廖萬(wàn)清

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚性病與真菌病研究所，上海 200003）

警惕重要真菌病在中國(guó)流行

廖萬(wàn)清

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚性病與真菌病研究所，上海 200003）

廖萬(wàn)清 廣東梅州人，皮膚病學(xué)、醫(yī)學(xué)真菌學(xué)專家，中國(guó)工程院院士?，F(xiàn)任第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院皮膚性病與真菌病研究所所長(zhǎng)，上海市醫(yī)學(xué)真菌研究所所長(zhǎng)，上海市真菌分子生物學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，在國(guó)內(nèi)外首次發(fā)現(xiàn)了9種新的致病真菌。

真菌病對(duì)人類生命危害嚴(yán)重。現(xiàn)在已知能引起人類疾病的真菌有400余種，其引起疾病的表現(xiàn)形式多種多樣。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)60年代以來(lái)，中國(guó)真菌病患者增加了30～50倍。隨著對(duì)真菌病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng)，近年來(lái)不斷分離出原來(lái)認(rèn)為“不致病”、實(shí)則不然的真菌菌種。

條件致病性真菌感染發(fā)病率在中國(guó)呈顯著上升趨勢(shì)，現(xiàn)已公認(rèn)的深部真菌感染發(fā)病率上升的誘發(fā)因素很多。免疫缺陷患者是深部真菌病的高危人群，艾滋病、惡性腫瘤、器官移植和燒傷患者的免疫缺陷尤為嚴(yán)重。另外，糖皮質(zhì)激素的使用、抗腫瘤治療及血液透析等均為深部真菌感染的高危因素。隨著咪唑藥物預(yù)防性應(yīng)用的增多，白念珠菌外的其他念珠菌感染亦有增多趨勢(shì)。因此，要特別警惕一些目前相對(duì)“少見(jiàn)”但可能十分重要的真菌感染，避免某些危害嚴(yán)重的真菌病在中國(guó)流行。

組織胞漿菌病是由組織胞漿菌引起的一種感染性極強(qiáng)的深部真菌病，多經(jīng)呼吸道吸入感染，以往報(bào)道顯示該病主要在北美洲和中美洲流行。中國(guó)1955年首次在廣州發(fā)現(xiàn)（經(jīng)培養(yǎng)證實(shí)）的組織胞漿菌病患者，為新加坡歸僑；隨后又有1名馬來(lái)西亞華裔患者感染該病。此后有學(xué)者一直認(rèn)為中國(guó)的相關(guān)病例均為輸入性感染。近年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)一例組織胞漿菌病患者，該患者并沒(méi)有出國(guó)史；通過(guò)對(duì)已發(fā)表的感染病例進(jìn)行全面檢索統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)中國(guó)報(bào)道的300例有較為完整臨床資料的組織胞漿菌病患者，其中僅有17例患者為可疑輸入性感染，有178名患者明確無(wú)境外旅游史，均為中國(guó)本土感染。該病患者主要存在于中國(guó)南方，75%的病例發(fā)生在中國(guó)長(zhǎng)江流域的9個(gè)省市，發(fā)病最多的5個(gè)省為云南、江蘇、湖南、湖北和四川，這與先前學(xué)者進(jìn)行的組織胞漿菌菌素皮試試驗(yàn)結(jié)果相吻合，而這些地區(qū)的自然環(huán)境和氣候特征正好適合組織胞漿菌的生長(zhǎng)。

然而，目前中國(guó)仍缺乏組織胞漿菌的生態(tài)學(xué)調(diào)查，無(wú)法對(duì)那些到疫源地的患者提前預(yù)警。文獻(xiàn)報(bào)道的病例可能僅是中國(guó)組織胞漿菌病病例的冰山一角，尚有大量未經(jīng)報(bào)道的患者和隱性感染者存在，臨床醫(yī)師需要提高對(duì)該病的警惕。另外，組織胞漿菌感染性極強(qiáng)，需要在生物安全3級(jí)（BSL-3）實(shí)驗(yàn)室中操作，大多數(shù)醫(yī)院都不滿足該菌的操作條件，當(dāng)醫(yī)務(wù)工作者分離到疑似組織胞漿菌時(shí)應(yīng)格外小心，做好自身防護(hù)措施。由于組織胞漿菌病易錯(cuò)診誤診，未來(lái)對(duì)該菌的研究應(yīng)該集中在探索其自然疫源地分布情況和開(kāi)發(fā)快速診斷試劑盒方面，這有助于組織胞漿菌病的早期預(yù)防和快速診斷。

隱球菌病主要是由新生隱球菌和格特隱球菌感染引起的一種深部真菌病，主要侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)后嚴(yán)重，病死率高，也可侵犯肺部、皮膚、骨骼等其他器官或血行播散至全身各臟器。最初，隱球菌病是罕見(jiàn)和散發(fā)的，但過(guò)去的30年隱球菌病的流行病學(xué)發(fā)生了顯著性變化。隨著艾滋病在全球的流行，隱球菌病的發(fā)生率急劇上升。而在最近的10余年間，隨著高效聯(lián)合抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HARRT）的推廣，發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率開(kāi)始下降，但在無(wú)法普及HARRT的發(fā)展中國(guó)家仍持續(xù)上升。根據(jù)各中心的研究報(bào)道，中國(guó)90%以上新生隱球菌感染者以HIV陰性、免疫力正常者為主，在具有誘發(fā)因素的病例當(dāng)中，使用糖皮質(zhì)激素是最常見(jiàn)的基本因素，當(dāng)前中國(guó)尚缺乏隱球菌病的大規(guī)模多中心臨床流行病學(xué)調(diào)查資料。

以往研究顯示，幾乎所有的格特隱球菌感染都分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，直到1999年在地處溫帶的加拿大溫哥華島發(fā)生格特隱球菌暴發(fā)流行。該菌的發(fā)病率是以往研究報(bào)道的9～40倍。到2009年，該菌已擴(kuò)散至美國(guó)華盛頓州和俄勒岡州。目前，太平洋西岸的廣泛地區(qū)，都已從植物、塵土以及空氣中分離到格特隱球菌，分子流行病學(xué)研究顯示為一種原本罕見(jiàn)的VG IIa型菌株。近年來(lái)日本和中國(guó)分別發(fā)現(xiàn)了VG IIa和VG IIb菌株，應(yīng)引起高度警惕。

2016年11月4日，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心官方網(wǎng)站報(bào)告，美國(guó)出現(xiàn)了一種叫耳道念珠菌的新型“超級(jí)真菌”，已造成至少13人感染，其中4人死亡。此后該網(wǎng)站每?jī)芍芨乱淮胃腥厩闆r，截至2017年5月12日，感染人數(shù)已增至77人。耳道念珠菌是2009年在一名日本患者的外耳道分泌物中首次發(fā)現(xiàn)的。此后，韓國(guó)、巴基斯坦、印度、南非、肯尼亞、科威特、哥倫比亞、委內(nèi)瑞拉、英國(guó)、加拿大和以色列等至少13個(gè)國(guó)家報(bào)告發(fā)現(xiàn)了耳道念珠菌感染病例。耳道念珠菌主要引起真菌血癥、傷口以及耳部感染，通常對(duì)一種或多種主要的抗真菌藥物具有耐藥性，死亡率高達(dá)60%。故稱之為“超級(jí)真菌”。

短期內(nèi)在多國(guó)出現(xiàn)耳道念珠菌感染的原因尚不清楚，中國(guó)到底是否存在耳道念珠菌的感染目前亦不可知，但我們需要時(shí)刻警惕類似于耳道念珠菌和格特隱球菌VG IIa型這一類“突然出現(xiàn)”的重要致病真菌帶來(lái)的嚴(yán)重潛在威脅。目前現(xiàn)有的有效抗真菌藥物相對(duì)有限，由于真菌細(xì)胞是與人體細(xì)胞類似的真核細(xì)胞，抗真菌藥物的研發(fā)比抗細(xì)菌藥物更難，因此臨床醫(yī)生在應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡可能根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感藥物，盡量避免抗真菌藥物的不合理使用，以減緩“新的”致病菌的出現(xiàn)。

—— 摘自《科技導(dǎo)報(bào)》2017年第10期