期預后的關系。

綜上所述，托伐普坦可以有效改善老年急性心衰患者的低鈉血癥，明顯增加尿量，降低腦鈉肽，提高射血分數(shù)，減少住院時間，改善其生活質量，且不良反應較少，提示托伐普坦可以作為老年心衰合并低鈉血癥的治療選擇。

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Evaluation of the efficacy of tolvaptan in elderly heart failure patients complicated with hyponatremia

CHENG Xiao-li,MA Shu-mei*

(Department of Cardiovascular,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of tolvaptan in elderly patients who had heart failure complicated with hyponatremia.Methods Forty-six patients who had heart failure complicated with hyponatremia were selected in our hospital from September 2014 to June 2016.They were divided randomly into tolvaptan group(tolvaptan+conventional therapy) and furosemide group(furosemide+ conventional therapy),23 cases in each group.The blood sodium,brain natriuretic peptide (BNP),urine volume,body weight,left ventricular ejection fraction (LVEF) and the score of quality life before and at 7 d after treatment were recoreed.The incidence of adverse reactions and the duration of hospitalization and the 180-day cardiovascular mortality after discharge were recorded.Results On the 7th day after treatment,the serum sodium,urine volume and LVEF increased in tolvaptan group (P<0.05),while BNP,body weight and the score of life quality decreased significantly (P<0.05);the urine volume in furosemide group increased (P<0.05),while body weight,BNP and score of life quality decreased significantly (P<0.05);the serum sodium,urine volume and LVEF in tolvaptan group were higher,while BNP,body weight and the score of life quality were lower than those of furosemide group (P<0.05).The hospitalized time in tolvaptan group was shorter,while the incidence rate of dry mouth and thirst was higher than that of furosemide group (P<0.05).There was no significant difference in the 180-day cardiovascular mortality between the two groups (P>0.05).Conclusion Tolvaptan can significantly increase the level of serum sodium of elderly patients who have heart failure complicated with hyponatremia;it can improve the heart function and life quality in short term,and has powerful diuretic effects without influence on 180-day prognosis.

Elderly patients;Heart failure;Hyponatremia;Tolvaptan

2016-10-23

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院心內科，沈陽 110004

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201706011