黃森渺, 張?zhí)炱? 黃職妹, 顧陽葵, 高飛, 陳桂群, 黃金華

(中山大學(xué)腫瘤防治中心微創(chuàng)介入科，華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

?臨床經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)交流?

肝動(dòng)脈化療栓塞同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌的初步臨床應(yīng)用*

黃森渺, 張?zhí)炱? 黃職妹, 顧陽葵, 高飛, 陳桂群, 黃金華△

(中山大學(xué)腫瘤防治中心微創(chuàng)介入科，華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510060)

目的： 評價(jià)肝動(dòng)脈化療栓塞同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌的安全性及療效。方法：回顧性分析我院2015年7月至2016年6月收治的22例大肝癌患者，腫瘤平均最大徑為9.33±3.23cm。所有患者采用肝動(dòng)脈化療栓塞同步聯(lián)合多源微波消融治療。治療前后行肝腎功能檢查，治療后1個(gè)月行增強(qiáng)MRI檢查，采用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)對療效進(jìn)行評估。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)分析，采用Kaplan-Meier法計(jì)算無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)和總生存時(shí)間(OS)。結(jié)果：所有患者均成功完成同步聯(lián)合治療。治療后3天內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TBiL)出現(xiàn)一過性升高，白蛋白(ALB)、肌酐(CRE)和凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)疼痛15例(68.2%)；發(fā)熱1例(4.5%)；右側(cè)胸腔積液6例(27.3%)；肝包膜下出血1例(4.5%)。治療后1個(gè)月影像學(xué)評價(jià)為CR者8例(36.4%)，PR者14例(63.6%)。平均隨訪時(shí)間11.42±3.81個(gè)月，1年P(guān)FS率為32.3%，1年OS率為74.4%。結(jié)論：肝動(dòng)脈化療栓塞同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌安全有效。

大肝癌；肝動(dòng)脈化療栓塞；多源微波

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居全球第五位，死亡率居第二位[1]。肝癌起病隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)展至大肝癌(>5cm)或巨塊型肝癌(>10cm)，由于腫瘤侵犯肝內(nèi)血管以及嚴(yán)重肝硬化背景，約70%的患者失去手術(shù)切除機(jī)會，微創(chuàng)介入治療可為這一部分患者提供一種新的治療方法[2]。

肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)作為肝癌微創(chuàng)介入治療的主要方法，在臨床中應(yīng)用廣泛，尤其對于中晚期肝癌患者，可作為首選的治療方案[3-4]。但對于大肝癌，單純的TACE治療局部腫瘤壞死率低，術(shù)后腫瘤殘留及復(fù)發(fā)率仍較高[5-6]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，TACE聯(lián)合射頻或微波消融治療肝癌，療效均優(yōu)于單純的TACE或消融治療，尤其是對于大腫瘤以及多發(fā)腫瘤患者，可明顯延長患者的生存期[6-9]。目前TACE同步聯(lián)合消融治療在肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤等方面均有應(yīng)用，能使腫瘤完全滅活，并且安全性好[10-13]。然而，由于單源射頻或單源微波的消融范圍有限，對于大肝癌，需要進(jìn)行多點(diǎn)重疊消融，不僅耗時(shí)長，而且難以做到精確布針，不利于腫瘤的完全滅活[14]。而采用多源微波消融能有效擴(kuò)大消融范圍，并根據(jù)腫瘤大小選擇不同的消融條件，如不同的微波針數(shù)、消融時(shí)間、消融功率等，在一次或兩次布針內(nèi)完成對大肝癌的完全滅活，提高大肝癌完全消融率[15-16]。本研究采用TACE同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌，探討其治療安全性及其臨床療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本回顧性研究共收集22例符合條件的大肝癌患者接受TACE同步聯(lián)合多源微波消融治療，其中男性患者19例，女性患者3例，平均年齡(50.41±9.67)歲，患者基線情況詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：a.依據(jù)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)從影像學(xué)(超聲/CT/MRI/PET-CT)、腫瘤標(biāo)志物和(或)病理學(xué)3方面診斷為原發(fā)性肝癌；b.腫瘤最大徑5～15cm，病灶數(shù)目≤3個(gè)；c.肝功能為Child-Pugh A或B級(評分<7分)；d.未接受過除TACE外的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：a.合并肝外轉(zhuǎn)移；b.合并其他部位原發(fā)腫瘤；c.合并動(dòng)門脈瘺。本項(xiàng)研究由中山大學(xué)腫瘤防治中心倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前病人及家屬簽署知情同意書。

表1 患者一般臨床資料

1.2 儀器與設(shè)備

(1)引導(dǎo)設(shè)備：DSA系統(tǒng)(Allura Xper FD20，飛利浦，荷蘭)；圖像后處理工作站(INTEGRIS 3DRA，飛利浦，荷蘭);高壓注射器(Mark V，Medrad公司，美國)；CT設(shè)備(16排大孔徑CT，飛利浦，荷蘭)。(2)消融設(shè)備：MTC-3C型微波治療儀和15G水冷循環(huán)微波天線(Vison TM Medical，維京九洲醫(yī)療器械，南京)。

1.3 治療方法

(1)TACE：采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}末梢行TACE治療?；熕幬铮郝邈K、吡柔比星。栓塞劑：碘化油、明膠海綿、空白微球。(2)微波消融：TACE術(shù)后立即在DSA血管機(jī)C臂CT或螺旋CT引導(dǎo)下行多源微波消融術(shù)。根據(jù)前期離體牛肝消融實(shí)驗(yàn)結(jié)果，對不同大小腫瘤采取不同消融針數(shù)組合進(jìn)行消融治療：5～6cm采用三源微波消融；7～8cm采用四源微波消融；大于9cm采用五源微波消融；根據(jù)腫瘤和實(shí)際布針情況，必要時(shí)進(jìn)行退針消融，消融結(jié)束后電凝拔針以避免出血和腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移，記錄總消融時(shí)間。治療后監(jiān)測生命體征并禁食6h，常規(guī)給予護(hù)肝、止血藥物。治療后1個(gè)月行增強(qiáng)MRI掃描。根據(jù)復(fù)查情況進(jìn)行TACE、消融、放射治療、靶向藥物等后續(xù)治療，統(tǒng)計(jì)各種治療方法的次數(shù)和例數(shù)，并記錄嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 安全性和療效評價(jià)

治療前、治療后3天內(nèi)及治療后1個(gè)月復(fù)查肝、腎、凝血功能指標(biāo)。局部并發(fā)癥評估以腸管、膽管、膽囊等空腔臟器損傷及胸腔、腹腔出血等為指標(biāo)。全身并發(fā)癥評估以同步聯(lián)合治療前后肝、腎及凝血功能指標(biāo)變化，以及疼痛、發(fā)熱等癥狀為指標(biāo)。 療效評價(jià)：根據(jù)治療后1個(gè)月增強(qiáng)MRI結(jié)果，按改良的實(shí)體瘤評判標(biāo)準(zhǔn)(modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, mRECIST)評價(jià)療效，記錄為完全緩解(complete response , CR)、部分緩解(partial response, PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)和疾病進(jìn)展(progressive disease, PD)。并根據(jù)Goldberg SN提出的標(biāo)準(zhǔn)，按壞死率分為：完全壞死(100%)，接近壞死(90%～99%)，部分壞死(50%～89%)，少量壞死(<50%)[17]。

1.5 隨訪

治療后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，如腫瘤完全滅活則每隔3個(gè)月復(fù)查一次。記算無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)和總生存時(shí)間(OS)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療情況

22例患者均完成同步聯(lián)合治療，采用C臂CT引導(dǎo)消融者7例，螺旋CT引導(dǎo)者15例，未出現(xiàn)治療相關(guān)死亡。采用三、四、五源微波同步消融者分別有9、5、8例。平均消融時(shí)間為(70.14±29.05)分鐘，患者治療過程見圖1。

圖1 大肝癌患者行TACE同步聯(lián)合四源微波消融治療及復(fù)查MRI圖像

A. 術(shù)前MRI示肝S8腫塊，大小約6.6×7.5cm；B.DSA造影示腫瘤染色；C.TACE后碘油沉積；D～F:TACE后立即行CT引導(dǎo)下四源微波消融術(shù)；G～H:同步聯(lián)合治療后1個(gè)月及半年MRI復(fù)查，提示腫瘤完全滅活，未見殘留。

2.2 安全性評價(jià)

與治療前相比，治療后3天內(nèi)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)和總膽紅素(TBiL)出現(xiàn)升高(P<0.05)，1個(gè)月后恢復(fù)正常(P>0.05)，尿素氮(BUN)指標(biāo)在治療前后雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但其值始終在正常值范圍內(nèi)。白蛋白(ALB)、肌酐(CRE)和凝血酶原時(shí)間(PT)等指標(biāo)在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表2)。22例患者中，治療前肝功能Child-pugh分級為A級21例，B級1例。3例患者在治療后3天內(nèi)肝功能分級由A級降至B級，經(jīng)護(hù)肝治療后均恢復(fù)至A級，1例由A級降至C級，經(jīng)治療后恢復(fù)至B級。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛有15例(68.2%)，均予止痛處理后緩解；發(fā)熱1例(4.5%)；右側(cè)胸腔積液6例(27.3%)，1例因大量積液行胸腔置管引流，其余未行特殊處理后自行吸收；肝包膜下出血1例(4.5%)，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)；無癥狀性局灶性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張1例(4.5%)，未

表2 治療前后肝、腎、凝血功能對比

注：*P為<0.05表示與治療前對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；

行任何處理。在后續(xù)隨訪過程中，有2例患者在補(bǔ)充消融后出現(xiàn)黃疸行PTCD治療，2例出現(xiàn)胸腔出血行剖胸探查止血術(shù)后，均成功止血。

2.3 療效評價(jià)

治療后1個(gè)月影像學(xué)評價(jià)為CR者8例(36.4%)，評價(jià)為PR者14例(63.6%)。完全壞死率為50.0%(11/22)，接近壞死率為40.9%(9/22)，部分壞死率為9.1%(2/22)，治療有效率(壞死率>50%)為100.0%。

2.4 隨訪

后續(xù)治療中，行TACE治療者共30例次，消融46例次。隨訪截止日期為2017年1月10日，平均隨訪時(shí)間(11.42±3.81)個(gè)月，平均無進(jìn)展生存時(shí)間為(6.48±4.04)個(gè)月，平均總生存時(shí)間為(9.65±4.27)個(gè)月，1年無進(jìn)展生存率為32.3%，1年總生存率為74.4%(圖2)。

圖2 患者生存曲線 A. PFS曲線 B. OS曲線

3 討 論

隨著影像和微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，微創(chuàng)介入治療已成為肝癌的主要治療手段之一。以TACE和微波消融為代表的兩種肝癌微創(chuàng)介入治療手段，在臨床得到了迅速的推廣和應(yīng)用，也被更多地用于不可切除的大肝癌患者的治療中。本研究采用TACE同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌，取得了初步臨床療效。

TACE后會引起發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等不良反應(yīng)，但本研究中，采用TACE后同步聯(lián)合多源微波消融，發(fā)熱的發(fā)生率并不高(4.5%)，其主要原因是微波消融導(dǎo)致的是凝固性壞死，減少了因TACE后組織缺血壞死引起的炎癥因子的釋放。但肝區(qū)疼痛的發(fā)生率仍較高(68.2%)，主要與栓塞和消融雙重因素刺激肝包膜有關(guān)。本研究中，同步聯(lián)合治療的并發(fā)癥主要表現(xiàn)為ALT和AST的一過性升高，結(jié)果與其他研究相似[10,12-13]。另外，總膽紅素在術(shù)后3天內(nèi)稍升高，但未達(dá)正常值的兩倍，可能與消融引起的腫瘤周圍水腫壓迫局部膽道有關(guān)，當(dāng)水腫期過后，膽紅素指標(biāo)恢復(fù)至正常。治療前后肌酐、尿素氮水平均保持在正常值范圍內(nèi)，同樣與栓塞后聯(lián)合消融導(dǎo)致的凝固性壞死有關(guān)，降低了因栓塞可能引起腫瘤崩解綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，因而可保護(hù)患者的腎功能。另外，在本研究中，僅有1例患者在聯(lián)合治療后肝功能Child-pugh分級由A級降至C級，分析原因可能是該患者肝臟體積較小，腫瘤大于10cm，在TACE過程中采用了空白微球進(jìn)行栓塞以及五源微波消融進(jìn)行治療，對患者的肝功能影響較大。病灶靠近膈頂?shù)幕颊咧杏?/3在術(shù)后出現(xiàn)了胸腔積液，主要與栓塞和消融導(dǎo)致的膈肌以及胸膜受刺激引起滲出有關(guān)，少量胸腔積液且無癥狀者未予特殊處理，在1至3個(gè)月的隨訪中，胸腔積液可自行吸收。

在不可切除的大肝癌患者的治療中，在短期內(nèi)減少瘤負(fù)荷甚至是完全滅活腫瘤對患者的預(yù)后有著重要影響。本研究采用TACE同步聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌，平均腫瘤壞死率達(dá)到96%，有11例(50%)患者通過一次聯(lián)合治療使大病灶達(dá)到完全滅活。聯(lián)合治療能使大肝癌得到大部分甚至全部滅活，主要有以下幾個(gè)理論優(yōu)勢：①TACE通過栓塞腫瘤供血血管，降低了消融時(shí)的“熱沉效應(yīng)”，有助于擴(kuò)大消融范圍，提高腫瘤壞死率[7,18]；②消融時(shí)的熱效應(yīng)，提高了腫瘤組織對化療藥物的攝取和對化療藥物的敏感性，腫瘤細(xì)胞壞死更加徹底[19-20]；③碘化油可標(biāo)記出腫瘤輪廓，有利于消融針的精確規(guī)劃，能最大程度地減少消融漏空區(qū)域的產(chǎn)生；④TACE可提高對腫瘤周邊衛(wèi)星灶的控制，減低復(fù)發(fā)率。

多源微波同步消融，對比單源或者雙源微波多點(diǎn)消融，時(shí)間更短，范圍更大[16]。由于大部分肝癌有假包膜，采用多源微波同步消融，熱量在腫瘤包膜內(nèi)更為集中，使消融區(qū)更適形，在最大程度滅活腫瘤的同時(shí)盡可能地避免正常肝臟損傷，從而在提高療效的同時(shí)保證其安全性[21]。Simon等和Yu[15,21]等采用三源微波治療2.0～6.0 cm肝癌和肝轉(zhuǎn)移瘤，病理證實(shí)腫瘤完全滅活，而對于四源甚至五源微波消融，本研究為首次報(bào)道。此外，本研究的消融引導(dǎo)方式有C臂CT和螺旋CT兩種。C臂CT可重建出腫瘤的三維形態(tài)，直觀指導(dǎo)消融布針規(guī)劃，并實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，提高穿刺精準(zhǔn)度。而螺旋CT分辨率高，對病灶的顯示更為清晰，穿刺規(guī)劃有利于避開重要血管臟器，安全性更好。但必須指出，本項(xiàng)研究存在以下不足：研究本身屬回顧性研究、無隨機(jī)對照、樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，可能對最終的臨床效果產(chǎn)生一定的偏倚和影響，TACE聯(lián)合多源微波消融治療大肝癌近期療效較為滿意，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

作者聲明：本文第一作者對于研究和撰寫的論文出現(xiàn)的不端行為承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

利益沖突：本文全部作者均認(rèn)同文章無相關(guān)利益沖突。

學(xué)術(shù)不端：本文在初審、返修及出版前均通過中國知網(wǎng)(CNKI)科技期刊學(xué)術(shù)不端文獻(xiàn)檢測系統(tǒng)學(xué)術(shù)不端檢測。

同行評議：經(jīng)同行專家雙盲外審，達(dá)到刊發(fā)要求。

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Initial Clinical Application of Transcatheter Arterial Chemoembolization Synchronously Combined with Multiple Microwave Ablation in the Treatment of Large Hepatocellular Carcinoma*

Huang Senmiao，Zhang Tianqi，Huang Zhimei，Gu Yangkui, Gao Fei, Chen Guiqun, Huang Jinhua

(DepartmentofMinimallyInvasiveIntervention,SunYat-senUniversityCancerCenter,StateKeyLaboratoryOfOncologyInSouthChina,Guangzhou510060,Guangdong,China)

Objective: To evaluate the safety and efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) synchronously combined with multiple microwave ablation in the treatment of large hepatocellular carcinoma (HCC). Methods: Twenty-two patients diagnosed as large hepatocellular carcinoma (mean maximum diameter: 9.33±3.23cm) in our hospital between July 2015 and June 2016 were analyzed retrospectively. The procedures of TACE synchronously combined with multiple microwave ablation were carried out in all patients. Liver and renal function were examined before and after the treatment. The therapeutic effects were evaluated according to the mRECIST by 1-month follow-up magnetic resonance imaging (MRI). The t-test was used to compare quantitative variables. Progression-free survival (RFS) and overall survival (OS) rates were calculated by the Kaplan-Meier method. Results: Combined treatment was successfully achieved for all patients. The transient elevation of ALT, AST and TBil occurred within 3 days after the treatment. The level of ALB, CRE, and PT was not statistically significant different before and after the treatment (P>0.05). Patients had compli-cations after the treatment as pain in 15, fever in 1, pleural effusion in 6 and liver subcapsular hemorrhage in 1. MRI showed 8 cases with complete response and 14 cases with partial response 1 month after treatment. During the follow-up period (mean, 11.42±3.81 months), the 1- and 3-year PFS and OS rates were 32.3% and 74.4%, respectively. Conclusion: Transcatheter arterial chemoembolization synchronously combined with multiple microwave ablation is a safe and effective treatment for large hepatocellular carcinoma.

Large Hepatocellular Carcinoma; Transcatheter Arterial Chemoembolization; Multiple Microwave Ablation

2016- 12- 14

2017- 02- 20

*國家自然科學(xué)基金(編號：81371652)；中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究5010計(jì)劃項(xiàng)目(編號：2016002)；

黃森渺(1990-)，男，廣東揭陽人，碩士研究生，主要從事腫瘤介入治療研究。

△黃金華，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，Email：huangjh@sysucc.org.cn

R735.7；R730.58

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2017.02.006