周夢雯 譚守勇 李春燕 陳睿 何婷

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·論著·

四種營養(yǎng)風險篩查工具對肺結核患者的適用性評價

周夢雯 譚守勇 李春燕 陳睿 何婷

目的 評價營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)、微型營養(yǎng)評定法(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、主觀全面評定法(SGA)4種常用營養(yǎng)風險篩查工具對肺結核患者的適用性。 方法 按住院號連續(xù)選取2016年3月廣州市胸科醫(yī)院新入院肺結核患者124例進行問卷調查，內容包括患者一般情況調查表、NRS2002評分表、MNA評分表、MUST評分表、SGA評分表，共發(fā)出調查問卷124份，回收有效問卷110份，有效率為88.71%；同時測量白蛋白(Alb) 及計算體質量指數(shù)(BMI)，以BMI<18.5(和)或Alb≤30 g/L為營養(yǎng)不良評價標準，計算4種篩查工具與營養(yǎng)不良評價標準的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、一致率。結果 肺結核患者總營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.27%(52/110)，其中蛋白-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.18%(42/110)、蛋白營養(yǎng)不良及混合性營養(yǎng)不良發(fā)生率均為4.55%(5/110)。4種營養(yǎng)風險篩查工具對結核病患者營養(yǎng)風險評價存在較大差異，NRS2002篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為57例(51.82%)、MNA篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為89例(80.91%)、MUST篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為52例(47.27%)、SGA篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為9例(8.18%)，4種營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=118.33，P<0.01)。NRS2002篩查時間為(4.03±0.25) min、MNA篩查時間為(8.99±1.25) min、MUST篩查時間為(4.06±0.31) min、SGA篩查時間為(4.18±0.56) min，差異有統(tǒng)計學意義(F=1292.88，P<0.01)。 結論 NRS2002較其他3種篩查工具更適用于肺結核患者臨床營養(yǎng)風險篩查。

結核, 肺； 營養(yǎng)調查； 多相篩查； 方案評價； 對比研究

營養(yǎng)風險是近年發(fā)展起來的臨床概念，是指因現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險[1]。臨床研究表明：肺結核患者營養(yǎng)風險發(fā)生率高，存在營養(yǎng)風險的患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升、住院時間延長、治療費用增加和生活質量下降[2-3]，及時合理的營養(yǎng)支持能有效改善肺結核患者營養(yǎng)指標、促進痰菌陰轉、恢復肺功能及降低死亡率[4-5]。營養(yǎng)風險篩查工具是循證應用腸外腸內營養(yǎng)支持的重要的與適應證有關的工具，臨床上常用的營養(yǎng)風險復合指標篩查工具主要有營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002) 、微型營養(yǎng)評定法(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、 主觀綜合評定法(SGA)4種，各種篩查工具均有其特點和不足之處。目前，國內外營養(yǎng)學專家對結核病患者營養(yǎng)風險篩查最佳工具尚無統(tǒng)一意見[6]。筆者旨在評價4種營養(yǎng)風險篩查工具對肺結核患者的適用性，尋找適合肺結核患者、便于臨床醫(yī)護人員快速有效實施營養(yǎng)風險篩查的工具。

對象和方法

一、調查對象

按住院號連續(xù)選取2016年3月廣州市胸科醫(yī)院新收住院的124例肺結核患者進行調查，其中男80例，女44例，年齡18～81歲，平均(41.67±2.32)歲。

調查對象納入標準：(1)確診為肺結核。(2)住院患者，不論男女，年齡≥18歲。(3)神志清，有良好認知能力。(4)知情同意并參與本研究。研究對象排除標準：(1)住院不過夜患者。(2)肝腎功能明顯異常患者。(3)大量胸、腹腔積液患者。(4)妊娠患者。(5)肺結核并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤等嚴重并發(fā)癥患者。

二、方法

1.實驗室檢查和問卷調查方法：患者入院第二天晨起空腹、穿病號服免鞋測身高及體質量、采血查白蛋白(Alb)、測三頭肌皮褶厚度并進行問卷調查。每一份調查問卷由患者一般情況調查表、NRS2002評分表、MNA評分表、MUST評分表、SGA評分表5份表格組成，同一調查對象由2名護士同時記錄評分，同一份調查問卷中關于患者飲食情況及體質量變化情況只做一次調查，結果統(tǒng)一應用于4種評分表，評分結果完全相同為一份合格問卷，發(fā)出調查問卷124份，回收有效問卷110份，有效率為88.71%。

2. 4種篩查工具篩查內容及存在營養(yǎng)風險評價標準[7]：(1)NRS2002包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3部分評分，滿分為7分，總得分≥3分判定為存在營養(yǎng)風險。(2)MNA包括體質量指數(shù)(BMI)、整體評定、膳食問卷、主觀評定4部分評分，滿分為30分，總得分≤23.5分判定為存在營養(yǎng)風險。(3)MUST 包括BMI、體質量減輕、疾病所致進食量減少程度3部分評分，滿分為6分，總得分≥2分判定為存在營養(yǎng)風險。(4)SGA 包括近期體質量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力改變、應激反應、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝水腫8項內容評分，每項分ABC三個等級，總計≥5項屬于B或C者判定為存在營養(yǎng)風險。

3.4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查時間的計算：4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查評分項目除BMI為相同篩查評分項外，其余篩查評分項目存在較大差異，BMI通過測量患者身高體質量進行計算評分，每一例患者只進行一次測量，測量時間統(tǒng)一應用于4種篩查工具，其余篩查評分項目由護士對患者進行問卷調查并評分，每種篩查工具問卷調查評分時間由兩名護士同時記錄并核實。每種篩查工具的篩查時間=身高體質量測量評分時間+問卷調查評分時間。

4.營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風險的關系：營養(yǎng)不良是指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險。一個理想的營養(yǎng)風險評價工具，應做到既能全面反映現(xiàn)存的營養(yǎng)不良、又能發(fā)現(xiàn)潛在的可導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的營養(yǎng)風險。本研究以營養(yǎng)不良的判定方法(BMI<18.5 或Alb ≤ 30 g/L)為評價標準。

三、 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查時間比較采用F檢驗，4種營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險檢出率比較采用非參數(shù)統(tǒng)計學分析的多重卡方檢驗、篩查效果比較采用非參數(shù)統(tǒng)計學分析的一致性檢驗方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、結核病患者營養(yǎng)狀況

1.結核病患者營養(yǎng)不良情況：以BMI<18.5或Alb ≤ 30 g/L為營養(yǎng)不良評價標準， 110例肺結核患者中52例(47.27%)存在營養(yǎng)不良(BMI均值為17.20；Alb均值為37.36 g/L)，其中42例(38.18%)為蛋白-能量營養(yǎng)不良(BMI均值為16.96；Alb均值為39.57 g/L)、5例(4.55%)為蛋白營養(yǎng)不良(BMI均值為20.26；Alb均值為28.22 g/L)、5例(4.55%)為混合型營養(yǎng)不良(BMI均值為16.20；Alb均值為27.88 g/L)。

2.結核病患者營養(yǎng)風險情況：110例患者中，NRS2002篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為57例(51.82%)、MNA篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為89例(80.91%)、MUST篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為52例(47.27%)、SGA篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為9例(8.18%)，4種營養(yǎng)風險篩查工具營養(yǎng)風險檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=118.33，P<0.01)。

二、4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查效能

1. 4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查效果比較：以BMI<18.5和(或)Alb≤30 g/L為評價標準，分別計算4種營養(yǎng)風險篩查工具的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和一致率，NRS2002敏感度、陰性預測值、一致率均優(yōu)于其他3種篩查工具，具體見表1。

2. 4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查時間比較：NRS2002篩查時間為(4.03±0.25) min、MNA篩查時間為(8.99±1.25) min、MUST篩查時間為(4.06±0.31) min、SGA篩查時間(4.18±0.56) min；對4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查時間進行方差分析，結果顯示，4種營養(yǎng)篩查工具篩查時間的差異有統(tǒng)計學意義(F=1292.88，P<0.01)。

討 論

結核病是一種慢性消耗性疾病，結核病患者由于胃腸功能紊亂、食欲減退導致營養(yǎng)物質攝入減少；同時結核分枝桿菌菌體物質引起機體反復發(fā)生低熱，造成機體分解代謝增加，脂肪儲存減少，瘦體組織丟失。因此，結核病患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風險發(fā)生率高。本研究中MUST篩查出存在營養(yǎng)風險的患者為52例(47.27%)， NRS2002篩查營養(yǎng)風險發(fā)生率為51.82%，高于方仕等[8]報道的廣州市住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率(17.7%)和營養(yǎng)風險發(fā)生率(40%)，低于高寧等[9]和夏照華等[2]報道的住院肺結核患者營養(yǎng)風險發(fā)生率為72.4%和77.7%。這可能與本研究為排除并發(fā)癥對疾病評分準確性的影響，納入的患者不包括肺結核并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤等嚴重并發(fā)癥的患者有關。

營養(yǎng)風險篩查是腸內腸外營養(yǎng)支持的循證依據(jù)。目前，臨床上沒有營養(yǎng)風險篩查的統(tǒng)一金標準，BMI和Alb是判定患者營養(yǎng)狀態(tài)客觀的單一指標，能反映已存在營養(yǎng)不足的患者，但單一的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標對指導患者營養(yǎng)治療不夠嚴謹。營養(yǎng)風險篩查工具是循證應用腸外腸內營養(yǎng)支持的重要的與適應癥有關的工具,臨床上常用的復合指標營養(yǎng)風險篩查工具主要有NRS2002 、MNA、MUST、 SGA 4種，各種工具均有其特點和不足之處。中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學會(CSPEN)提出結合中國人群BMI正常值，推薦將NRS2002用于中國住院患者的臨床營養(yǎng)風險篩查，認為NRS2002采用評分的優(yōu)點在于有臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)的基礎、簡便、醫(yī)患有溝通，醫(yī)生/營養(yǎng)師、護士都可以進行操作[1]。然而，NRS2002關于疾病評分羅列的13種疾病并未包括肺結核，多年來，營養(yǎng)學專家致力于尋找適合肺結核的營養(yǎng)風險篩查工具，便于指導臨床營養(yǎng)支持治療，但迄今為止，國內外營養(yǎng)學專家對結核病患者營養(yǎng)風險篩查最佳工具尚無統(tǒng)一意見。

表1 4種營養(yǎng)風險篩查工具篩查效果比較

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陽性預測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陰性預測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；一致率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%

營養(yǎng)不良是指能量或蛋白質攝入不足或吸收障礙造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風險是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關的導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的風險。一個理想的營養(yǎng)風險評價工具，應做到既能全面反映現(xiàn)存的營養(yǎng)不良、又能發(fā)現(xiàn)潛在的導致患者出現(xiàn)不利臨床結局的營養(yǎng)風險，因此，營養(yǎng)風險發(fā)生率要涵蓋并高于營養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究結果表明應用NRS2002對住院肺結核患者進行營養(yǎng)風險篩查，篩查效果非常理想，對營養(yǎng)不良篩查的敏感度為100.00%，又能從營養(yǎng)低減狀態(tài)、疾病嚴重程度和年齡3個方面進行全面的綜合評價，發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)風險(肺結核患者總營養(yǎng)不良發(fā)生率為 47.27%、營養(yǎng)風險發(fā)生率為51.82%)，其效能優(yōu)于MNA、MUST和SGA，與國外一個大樣本對比研究結果相似[10]。因此，建議在肺結核患者入院時即用NRS2002進行營養(yǎng)風險篩查，達到快速、全面發(fā)現(xiàn)住院肺結核患者營養(yǎng)風險的目的，為臨床營養(yǎng)支持治療提供科學依據(jù)。

由于本研究樣本量較小，且不包含一些嚴重并發(fā)癥(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤)患者，所得結論可能存在局限性，仍需進一步擴大樣本量來檢驗其有效性。

[1] 中華醫(yī)學會.臨床診療指南.腸內腸外營養(yǎng)學分冊(2008版). 北京:人民衛(wèi)生出版社,2009：8-18.

[2] 夏照華,謝雯霓,鄧國防，等.深圳結核病住院患者營養(yǎng)風險篩查及其對臨床結局和生活質量的評估.實用醫(yī)學雜志,2015，31(6)：1003-1006.

[3] Hayashi S,Takeuchi M,Hatsuda K, et al.The impact of nutrition and glucose intolerance on the development of tuberculosis in Japan.Int J Tuberc Lung Dis,2014,18(1):84-88.

[4] 吳曉光,馬麗萍,高孟秋,等.重度營養(yǎng)不良肺結核患者營養(yǎng)支持及療效評價的臨床觀察.中國臨床醫(yī)生,2013,41(3):29-31.

[5] 周丹丹，朱寶華，張蓓蓓，等.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作并發(fā)呼吸衰竭病人的營養(yǎng)風險篩查及預后分析.腸外與腸內營養(yǎng)，2014，21(3)：158-160.

[6] Miyata S,tanaka M,Ihaku D.Usefulness of the Malnutrition Screening tool in patients with pulmonary tuberculosis. Nutrition,2012,28(3):271-274.

[7] 于康.實用臨床營養(yǎng)手冊.北京:科學出版社，2010：145-147.

[8] 方仕,麥海妍,閆鳳,等.廣州住院患者營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持狀況分析.中華普通外科學文獻(電子版),2010，4(5):57-60.

[9] 高寧,郭元霞,張小云,等.肺結核患者營養(yǎng)風險狀況及其影響因素的研究.中華護理雜志,2014,49(1):552-555.

[10] Cegielski JP, Arab L,Cornoni-Huntley J.Nutritional risk factors for tuberculosis among adults in the United States,1971—1992.Am J Epidemiol, 2012,176(5):409-422.

(本文編輯：王然 李敬文)

Assessment of the applicability of four kinds of nutritional risk screening tools in tuberculosis patients

ZHOUMeng-wen，TANShou-yong，LIChun-yan，CHENRui，HETing.

GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095，China

ZHOUMeng-wen,Email:zmw1969@yeah.net

Objective To assess the applicability of the four kinds of common nutritional risk screening tools, nutritional risk screening 2002 (NRS2002), mini nutritional assessment (MNA), malnutrition universal screening tool (MUST) and subjective comprehensive evaluation method (SGA)) in the patients with tuberculosis (TB). Methods Based on the inpatient number, 124 pulmonary TB patients admitted into Guangzhou Chest Hospital in March 2016 were continuously enrolled in this assessment and received the questionnaire investigations with the following forms: general information form, NRS2002 form, MNA form, MUST form and SGA form. A total of 124 questionnaires were sent out and 110 valid questionnaires were collected, the questionnaire-reclaiming efficiency was 88.71%. Meanwhile, albumin (Alb) and body mass index (BMI) were measured. BMI <18.5 and/or Alb ≤30 g/L was regarded as the standard of malnutrition. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and consistence rate of the 4 kinds of nutritional risk screening tools were calculated respectively by comparing with the malnutrition standard. Results The overall incidence of malnutrition was 47.27% (52/110) in TB patients, and of whom 38.18% (42/110) were protein-energy malnutrition and 4.55% (5/110) were protein-malnutrition or mixed malnutrition. The assessment results of four kinds of nutritional risk screening tools were significantly different in the nutritional risk assessment to TB patients. The number of TB patients with malnutrition who were screened out by NRS2002, MNA, MUST and SGA, were 57 (51.82%), 89 (80.91%), 52 (47.27%) and 9 (8.18%) respectively. There was significant difference in the detection rate of nutritional risk between the 4 kinds of nutritional risk screening tools (χ2=118.33,P<0.01). The screening time by using NRS2002, MNA, MUST and SGA was (4.03±0.25) minutes, (8.99±1.25) minutes, (4.06±0.31) minutes and (4.18±0.56) minutes respectively. There were significant differences in the screening time of the 4 nutritional risk screening tools (F=1292.88,P<0.01). Conclusion Compared with the others, NRS2002 is the most suitable nutritional risk screening tool used for pulmonary TB patients.

Tuberculosis, pulmonary; Nutrition investigation; Multiphasic screening; Program evaluation; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.016

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金資助項目(A2016113)

510095 廣州市胸科醫(yī)院

周夢雯，Email: zmw1969@yeah.net

2016-12-15)