周夢雯 譚守勇 李春燕 陳睿 何婷

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·論著·

四種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對肺結(jié)核患者的適用性評(píng)價(jià)

周夢雯 譚守勇 李春燕 陳睿 何婷

目的 評(píng)價(jià)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)、微型營養(yǎng)評(píng)定法(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、主觀全面評(píng)定法(SGA)4種常用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對肺結(jié)核患者的適用性。 方法 按住院號(hào)連續(xù)選取2016年3月廣州市胸科醫(yī)院新入院肺結(jié)核患者124例進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括患者一般情況調(diào)查表、NRS2002評(píng)分表、MNA評(píng)分表、MUST評(píng)分表、SGA評(píng)分表，共發(fā)出調(diào)查問卷124份，回收有效問卷110份，有效率為88.71%；同時(shí)測量白蛋白(Alb) 及計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，以BMI<18.5(和)或Alb≤30 g/L為營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算4種篩查工具與營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、一致率。結(jié)果 肺結(jié)核患者總營養(yǎng)不良發(fā)生率為47.27%(52/110)，其中蛋白-能量營養(yǎng)不良發(fā)生率為38.18%(42/110)、蛋白營養(yǎng)不良及混合性營養(yǎng)不良發(fā)生率均為4.55%(5/110)。4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在較大差異，NRS2002篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為57例(51.82%)、MNA篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為89例(80.91%)、MUST篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為52例(47.27%)、SGA篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為9例(8.18%)，4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=118.33，P<0.01)。NRS2002篩查時(shí)間為(4.03±0.25) min、MNA篩查時(shí)間為(8.99±1.25) min、MUST篩查時(shí)間為(4.06±0.31) min、SGA篩查時(shí)間為(4.18±0.56) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1292.88，P<0.01)。 結(jié)論 NRS2002較其他3種篩查工具更適用于肺結(jié)核患者臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

結(jié)核, 肺； 營養(yǎng)調(diào)查； 多相篩查； 方案評(píng)價(jià)； 對比研究

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是近年發(fā)展起來的臨床概念，是指因現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床研究表明：肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高，存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率上升、住院時(shí)間延長、治療費(fèi)用增加和生活質(zhì)量下降[2-3]，及時(shí)合理的營養(yǎng)支持能有效改善肺結(jié)核患者營養(yǎng)指標(biāo)、促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)、恢復(fù)肺功能及降低死亡率[4-5]。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是循證應(yīng)用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要的與適應(yīng)證有關(guān)的工具，臨床上常用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)復(fù)合指標(biāo)篩查工具主要有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002) 、微型營養(yǎng)評(píng)定法(MNA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、 主觀綜合評(píng)定法(SGA)4種，各種篩查工具均有其特點(diǎn)和不足之處。目前，國內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)專家對結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查最佳工具尚無統(tǒng)一意見[6]。筆者旨在評(píng)價(jià)4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對肺結(jié)核患者的適用性，尋找適合肺結(jié)核患者、便于臨床醫(yī)護(hù)人員快速有效實(shí)施營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具。

對象和方法

一、調(diào)查對象

按住院號(hào)連續(xù)選取2016年3月廣州市胸科醫(yī)院新收住院的124例肺結(jié)核患者進(jìn)行調(diào)查，其中男80例，女44例，年齡18～81歲，平均(41.67±2.32)歲。

調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為肺結(jié)核。(2)住院患者，不論男女，年齡≥18歲。(3)神志清，有良好認(rèn)知能力。(4)知情同意并參與本研究。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院不過夜患者。(2)肝腎功能明顯異?；颊摺?3)大量胸、腹腔積液患者。(4)妊娠患者。(5)肺結(jié)核并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

二、方法

1.實(shí)驗(yàn)室檢查和問卷調(diào)查方法：患者入院第二天晨起空腹、穿病號(hào)服免鞋測身高及體質(zhì)量、采血查白蛋白(Alb)、測三頭肌皮褶厚度并進(jìn)行問卷調(diào)查。每一份調(diào)查問卷由患者一般情況調(diào)查表、NRS2002評(píng)分表、MNA評(píng)分表、MUST評(píng)分表、SGA評(píng)分表5份表格組成，同一調(diào)查對象由2名護(hù)士同時(shí)記錄評(píng)分，同一份調(diào)查問卷中關(guān)于患者飲食情況及體質(zhì)量變化情況只做一次調(diào)查，結(jié)果統(tǒng)一應(yīng)用于4種評(píng)分表，評(píng)分結(jié)果完全相同為一份合格問卷，發(fā)出調(diào)查問卷124份，回收有效問卷110份，有效率為88.71%。

2. 4種篩查工具篩查內(nèi)容及存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)NRS2002包括疾病狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)和年齡3部分評(píng)分，滿分為7分，總得分≥3分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。(2)MNA包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、整體評(píng)定、膳食問卷、主觀評(píng)定4部分評(píng)分，滿分為30分，總得分≤23.5分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。(3)MUST 包括BMI、體質(zhì)量減輕、疾病所致進(jìn)食量減少程度3部分評(píng)分，滿分為6分，總得分≥2分判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。(4)SGA 包括近期體質(zhì)量改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)、肌肉消耗、三頭肌皮褶厚度、踝水腫8項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分，每項(xiàng)分ABC三個(gè)等級(jí)，總計(jì)≥5項(xiàng)屬于B或C者判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查時(shí)間的計(jì)算：4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查評(píng)分項(xiàng)目除BMI為相同篩查評(píng)分項(xiàng)外，其余篩查評(píng)分項(xiàng)目存在較大差異，BMI通過測量患者身高體質(zhì)量進(jìn)行計(jì)算評(píng)分，每一例患者只進(jìn)行一次測量，測量時(shí)間統(tǒng)一應(yīng)用于4種篩查工具，其余篩查評(píng)分項(xiàng)目由護(hù)士對患者進(jìn)行問卷調(diào)查并評(píng)分，每種篩查工具問卷調(diào)查評(píng)分時(shí)間由兩名護(hù)士同時(shí)記錄并核實(shí)。每種篩查工具的篩查時(shí)間=身高體質(zhì)量測量評(píng)分時(shí)間+問卷調(diào)查評(píng)分時(shí)間。

4.營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系：營養(yǎng)不良是指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，應(yīng)做到既能全面反映現(xiàn)存的營養(yǎng)不良、又能發(fā)現(xiàn)潛在的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。本研究以營養(yǎng)不良的判定方法(BMI<18.5 或Alb ≤ 30 g/L)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查時(shí)間比較采用F檢驗(yàn)，4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的多重卡方檢驗(yàn)、篩查效果比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的一致性檢驗(yàn)方法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、結(jié)核病患者營養(yǎng)狀況

1.結(jié)核病患者營養(yǎng)不良情況：以BMI<18.5或Alb ≤ 30 g/L為營養(yǎng)不良評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 110例肺結(jié)核患者中52例(47.27%)存在營養(yǎng)不良(BMI均值為17.20；Alb均值為37.36 g/L)，其中42例(38.18%)為蛋白-能量營養(yǎng)不良(BMI均值為16.96；Alb均值為39.57 g/L)、5例(4.55%)為蛋白營養(yǎng)不良(BMI均值為20.26；Alb均值為28.22 g/L)、5例(4.55%)為混合型營養(yǎng)不良(BMI均值為16.20；Alb均值為27.88 g/L)。

2.結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況：110例患者中，NRS2002篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為57例(51.82%)、MNA篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為89例(80.91%)、MUST篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為52例(47.27%)、SGA篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為9例(8.18%)，4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=118.33，P<0.01)。

二、4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查效能

1. 4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查效果比較：以BMI<18.5和(或)Alb≤30 g/L為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和一致率，NRS2002敏感度、陰性預(yù)測值、一致率均優(yōu)于其他3種篩查工具，具體見表1。

2. 4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查時(shí)間比較：NRS2002篩查時(shí)間為(4.03±0.25) min、MNA篩查時(shí)間為(8.99±1.25) min、MUST篩查時(shí)間為(4.06±0.31) min、SGA篩查時(shí)間(4.18±0.56) min；對4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查時(shí)間進(jìn)行方差分析，結(jié)果顯示，4種營養(yǎng)篩查工具篩查時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1292.88，P<0.01)。

討 論

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，結(jié)核病患者由于胃腸功能紊亂、食欲減退導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；同時(shí)結(jié)核分枝桿菌菌體物質(zhì)引起機(jī)體反復(fù)發(fā)生低熱，造成機(jī)體分解代謝增加，脂肪儲(chǔ)存減少，瘦體組織丟失。因此，結(jié)核病患者營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高。本研究中MUST篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者為52例(47.27%)， NRS2002篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為51.82%，高于方仕等[8]報(bào)道的廣州市住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率(17.7%)和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(40%)，低于高寧等[9]和夏照華等[2]報(bào)道的住院肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為72.4%和77.7%。這可能與本研究為排除并發(fā)癥對疾病評(píng)分準(zhǔn)確性的影響，納入的患者不包括肺結(jié)核并發(fā)糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者有關(guān)。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的循證依據(jù)。目前，臨床上沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)，BMI和Alb是判定患者營養(yǎng)狀態(tài)客觀的單一指標(biāo)，能反映已存在營養(yǎng)不足的患者，但單一的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)對指導(dǎo)患者營養(yǎng)治療不夠嚴(yán)謹(jǐn)。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是循證應(yīng)用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要的與適應(yīng)癥有關(guān)的工具,臨床上常用的復(fù)合指標(biāo)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主要有NRS2002 、MNA、MUST、 SGA 4種，各種工具均有其特點(diǎn)和不足之處。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(CSPEN)提出結(jié)合中國人群BMI正常值，推薦將NRS2002用于中國住院患者的臨床營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，認(rèn)為NRS2002采用評(píng)分的優(yōu)點(diǎn)在于有臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)的基礎(chǔ)、簡便、醫(yī)患有溝通，醫(yī)生/營養(yǎng)師、護(hù)士都可以進(jìn)行操作[1]。然而，NRS2002關(guān)于疾病評(píng)分羅列的13種疾病并未包括肺結(jié)核，多年來，營養(yǎng)學(xué)專家致力于尋找適合肺結(jié)核的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，便于指導(dǎo)臨床營養(yǎng)支持治療，但迄今為止，國內(nèi)外營養(yǎng)學(xué)專家對結(jié)核病患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查最佳工具尚無統(tǒng)一意見。

表1 4種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具篩查效果比較

注 敏感度=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù))×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù))×100%；一致率=(真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù))/總例數(shù)×100%

營養(yǎng)不良是指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。一個(gè)理想的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具，應(yīng)做到既能全面反映現(xiàn)存的營養(yǎng)不良、又能發(fā)現(xiàn)潛在的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，因此，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率要涵蓋并高于營養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究結(jié)果表明應(yīng)用NRS2002對住院肺結(jié)核患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，篩查效果非常理想，對營養(yǎng)不良篩查的敏感度為100.00%，又能從營養(yǎng)低減狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度和年齡3個(gè)方面進(jìn)行全面的綜合評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)潛在的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(肺結(jié)核患者總營養(yǎng)不良發(fā)生率為 47.27%、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為51.82%)，其效能優(yōu)于MNA、MUST和SGA，與國外一個(gè)大樣本對比研究結(jié)果相似[10]。因此，建議在肺結(jié)核患者入院時(shí)即用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，達(dá)到快速、全面發(fā)現(xiàn)住院肺結(jié)核患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的目的，為臨床營養(yǎng)支持治療提供科學(xué)依據(jù)。

由于本研究樣本量較小，且不包含一些嚴(yán)重并發(fā)癥(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、腫瘤)患者，所得結(jié)論可能存在局限性，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來檢驗(yàn)其有效性。

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(本文編輯：王然 李敬文)

Assessment of the applicability of four kinds of nutritional risk screening tools in tuberculosis patients

ZHOUMeng-wen，TANShou-yong，LIChun-yan，CHENRui，HETing.

GuangzhouChestHospital,Guangzhou510095，China

ZHOUMeng-wen,Email:zmw1969@yeah.net

Objective To assess the applicability of the four kinds of common nutritional risk screening tools, nutritional risk screening 2002 (NRS2002), mini nutritional assessment (MNA), malnutrition universal screening tool (MUST) and subjective comprehensive evaluation method (SGA)) in the patients with tuberculosis (TB). Methods Based on the inpatient number, 124 pulmonary TB patients admitted into Guangzhou Chest Hospital in March 2016 were continuously enrolled in this assessment and received the questionnaire investigations with the following forms: general information form, NRS2002 form, MNA form, MUST form and SGA form. A total of 124 questionnaires were sent out and 110 valid questionnaires were collected, the questionnaire-reclaiming efficiency was 88.71%. Meanwhile, albumin (Alb) and body mass index (BMI) were measured. BMI <18.5 and/or Alb ≤30 g/L was regarded as the standard of malnutrition. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and consistence rate of the 4 kinds of nutritional risk screening tools were calculated respectively by comparing with the malnutrition standard. Results The overall incidence of malnutrition was 47.27% (52/110) in TB patients, and of whom 38.18% (42/110) were protein-energy malnutrition and 4.55% (5/110) were protein-malnutrition or mixed malnutrition. The assessment results of four kinds of nutritional risk screening tools were significantly different in the nutritional risk assessment to TB patients. The number of TB patients with malnutrition who were screened out by NRS2002, MNA, MUST and SGA, were 57 (51.82%), 89 (80.91%), 52 (47.27%) and 9 (8.18%) respectively. There was significant difference in the detection rate of nutritional risk between the 4 kinds of nutritional risk screening tools (χ2=118.33,P<0.01). The screening time by using NRS2002, MNA, MUST and SGA was (4.03±0.25) minutes, (8.99±1.25) minutes, (4.06±0.31) minutes and (4.18±0.56) minutes respectively. There were significant differences in the screening time of the 4 nutritional risk screening tools (F=1292.88,P<0.01). Conclusion Compared with the others, NRS2002 is the most suitable nutritional risk screening tool used for pulmonary TB patients.

Tuberculosis, pulmonary; Nutrition investigation; Multiphasic screening; Program evaluation; Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.016

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項(xiàng)目(A2016113)

510095 廣州市胸科醫(yī)院

周夢雯，Email: zmw1969@yeah.net

2016-12-15)