沈旭慧

(湖州師范學(xué)院 護理學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

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基于健康數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的地市級“慢病管理中心”的構(gòu)建

沈旭慧

(湖州師范學(xué)院 護理學(xué)院， 浙江 湖州 313000)

重大慢性疾病已成為危害人類生命健康安全的主要因素，構(gòu)建“以病人為中心”的慢性疾病預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)一體化管理服務(wù)體系是醫(yī)療改革大勢所趨.研究初步提出地市級“慢病管理中心”的構(gòu)建理念，將“慢病管理中心”納入政府非盈利性組織進行統(tǒng)一管理，內(nèi)容包括明確“慢病管理中心”職能及管理機構(gòu)、篩查本地市慢病高危人群、建立患者健康數(shù)據(jù)庫、搭建健康服務(wù)人才教育基地、構(gòu)建基于數(shù)據(jù)庫的預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及醫(yī)患互動服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，并開展線上線下健康服務(wù)等.搭建適應(yīng)本地市居民健康現(xiàn)狀的“慢病管理中心”將有助于降低重大慢性疾病的致殘率，節(jié)省醫(yī)療資源，從而提高居民健康生活水平.

慢病管理； 健康數(shù)據(jù)庫； 網(wǎng)絡(luò)服務(wù)

0 引 言

根據(jù)國家衛(wèi)計委2015年發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》，我國民眾的心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性重大疾病發(fā)病率、致殘率及病死率逐年增高.中國目前有超過2.6億慢性病患者，其死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)的70%.可見，重大慢性疾病已成為危害人類生命健康安全的主要因素，加強非傳染性重大慢性疾病的防治已刻不容緩[1-2].

1 構(gòu)建“慢病管理中心”是醫(yī)療改革大勢所趨

一直以來，我國民眾對于慢病的預(yù)防及康復(fù)不夠重視，多數(shù)慢病高危人群具有不健康的生活方式，疾病診療不及時，缺乏科學(xué)的、個體化的預(yù)防保健指導(dǎo)和管理，從而導(dǎo)致慢性病出現(xiàn)嚴重的繼發(fā)癥及并發(fā)癥，大量醫(yī)療資源浪費在疾病晚期治療中，病人生活質(zhì)量嚴重下降，成為嚴重危害國民生命健康安全、造成醫(yī)療資源巨大浪費的重大社會問題.國外研究表明，慢性疾病70%以上的死亡因素是可控因素，如體重、運動、吸煙、喝酒、血壓和精神狀態(tài)等.通過有效地改善生活方式，80%的心臟病與糖尿病、70%的中風(fēng)以及50%的癌癥是可以避免的[3-9].通過減少低風(fēng)險或中等風(fēng)險人群向高風(fēng)險方向的流動，成立健康檔案并實施健康管理[10-11],探索慢性重大疾病的防治策略，能有效減少高風(fēng)險人群的總數(shù)量，保障人民健康.

長期以來，醫(yī)院主要以單純疾病治療為主，而疾病健康管理功能嚴重弱化.2012年12月，中國醫(yī)院協(xié)會疾病與健康管理專業(yè)委員會提出，以疾病和健康管理為核心，創(chuàng)新醫(yī)療健康服務(wù)模式，實現(xiàn)院前、院中、院后一體化服務(wù)，促進醫(yī)院從單純“治病”轉(zhuǎn)為“治病與防病”并重，為百姓構(gòu)建全生命周期的健康呵護體系.鑒于此，如何促使大批醫(yī)療資源參與重大慢性病的診斷、治療、管理、康復(fù)全過程，用較低廉費用為居民提供較為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，這將是公共衛(wèi)生服務(wù)體系改革中的新課題.

通過對地級市醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)及健康管理資源的整合，構(gòu)建集預(yù)防、保健、康復(fù)、管理一體化的 “慢病健康管理中心”，將有助于改進本地市對于重大慢性疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)、管理能力，對于促進本地市醫(yī)療服務(wù)體系改革、改善全市居民生命生活質(zhì)量、減少醫(yī)療資源浪費、維護社會穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會具有重要意義.

2 “慢病管理中心”的構(gòu)建策略

2.1 建立“慢病管理中心”運作機構(gòu)，明確各部門的職責(zé)

“慢病管理中心”應(yīng)由當(dāng)?shù)厥形姓鞴?，由本地市衛(wèi)生和計劃生育局及醫(yī)學(xué)院校聯(lián)合成立，并分管日常工作.醫(yī)學(xué)院校成立“慢病管理中心”服務(wù)團隊，納入高校日常運作機構(gòu)進行管理及開展工作.“慢病管理中心”一般由管理部、培訓(xùn)部、專家部、信息部、外勤部及財務(wù)部等多部門組成. “慢病管理中心”組織結(jié)構(gòu)圖見圖1.

管理部：由衛(wèi)計局領(lǐng)導(dǎo)及高校醫(yī)學(xué)院有關(guān)專家組成，設(shè)常務(wù)負責(zé)人，分管日常工作.

培訓(xùn)部：由慢性病治療及康復(fù)護理、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的教師組成，負責(zé)健康管理人員、慢性病高危人群及患病人群的醫(yī)療康復(fù)護理知識及技能的教育培訓(xùn).

專家部：由本地市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)驗豐富的慢性病臨床醫(yī)療及康復(fù)護理工作人員組成，一般應(yīng)具有中高級職稱或具有多年臨床工作經(jīng)驗，負責(zé)各部門的康復(fù)護理等專業(yè)知識指導(dǎo)及技術(shù)支持.

信息部：由衛(wèi)計局疾病控制管理中心、市醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)信息管理中心、醫(yī)學(xué)院校信息管理人員組成，負責(zé)信息統(tǒng)計、數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)維護等.

外勤部：主要由各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站工作人員、健康管理相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)上崗人員、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)在校學(xué)生組成，負責(zé)信息采集與上報、開展高危及患病人群的健康教育及服務(wù)活動等.

財務(wù)部：由市政府專設(shè)財務(wù)工作人員組成，負責(zé)“慢病管理中心”財務(wù)收支管理.經(jīng)費來源主要由政府撥款、民間眾籌或集資及服務(wù)對象個人支付3部分組成.財務(wù)開支主要用于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的維護、服務(wù)人員及患者的教育培訓(xùn)、康復(fù)護理服務(wù)及活動的開展.

“慢病管理中心”應(yīng)與及周邊地區(qū)高校及醫(yī)療衛(wèi)生單位結(jié)成密切合作單位，邀請國內(nèi)外知名教授專家對“慢病管理中心”的建設(shè)提出意見及建議，保障“慢病管理中心”工作的順利開展.

2.2 篩查本市慢病高危人群及患者，建立健康數(shù)據(jù)庫

各區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及“慢病管理中心”外勤部工作人員通過調(diào)查問卷、實地走訪、電話隨訪及建立電子聯(lián)絡(luò)群等方式，調(diào)查并登記本地市慢性疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀，上報于“慢病管理中心”信息部.信息部根據(jù)上報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，繪制本市慢病疾病譜，建立本市慢病高危人群及患者健康數(shù)據(jù)庫(包含姓名、地址、聯(lián)系方式、高危因素或所患疾病類型、病史及治療史等關(guān)鍵字段)，預(yù)測今后5年慢性疾病發(fā)生率、致殘率及病死率.

2.3 政府設(shè)立新型健康服務(wù)崗位，搭建健康服務(wù)人才教育基地，規(guī)范上崗執(zhí)業(yè)

政府設(shè)立新型健康服務(wù)崗位，如家庭康復(fù)護理員等，應(yīng)由市政府人力資源和社會保障局審批、統(tǒng)一組織培訓(xùn)及考核合格后，持證上崗，由“慢病管理中心”直接管理.

“慢病管理中心”負責(zé)搭建健康服務(wù)人才教育基地，由培訓(xùn)部對社會人員、醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包含理論知識講授及臨床技能操作培訓(xùn)，旨在培養(yǎng)專業(yè)化、規(guī)范化的健康服務(wù)人才，使其將來向社區(qū)、家庭提供康復(fù)護理與咨詢等健康服務(wù).

2.4 構(gòu)建基于數(shù)據(jù)庫的“慢病服務(wù)網(wǎng)”，開展線上線下的健康服務(wù)活動

信息部針對慢病高危人群建立“預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”，針對慢病患者群建立“醫(yī)患互動網(wǎng)絡(luò)”，二者合稱“慢病服務(wù)網(wǎng)”.慢病服務(wù)網(wǎng)絡(luò)采用會員制管理模式，慢病高危人群及患者注冊為會員后可獲得“慢病服務(wù)中心”提供的健康服務(wù).會員根據(jù)“慢病服務(wù)中心”提供健康服務(wù)的性質(zhì)不同，繳納相應(yīng)的費用.

“預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)”主要提供線上的預(yù)防保健咨詢解答及線下的預(yù)防保健服務(wù).專家部通過電子聯(lián)絡(luò)群等方式為慢病高危人群提供群體化或個體化的預(yù)防、體檢及生活方式等科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)建議.外勤部在專家部支持協(xié)助下為高危人群提供線下的慢病醫(yī)療康復(fù)服務(wù).

“醫(yī)患互動網(wǎng)絡(luò)”主要提供線上的自主康復(fù)護理指導(dǎo)及線下的康復(fù)護理服務(wù).專家部通過電子聯(lián)絡(luò)群等方式為慢病患者提供群體化或個體化的治療護理、康復(fù)、體檢及生活方式等科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)建議.

綜上所述，本研究組初步提出基于健康數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的地市級“慢病管理中心”構(gòu)建方案，將其納入政府非盈利性組織進行統(tǒng)一管理，搭建適應(yīng)本地市人民健康現(xiàn)狀的“慢病管理中心”有助于降低致殘率、節(jié)省醫(yī)療資源、提高人民健康生活水平，從而推助和諧社會的構(gòu)建.

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[責(zé)任編輯 高俊娥]

Scheme of Municipal Chronic Disease Management Center Based on Health Database and Network Service

SHEN Xuhui

(School of Nursing, Huzhou University, Huzhou 313000, China)

Major chronic diseases have become the main factors endangering people's health and safety, so the construction of a patient centered health management service system including disease prevention, medical treatment and rehabilitation is the general trend of health care reform. This research has proposed a construction scheme of municipal chronic disease management center, which includes clear functions and management mechanism. This center is to establish the local health database of high-risk chronic diseases, and to build the health service personnel education base, as well as to build a database-based preventive health care service network and the doctor-patient interactive service network which can provide online and offline health services. This center is managed by the non-profit government organization. So to build a service platform of chronic disease management center is helpful to reduce the disability rate, save medical resources, improve people's living standards, and build a harmonious society adapted to the local people's health status.

chronic disease management; health database; network service

2017-03-10 基金項目:湖州市科技計劃項目(2016SYR24). 通信作者:沈旭慧，教授，研究方向：護理教育、老年護理.E-mail:shxh1218@zjhu.edu.cn

R473

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1009-1734(2017)04-0079-04