李紅梅,陳莉瓊,陳軍華

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快速評價腹膜透析病人營養(yǎng)狀況方法研究

李紅梅,陳莉瓊,陳軍華

[目的]探討快速評價腹膜透析病人營養(yǎng)狀況方法。[方法]運用主觀綜合營養(yǎng)評估方法(SGA)對50例腎病內(nèi)科住院或門診隨訪的腹膜透析病人進行營養(yǎng)狀況評估，在此基礎(chǔ)上對不同營養(yǎng)狀況病人生化指標、人體測量指標等進行分析，發(fā)現(xiàn)各指標的表現(xiàn)規(guī)律，探究腹膜透析病人營養(yǎng)狀況的快速評價方法。[結(jié)果]SGA測評顯示：營養(yǎng)狀況良好15例(30%)，輕中度營養(yǎng)不良29例(58%)；重度營養(yǎng)不良6例(12%)；超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)指標在營養(yǎng)正常、輕中度營養(yǎng)不良、重度營養(yǎng)不良中未形成重疊，范圍分別為4.61 mg/L～5.71 mg/L、8.48 mg/L～9.88 mg/L和12.73 mg/L～15.85 mg/L，與SGA評價方法獲得的結(jié)果一致。[結(jié)論]hs-CRP可作為快速評估腹膜透析病人營養(yǎng)狀況的指標,其效果與SGA評估腹膜透析病人營養(yǎng)狀況等同，可針對營養(yǎng)不良的問題，制定合理的治療、護理方案，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量和生存率。

主觀綜合營養(yǎng)評估;腹膜透析;超敏C-反應(yīng)蛋白;營養(yǎng)管理

腹膜透析(PD)是慢性腎衰竭病人的主要治療方法之一，隨著腹膜透析技術(shù)不斷提高，透析感染率降低，但營養(yǎng)不良問題日漸突出，營養(yǎng)不良發(fā)生率為18%～75%[1]，成為腹膜透析病人高住院率、高病死率的主要原因[2-4]。因此，定期、規(guī)范地對透析病人營養(yǎng)狀況進行評估至關(guān)重要。傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估包括病史、主觀評價以及客觀指標等，其檢測指標較多，數(shù)據(jù)收集分散、臨床應(yīng)用不便，為了尋求一種簡單有效的營養(yǎng)評估方法，研究者從不同角度對營養(yǎng)評估量表進行研究。Brzosko等[5]對微型營養(yǎng)評價的臨床價值(MNA)進行評價，指出MNA量表在臨床腹膜透析病人營養(yǎng)狀況評價中具有重要作用；Harvinder等[6]將透析營養(yǎng)不良評分(DMS)與營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)進行比較，提出DMS可能是一個比較簡單且實用的工具；Beberashvili等[7]研究制定了營養(yǎng)透析客觀評分(OSND)以期替代營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)對血液透析病人的營養(yǎng)風險進行綜合評估等。John Hoffer提出的主觀綜合營養(yǎng)評估方法(SGA)是一種基于病史和體格檢查的主觀性簡單評價方法，其具有無創(chuàng)、檢測迅速、經(jīng)濟等特點[8]，醫(yī)護人員只需簡單培訓，即可對病人的蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)進行綜合評估，成為當前透析病人的主要營養(yǎng)評估方法。然而，由于SGA評分中項目評分標準存在非量化資料，評價結(jié)果一定程度上受主觀影響。因此，積極尋找一個簡便而客觀的營養(yǎng)評價指標顯得尤為迫切。我院自2013年以來，采用SGA科學評估腹膜透析病人的營養(yǎng)狀況，從中發(fā)現(xiàn)超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)指標在一定程度上可評估病人的營養(yǎng)狀況?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年以來我院腎內(nèi)科住院或門診隨訪的腹膜透析病人50例，其中男29例，女21例；年齡21歲～79歲(51.5歲±6.5歲)；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎31例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病9例，梗阻性腎病2例，多囊腎1例，間質(zhì)性腎病1例；腹膜透析時間1年～5年；學歷：小學及以下8人，初中及高中29人，大學及以上13人。納入標準：①進行規(guī)律透析，2個月內(nèi)病情穩(wěn)定，無認知障礙，透析方案和透析液留腹時間個體化的持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)病人；②我院腎病區(qū)住院持續(xù)性非臥床腹膜透析的病人；③我院門診復(fù)診的居家持續(xù)性非臥床腹膜透析的病人。

1.2 方法 對上述研究對象進行SGA評估，在此基礎(chǔ)上對病人生化指標、人體測量指標等進行研究，分析并確定可快速評估腹膜透析病人營養(yǎng)狀況的指標。

1.2.1 SGA綜合營養(yǎng)評估方法 醫(yī)護人員運用SGA量表[9]，根據(jù)病人的體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥的發(fā)生以及體格檢查(包括皮下脂肪測定、臂肌圍的測定、水腫測定)等8項內(nèi)容對病人營養(yǎng)狀況進行評估。采取5級評分法。①體重改變(最近6個月的總改變)：體重沒有改變或增加計1分，體重減少≤5%計2分，體重減少6%～9%計3分，體重減少10%～15%計4分，體重減少>15%計5分；②飲食改變：進食固體食物且量無減少計1分，進食流食或食量中度減少計2分，進食少量低能量流食計3分，幾乎無法進食計4分；③胃腸道癥狀：無癥狀計1分，惡心計2分，嘔吐或其他中度胃腸道癥狀計3分，腹瀉計4分，嚴重厭食計5分；④活動能力：不受限制或較以前明顯改善計1分，日常生活受限，但基本上能夠自理計2分，日常生活受限制，間或需要幫助計3分，僅能從事很輕度體力勞動計4分，臥床或僅坐輪椅少量活動計5分；⑤并發(fā)癥：透析<12個月無并發(fā)癥計1分，透析1年～2年或輕度并發(fā)癥計2分，透析2年～4年或年齡>75歲或中度并發(fā)癥計3分，透析>4年或重度并發(fā)癥計4分，嚴重多種并發(fā)癥計5分；⑥皮下脂肪測定：>8.0 mm計1分，7.1 mm～8.0 mm計2分，6.1 mm～7.0 mm計3分，5.1 mm～6.0 mm計4分，≤5 mm計5分；⑦臂肌圍的測定(骨骼肌儲備)：>80%計1分，71%～80%計2分，61%～70%計3分，51%～60%計4分，≤50%計5分；⑧踝部、骶部水腫：無水腫計1分，輕度水腫計2分，中度水腫計3分，重度水腫計4分，伴有胸腔積液、腹腔積液計5分。

1.2.2 營養(yǎng)狀況評價標準 根據(jù)以上量化標準進行判斷，分值越高營養(yǎng)狀況越差。一般分為營養(yǎng)正常(≤7分)、輕中度營養(yǎng)不良(8分～15分)、重度營養(yǎng)不良(≥16分)3種類型。

1.2.3 觀察指標 ①生化指標：檢測血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)、hs-CRP；②標準化蛋白分解率(nPCR)、尿素清除率(Kt/V)；③人體測量指標：上臂中間點周徑(MAC)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點肌周(MAMC)、體重指數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 SGA量表評價結(jié)果 50例病人中，營養(yǎng)狀況良好者15人，占30%；輕中度營養(yǎng)不良者29人，占 58%；重度營養(yǎng)不良者6人，占12%。

2.2 不同營養(yǎng)狀況病人檢測指標比較(見表1)

表1 不同營養(yǎng)狀況病人檢測指標比較

除hs-CRP外，表1其余指標在營養(yǎng)正常組與非正常組間沒有明確界限，ALB在3個營養(yǎng)狀況分區(qū)中的范圍分別為：33.93 g/L～38.71 g/L(營養(yǎng)正常)、32.41g/L～35.97g/L(輕中度營養(yǎng)不良)、28.13g/L～31.09 g/L (嚴重營養(yǎng)不良)，營養(yǎng)正常與輕中度營養(yǎng)不良具有重疊區(qū)間，故不能作為評估營養(yǎng)正常與否的指標。而hs-CRP在營養(yǎng)狀況3個分區(qū)中的范圍為：4.61mg/L～5.71mg/L(營養(yǎng)正常)、8.48mg/L～9.88 mg/L (輕中度營養(yǎng)不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L (嚴重營養(yǎng)不良)，分區(qū)未形成重疊且各分區(qū)間隔帶較大，理論上可作為判定營養(yǎng)狀況的指標。

3 討論

3.1 各項指標對比 表1顯示：50例病人營養(yǎng)狀況分為3個等級，其中輕中度營養(yǎng)不良病人數(shù)量最多，其次為營養(yǎng)正常的病人，嚴重營養(yǎng)不良的病人較少，這與于云霞等[9]的研究結(jié)果相似。50例病人中，70%的病人具有營養(yǎng)不良狀況，說明大部分腹膜透析病人會出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，與我國多數(shù)研究結(jié)果相一致[10-11]，究其原因可能與炎癥、腹膜高轉(zhuǎn)運、糖尿病、氨基酸透析液、抗感染藥物等[12-15]有關(guān)。

3組間各指標均數(shù)變化規(guī)律顯示：指標平均值與病人營養(yǎng)狀況表現(xiàn)為3種規(guī)律，第1種為營養(yǎng)正常的指標高、營養(yǎng)不良的指標低，如ALB、前白蛋白、血紅蛋白、尿素、血肌酐、膽固醇、CO2CP、體重指數(shù)、TSF、MAMC、nPCR；第2種為營養(yǎng)正常的指標低、營養(yǎng)不良的指標高，如hs-CRP；第3種病人指標高低與病人營養(yǎng)狀況之間不呈現(xiàn)正/反比例變化，如轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿素清除率。蛋白質(zhì)的大量損耗是導(dǎo)致病人死亡的最危險的死亡因素[16-17]，本次研究結(jié)果顯示：前白蛋白、血紅蛋白等生化指標在嚴重營養(yǎng)不良病人與營養(yǎng)狀況正常的病人中差異具有統(tǒng)計學意義，對透析病人營養(yǎng)狀況的評價具有一定的提示意義。

除hs-CRP外，表1其余指標在營養(yǎng)正常組與非正常組間沒有明確界限，例如ALB在3個營養(yǎng)狀況分區(qū)中的范圍分別為：33.93 g/L～38.71 g/L(營養(yǎng)正常)、32.41 g/L～35.97 g/L(輕中度營養(yǎng)不良)、28.13 g/L～31.09 g/L(嚴重營養(yǎng)不良)，營養(yǎng)正常與輕中度營養(yǎng)不良具有重疊區(qū)間，故不能作為評估營養(yǎng)正常與否的指標。而hs-CRP在營養(yǎng)狀況3個分區(qū)中的范圍為：4.61 mg/L～5.71 mg/L(營養(yǎng)正常)、8.48 mg/L～9.88 mg/L(輕中度營養(yǎng)不良)、12.73 mg/L～15.85 mg/L(嚴重營養(yǎng)不良)，分區(qū)未形成重疊且各分區(qū)間隔帶較大，理論上可作為判定營養(yǎng)狀況的指標。

3.2 快速指標獲取及評估 指標是指衡量目標的單位或者方法，根據(jù)hs-CRP 3個分區(qū)范圍，可定義其評價腹膜透析病人營養(yǎng)狀況標準為：當hs-CRP<7.10 mg/L[(5.71+8.48)/2.0=7.10]時，為營養(yǎng)正常；當hs-CRP>7.10 mg/L～11.30 mg/L[(9.88+12.73)/2.0=11.30]時，為輕中度營養(yǎng)不良；當hs-CRP>11.30 mg/L時，為嚴重營養(yǎng)不良。采用hs-CRP指標評估50例病人獲得的營養(yǎng)評估結(jié)果與采用SGA方法獲得的營養(yǎng)評估結(jié)果一致，故可采用hs-CRP作為營養(yǎng)評估指標。

4 小結(jié)

PD病人營養(yǎng)狀態(tài)的評價涉及多個方面, 目前尚無統(tǒng)一、公認的方法，采用hs-CRP指標進行評估可獲得SGA等效結(jié)果，如若將hs-CRP指標細分，甚至可獲得更具體的營養(yǎng)細則。借此，制訂合理的治療方案，從而達到減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人生活質(zhì)量和生存率的目的。

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(本文編輯張建華)

Study on rapid assessment of nutritional status in peritoneal dialysis patients

Li Hongmei，Chen Liqiong，Chen Junhua

(Hubei Rongjun Hospital，Hubei 430079 China)

2014年湖北省自然基金項目，編號：2014CFB968。

李紅梅，副主任護師，本科，單位：430079，湖北省榮軍醫(yī)院；陳莉瓊單位：430079，湖北省榮軍醫(yī)院；陳軍華(通訊作者)單位：430030，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院。

信息 李紅梅，陳莉瓊，陳軍華.快速評價腹膜透析病人營養(yǎng)狀況方法研究[J].護理研究，2017，31(18)：2258-2260.

R472

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.18.028

1009-6493(2017)18-2258-03

2016-11-18；

2017-05-30)